太阳病脉证并治之一

4．伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

这条是对太阳伤寒提纲来说的。它说啊，伤寒在太阳，刚得了一天，注意，是一天。太阳伤寒，有不少人变化得十分快，往往措手不及。如果脉不紧急，就是一般浮紧，还不要紧，变化不大，经过常规治疗就可以痊愈。如果“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”颇欲吐是恶心得厉害，总想吐，这是要传少阳了，少阳就有个心烦喜呕的症状。若躁烦，是要传阳明了，阳明症状就是燥热烦渴啊。

以前说过，人体对寒十分“感冒”啊，很敏感和重视的，所以这个书也冠名为伤寒啊。在这个体现出来的症状的基础上，再见到脉数急，那就证明，病马上要向少阳或者阳明进一步深入转化了。这个临床常见，因此见到这个情形，就要做好准备了，不要掉以轻心。寒气收引，容易直接损伤阳气，容易造成血瘀和痰饮，症状也重。而中风不过是干燥津液而已。

这条说的就是分辨太阳伤寒的变与不变，也就是传与不传。你们以后见到这个情况，就会给患者预测了。这个情况的出现呢，他必须要传变，治疗不治疗，他都要传的，等传到里面，稳定了，才能最终经过辨阳明或者少阳，才能治好。这就是这一条的关键性所在，要记住。

5．伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。

这一条，是紧接着上面说的。如果2～3天，没见到少阳和阳明的反应，脉也还是不急数，就说明他稳定在太阳表位了，不能传变了，可以放心的用太阳伤寒治法治好的。

8．太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

这个第八条，说得很成问题。有用传经解释的，就是内经的一日一经，7天它又回来了，里外转了一圈。你们想想，那不就是这个7天内，他六经症状都表演了一回，这可能吗？这人是活的，他有抵抗力啊，能允许你邪气随便“逛”？他一旦允许了，说明这个人也要没有抵抗力了，有生命危险。

他书上说，7日以上，就是说包含7日的10天、15天等，反正得超过7日才算。7日后，头不疼了，这个太阳伤寒，以头痛始终伴随，头不疼了，说明邪气和正气交战后消耗差不多了，要好了。

“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”这个话，要如何理解呢？他是说，7天后如果病要出现传变迹象呢，可以针足阳明的穴位，一般就是足三里，就不传了，遏制住了。为什么针足三里呢？其实，就是因为你胃气不足，病才要向里面传的。你针足三里，可以条畅胃气，增强抵抗力。这个足三里确实是个保健穴，能调补胃气的。《内经》的理论呢，就说他强健脾胃。这个条文，要上下联系活看啊。

这个数字“7”，在生理上很特殊。他要传的时候针了，一般就不传了，就还是留在太阳部位。一般感冒，7天左右痊愈，皮肤缝合，一般7天左右愈合拆线等，很神秘。伤寒说了，阴病6日，阳病7日，就概括了。

7．病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。

这条就是说明这个规律的。我们知道，10个数字呢，1、2、3、4、5是生数，6、7、8、9、0是个成数。天一生水，地六成之。地二生火，天七成之。这个水火数，代表阴阳，水火者，阴阳之征兆嘛。水是阴，火是阳。水的成数是6，火是7。万物一旦长成，就要走向灭亡的。这个阴邪和阳邪也是这个道理，经过6～7天就该走向衰落了。这个大家理解了就行了，不懂的就看看河洛基础，可以帮助理解。这点有不少乱解释的，不要被误导。

10．风家，表解而不了了者，十二日愈。

这条是说啊，太阳中风证，药也吃了，病也解了，但还有点遗留症状，总有些不舒服，这个不用治疗，过12天左右，自然就好了。这是身体自我二次修复的一个过程。

这个12，也是个大概而已。12是6的倍数，风是阳邪，它伤的是津液，津液是什么？气中血，阳中阴啊。津液的恢复就要在这个6上体现规律的，二次修复就是12天，这是指正气的自我恢复的。引申之，那个寒邪是阴邪，它伤人体阳气，身体对阳气的二次修复就是7的倍数，14天。这个作为一般了解就行了。

12．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。方一。

桂枝汤

桂枝（去皮，三两）　芍药（三两）　甘草（炙，二两）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）

上五味，三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

这个说的是太阳中风证的，他把中风证又进一步叙述得很详细。2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。大家对比一下就清楚了。

“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。”这个是从脉上解释症状的。阳浮而阴弱，这个阳是指浮脉，浮脉为阳表病居嘛。阴弱，是指沉脉，用手向下一按，沉的位置跳得无力。浮脉是有表邪，沉取其脉呢弱，沉代表阴分，内里津液不足啊，出汗出得多伤了津液了。邪在表呢，是在阳分啊，它自然要被阳气驱逐，就体现发热这种症状。

“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，”这条说太阳中风的症状就细多了。啬啬恶寒，怕冷得厉害，蜷着身子，总愿意哆哆嗦嗦地盖着被子那个样子。淅淅恶风，身上有汗，风一吹就凉啊，所以怕风。翕翕发热，是邪气居于肌表，身体要通过汗来去除，但是还去不掉，毛孔不利啊，不透彻，翕翕就是毛孔像羽毛一样被覆盖着，要发热。

所以啊，感冒不是单纯的光发热，还要恶风的，这条就看出来了，不过是彼此表现得有轻重而已。鼻鸣干呕，是说邪气在阳之表位，这个卫气津液就要排除它，就聚集在体表和上焦这个表位。所以要鼻鸣，就是鼻子不通气了。这是个代表性的，感冒是七窍都不利的。还有，从基础生理来讲，《内经》说肺合皮毛，开窍于鼻。这个知道一下就行。干呕是因为外不透，气不旁流，就都往上冲，恶心啊，还吐不出来，你说他难受不？

“桂枝汤主之”，有这个太阳中风的症状了，怎么治疗呢？就是桂枝汤！这回就进入方证实质了。我们来分析一下桂枝汤：

这个桂枝，味辛甘性温。书上说去皮，这个不对的。桂枝药性都在这个皮上呢，实际目前临床都不去皮。辛药，都有个发散外邪的作用。《内经》说了，辛甘发散为阳啊，桂枝体现这个特性，它走肌表，温散，有个微微发汗的作用。

学生：陈修圆之侄陈鸣岐说：“古人用桂枝，惟取当年新生嫩枝，折视之内外如一，皮骨不分。若见皮骨可以辨者，去之不用，故曰去皮”。

这些都是臆断，根本脱离临床，这样的人不少啊。不切实际的，都是“思想家”。

《神农本草》的桂枝药性和主治是：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。桂枝去上逆，是因为外邪去除后，气能够通过肌表旁流了，气才不上逆了。性温味甘，甘入脾胃，温养胃气，增兵啊。辛味升腾发散，这是药的辛味共性。生姜，辛温，汁多，能够解表，止呕，温胃。两个合起来呀，增加了发汗解表的作用了。为什么不用强汗的麻黄？因为中风证汗出已经伤了津液，不适合再大发其汗，要养胃中津液，护胃气了。

甘草呢，神农说：味甘，性温。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。这个是说的生甘草。书上用炙甘草，增加它的甘味和温性，入胃中养胃气啊。甘味还有个作用，就是缓急。什么急都缓，急热、急痛等都有效，缓解一切症状的。

学生：现在的教科书说甘草和百药，医生开方都喜欢加点甘草。

甘草和百药，神农没说。说它和百药，是它味甘，可以解百药的偏毒的。生甘草解毒，过去中医外科消毒都用生甘草汤。

大枣呢，神农说：味甘平。主心腹邪气，安中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。你们看看，这个“补少气，少津液，身中不足”，在这里用得很贴切的，养被伤的津液，还能调和百药，增强药效。

这个芍药啊，用得很有意思。芍药，过去是赤白不分，现在是多用白芍了。这个白芍，味其实是带酸的，说它不酸是胡说，说的人没尝过。神农说呢：主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。你看，它入血了，祛除实邪，止痛，还利小便。内不通则外不透啊，加白芍，就是有个反佐性。一个是酸凉，收敛一下，不要发汗太多了，微利小便，帮助透表。《内经》说，酸苦涌泻的药理作用。不要汗得多了，也不要过于滋补腻脾胃，它就是这个作用。经方用药配伍，都有这个反佐的特点。你桂枝和生姜发散，我白芍怕你无制乱来，就控制你，约束你一下，把握这一点。这就是方剂配伍的一阴一阳之为道的体现。

这个桂枝汤，就这么个精当的配伍方法。养胃气津液，还解肌表风邪，不是大发汗，是小发汗，很平和，说他是方剂之祖也可以。一切配伍法则都在这里体现。这个总结呢，就是以辛散之，以酸泻之（反佐），以甘缓之益之，阴阳配属，各尽其妙。

这个桂枝汤，还要说一句。桂枝、白芍虽然都是三两，但是你看“堆儿”的大小，桂枝三两一大堆，白芍三两一小堆。桂枝是个君药啊。

他下面说服药方法，要喝粥助药力，粥能补胃气，增强正气驱邪。盖上被，微发汗，出薄薄一层就可以了，出多了可不行，伤津液而不驱邪了。这个要记住。还有就是服药忌口，无论什么病，都要按照这个法则忌口，不然影响药力。

13．太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

这条呢，大家注意，它有个深意。什么深意？就是告诉你，这个太阳中风证，它也有头痛症状的，不要错误认为只有太阳伤寒证才头痛。总纲第一条说：1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。第二条说中风：2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。第三条说伤寒：3．太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。第一条概括下面两条，要对比参合来理解。这第十三条就为了说明这个问题的。只要是太阳病，只要有汗出恶风证，无论头痛身痛，都可以用桂枝汤。他用意就在这，怕你学得死，就又给强调一遍。这个伤寒书，我们就要这么来读才行，才能认识到古人的良苦用心啊。

14．太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

桂枝加葛根汤

葛根（四两）　麻黄（去节，三两）　桂枝（去皮，二两）　生姜（切，三两）　甘草（炙，二两）　芍药（二两）　大枣（擘，十二枚）

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

（疏音）。字典上没这个字，一些书上把这个病的方剂写成桂枝葛根汤，是错误的。桂枝葛根汤里面有麻黄，是发汗的，是针对太阳伤寒的项背强，无汗而设的。这个14条是反汗出恶风，他加个“反”字，就是告诉你要和伤寒恶寒的项背强来鉴别的。

你们与31条对比一下：太阳病，项背强、无汗、恶风，葛根汤主之。

本条，就是太阳中风证，项背强为主要症状，所以要用治疗太阳中风的桂枝汤来加葛根进行治疗。这个项背强几几是个什么症状呢？就是患者感觉到，从腰的上部到脖子这个区域呢，紧张，酸痛，簌簌的，像有虫子或者风一样地窜。严重了就要抽筋了，就是痉挛啊，那就要发展为“痉证”了。将来讲《金匮》就有这么个病的。这个现象的产生，是因为津液伤损的原因，和那个伤寒的这个症状原因有区别，这个等讲到31条时候再说。

这个葛根呢，神农说：味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。这个药，他生津液，除热，尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。痹是个什么东西呢？是麻痹，阻滞不通而痛的意思。《内经》说，风寒湿三气杂至，合而为痹。这个葛根味甘，也是个缓急药。所以，这个病是太阳中风证，还有背部脖子紧张疼痛，就是个“痹”证嘛！它簌簌地窜，就是风的表现，走窜嘛。所以要在桂枝汤基础上加这个葛根。

这个方子用的是葛根汤，所以，把它删掉就可以了，要用桂枝加葛根汤。就是桂枝汤原方加葛根四两。去麻黄也不对，它桂枝和白芍的量不对，按照桂枝汤原量，桂枝、白芍都是三两。

学生：我是看了胡老的书再来听课，感觉比较清楚一点，那本书也没有去麻黄的，但讲解里面有。怎么去又不对，不是桂枝汤加葛根嘛。噢，应该是桂枝汤加四两葛根的。

桂枝汤前面书上有，去看看就知道了。药量配比十分重要！芍药和桂枝都是三两。把麻黄去掉！这个服法，和桂枝汤一样，微取汗，不要大汗伤津液，禁忌方法也和桂枝汤一样。不同的就是不用喝粥了。

15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

太阳病，是个表证，正常来讲，治疗要用汗法解表邪。用下法，就是用泻药，那就不对了，就误治了。这个太阳病的中风，本身就津液上聚，有个鼻鸣干呕”嘛，本身就有个气（津液）上逆上聚啊。你给错误治疗，用泻药往下打，打得厉害，药力很大，邪气就要内陷，就成为变证，转到别的经上去了。

这条呢，是说如果你泻药的力量不大，邪没有内陷，还在肌表，就会气上冲。为什么呢？内里的正气足啊，你泻药没伤它多少，它还有抗击能力，就要反击的，它就气上冲，所以要用桂枝汤，他病没有传变，还在表位。如果下的力量大了，伤了内里正气了，正气无力，就不反抗不上冲了！这个病就内陷传变到其他经了，就不能服桂枝汤了！

16．太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

这条就是讲上一条的。说太阳病得了3天了，也给发汗了，汗得不得法，大汗就不解嘛。一看到不解，好了，那就吐吧，或者下吧，或者给用火针治疗吧，还不解，这就有问题了。你乱治，病已经不在表了，它变了，变到别的经了，要看它体现哪个经的病证而用别的经的方子去治疗了，变了就不能用桂枝汤了。看它是变为少阳病了还是阳明病了，还是太阴病了等，随各经的方证去治疗了。

17．桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。方五。

这条说呀，桂枝汤是解除中风邪在骨肉的，是祛风的。它发汗力量不大，驱邪的霸道劲头也不大。如果这个人啊，脉浮紧、发热、汗不出者，是太阳伤寒证了，不是中风证。伤寒是在皮肤腠理，没到肌肉筋骨那一部位，要强力驱除才对，要强汗才行。这个不能给用桂枝汤了，不对证了！能好吗？所以，书上极端严格地谆谆嘱咐：常须识此，勿令误也。不但是这个问题，其他病也都这样，都要极端对证才行啊。

学生：就是没汗的不能用桂枝?

对，这是个运用法则。过去有人总结的就是：太阳病，有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。35．太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。这样对比就知道了。这个麻黄药性，将来讲的时候就有意思了，它不“辛散”，却发汗。起码见到太阳病这两个常见病，都会治疗了。桂枝汤记住，桂枝是个君药。伤寒的讲解，传承的这个流派，讲的也有不少出入，不过出入不大。

学生：所谓的“方五”是否应该保留？如果保留，应该是桂枝汤了吧？我看宋本的没有注明是什么方的。只有一个“五”。而且是连着16条的。

这个方五，他根本就是错加的。他这条是讲中风和伤寒的方证分辨，不可能给搞出个方子来。

18．若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

酒客，就是喜欢喝酒的人，酒瘾大，喝得多，伤身了。他有个特点，就是内有湿热，里面热，内蒸而出汗，类似阳明的那个蒸蒸汗出，酒漏子，呵呵。这个酒客，得了太阳中风病，不能用桂枝汤。

学生：那酒客得了这个病，咋办呢？

酒客得了这个病，要注意清里热，不能用甘味为主的药。

学生：《素问•风论》“饮酒中风，则为漏风。”

这里呢，仲景没有说用什么方子，其实，根据具体辨证可以考虑用泻心汤、白虎汤、小柴胡汤来化裁的。总之，是观其脉证，知犯何逆，随证治之。无论如何化裁，就是不能用甘味药去温里，不单是桂枝汤。里面有湿热而蒸，汗出，桂枝汤是甘温补胃气而解表邪的，本来就里热，再给加点热，这个热就要上涌，中风本来有个“干呕”，这个里热上涌，就要真呕了，要大伤津液的，这个要注意。

干呕和呕不同：干呕是有声无物，呕可是有声有物。吐是有物无声。

这条重点就是，有内热的人（包括酒客）得了太阳中风，不要用甘温药，会伤津液的。另外，甘药本身就有使人中满的告诫，就是使人内热壅滞，严重就上涌。喝酒的人本身就有喜呕的毛病。

学生：找到《内经》治酒风的方子了。帝曰：善。有病身热解堕，汗出如浴。恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭（《病能论篇第四十六》）。麋衔是啥？

内经的方子看来就是解决湿热的。鹿衔草，一名麋衔，主风湿痹痛，惊痫痈肿。鹿衔草有卖的。内经的这个方子看来很不错。

学生：合以三指撮为后饭？什么意思啊？那是多少？

三指撮是指用量的。一捏，约3～5克量。

其实，用五苓散去桂枝，加鹿衔草也应该很好，理论上可以。

学生：《素问·病能论》：“泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”王冰注：“饭后药先，谓之后饭。”高世栻云：“后饭，谓使药下行，而以饭压之。”也有认为是先吃饭后服药的，如马莳云“后饭者，药在饭后也。”

这个条文，还是要上下参看的，条文说酒客病，病的什么呢？当然是酒客病太阳中风了，所以既使是桂枝汤证，也不能用桂枝汤。白术和泽泻还有茯苓的临床运用是有根本区别的。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

19．喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

这条是说，本来有喘病的人，患了太阳中风，要用桂枝汤，就给加厚朴和杏仁。这个久病哮喘的人呢，一旦感了外邪，就要勾动病根的，所以要加厚朴、杏仁这两味药，实际临床也是这样用的，效果很好。

厚朴，苦温，主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。这个厚朴，是火中金药，专门调这个金火关系，降金气，可温肺降气。它苦，能够解火来伤金的，所以调和金火关系。

杏仁呢，也是苦温，主咳逆上气，雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心，奔豚。一个道理，它降肺气，定喘止咳的。这两个药可以作为对药使用的。

久病的哮喘，就是上焦肺里有痰饮秽浊，寒包火或者火包寒，往往寒热错杂。所以呢，用苦的清热作用、燥湿作用、涌泻作用以及温肺作用（肺是寒热都怕的），寒热问题都解决，金气降敛了就好了。这个了解一下就行了，具体基础病理将来讲《内经》会详细讲的。

20．凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

这条是接着上面那个酒客条进一步讲的。有内热就不能服桂枝汤，你增加内热，内热蕴集上涌，或者热伤胃络，或者热灼肺金，重了就产生痈脓，胃痈、肺痈肺痿都是热伤造成的，所以就吐脓血。这条就是进一步告诫我们，不在乎而强给用个没完，就是这个结果，要辨证。

这些条都是讲桂枝汤的，书上说得很细的，他就怕你乱用。

21．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝加附子汤

桂枝（去皮，三两）　芍药（三两）　甘草（炙，三两）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）　附子（一枚，炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

这条有点意思。太阳病当然要发汗，无论中风还是伤寒。他说，发汗漏不止了，什么问题？你给误治造成的。没有汗而恶寒，是太阳伤寒，肯定要发汗，多点也不要紧。中风呢，要发汗，是微似汗才行。这条就是说，太阳中风，你给按照伤寒去治疗了，发汗大劲了！我们知道，大汗淋漓，重了要虚脱、休克，就是汗多亡阳啊！身体的阳气随着津液跑光了。

学生：故用附子温阳？转少阴了吗？漏汗恶性循环了，伤津液亡阳气，阳气虚了又收敛不住。

阳虚收敛不住，漏汗不止啊。这种情况，肯定无力固表，能不怕风吗？

“小便难，四肢微急，难以屈伸。”你大汗脱水，尿能多吗？还尿就更脱水（津液）。没有了津液，阳气还不足，就要四肢紧张，不能屈伸，重了就抽了！这个情况，还有个症状，就是皮肤湿冷，阳气不足嘛。阳气也不化津液了，就是个随汗而脱。你们看看，那个西医的中暑休克就是这样。

这条，胡老解释说是归属少阴了，也对，应是个少阴外证。

学生：胡老后面还有一条也说到少阴去了，看书有点不理解。

嗯，解释得不详细，不全，给高度概括了。

这个时候，就要马上用对证的桂枝汤，温里增津液，解肌表风邪。同时，要加附子，来温阳了，来化气化津液，这个问题不就解决了？

附子，《神农本草》说：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。附子是热，不是温，这个要修正一下。附子是个木中水，它在木中（性质），辛主生发，又是个水中药，它大热，在水中，就是温化水液而化气这个作用，类似于水中的真阳啊。这回能够理解附子了吗？

学生：温水的时候会伤木吧？

这个水要是寒，木也就没有生发了，成了冬天的枯木了。没水就坏了，阳明病你给用个试试？再结合着神农药效，就理解了，认识它了。这条都明白意思了吗？将来呀，讲辅行诀的药性时候就有意思了，学起来也有兴趣。哪里不清楚？

学生：附子温阳如何化气的？是在下焦蒸腾水液化气？

是这个道理，在下焦这样，在其他地方也这样，都体现出它这个作用。它把阳气增加了，有了阳气的固敛作用，就不冷了，就四肢暖和，还有祛风寒作用，桂枝汤增加津液，补胃气，解风邪。津液恢复，阳气固敛，风邪外去，内里呢，津液与水达成气化，恢复正常了。你都脱水了，现在是给输液，过去就是饮水啊，包括汤药都是水嘛。它在中下焦这样，在脉内、脉外不也是这样吗？

学生：阳明的津液少，跟太阳发汗漏不止的津液少，不是一样的吗？是不是阳明的没伤阳气，这个伤了阳气。

是的，阳明是热造成的津液少，这个是伤了阳气了。伤了阳气就要救阳的，津液光丢失，没有水来化源就危险了，所以要用附子温阳气，资津液化源，还有桂枝汤补充津液，不是个很好的办法吗？这种理解，一旦熟悉了，就全书都明白了。有人说看不懂伤寒，是理解方法不对，尤其是夹杂脏腑经络、五运六气，就更不理解，更复杂糊涂。

学生：补阳起气而化津液？

是的。

学生：那时的附子一枚相当于现在多少克？

这个附子一枚，用量一般在50克。临床我看病情下药，不重的，用15～20克就可以，很重的用50克。附子，目前炮炙的都不过关。我用附子都是生用，先煎它一个小时，然后一起煎。这个很有把握，没危险，效果好，就是麻烦。

学生：没有生的呀，药店、医药公司都是制的。生附子是不是保存时间不长?

保存时间一样的。生药一般买不到，一般药店都是盐附子，都说咸了入肾。而辅行诀说咸入心，入心降心火。入肾呢，都说咸属水，你盐制了，不是减附子力量吗？所以，附子的炮炙方法，说法不一。我们有师承经验的医师，为了保存药性，不管他们那些说法，直接生用久煎。盐附子制得如果不到位，实际临床会严重影响效果。

学生：硫黄咋治?

硫黄过去是研末，用水淘，还有水煮的。硫黄，药店卖的都是制过的，没有纯生的。

学生：黑附子呢？姜附子是不是算制附子中比较好的？

我用过，都不稳定。这些药，一种炮炙过了，一种炮炙轻了，没法把握。姜附子和干姜附子有区别吗？如果用干姜炙增强祛寒的话，用生姜就增强解表了。

学生：天雄现在有没有啦？天雄好像跟附子是一个东西？

不清楚，临床也没用过。天雄、附子、乌头，都是一类，性质有偏差而已。理论上太热。这个，问问老药工就会更清楚。

22．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝去芍药汤

桂枝（去皮，三两）　甘草（炙，二两）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

桂枝去芍药加附子汤

桂枝（去皮，三两）　甘草（炙，二两）　生姜（切，三两）　大枣（擘，十二枚）　附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

这条呢，也是讲太阳中风证误下后的治疗，这条要和15条对比着理解。15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

本条关键点就是这个“促”脉。这个促，不是我们平时理解的那个脉率快的促脉。这个“促”，有紧促、催促的意思，就像排队，后面人往前挤这个个表象。在寸口上的表现，就是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱；脉率可以快，也可以不快。这个脉的意思就是上焦实，下焦虚。临床上高血压、呕吐等都可以见到，还有肺痈，一些心脏病都可以见到。

我们结合这个“促”脉，来说说这个条文，太阳中风，要用桂枝汤微汗解表，但是你用下法误治了。15条是用泻药，没有伤胃气，他胃气被激发而上冲，表证还在，可以用桂枝汤。气不上冲，就是胃气伤了，就表邪内陷，不能用桂枝汤了。这条呢，是接着15条说的。用了泻药，伤了胃气了，气不上冲了，怎么办呢，他书上给讲了办法。

“脉促、胸满者。”胃气伤了，但表邪没有内陷，还在表，但它想内陷，就是这么个阶段。外邪还在，胃气被伤而虚，这个表邪很紧急的要内入，还没有内入，就是脉促来体现出来，并且邪要内陷，就要胸满。这个时候，就要把桂枝汤的芍药去掉，因为芍药有内敛作用，还有泻中下焦的作用。你已经中下焦虚了，表邪要内入了，还用芍药不就使内里胃气更虚吗？不就敛邪内入吗？过去有人说，芍药是“小大黄”，这个比喻很形象。你们可以查《神农本草》，看看芍药的药性：白芍，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。这个芍药就是有去除腹部实邪的作用，所以内虚而有表邪不能用。

“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”这句，和21条对着理解。其实和21条该是一个条文，宋本给搞分家了。是说呢，下后伤了阳气了，有些怕冷了，就去芍药加附子。这些其实也是提示我们，教给我们学习桂枝汤的加减变方啊。这条，也迷惑了不少人，都没把这个脉“促”理解透彻。胡老在解释这条时候，讲得很好！过去师父说，这个脉促，就像有人在后面用枪逼着你往前逃跑，前面非常紧急，后面哈哈大笑，后面的不紧张。病象和脉象是统一的，脉分寸关尺，上中下部位啊，哪个部位有问题，哪个部位的脉象就体现出来，虚就脉虚，实就脉实。有人解释说，是表邪内陷了，内陷了就不能解表了嘛！还用桂枝干什么？况且，内陷了就是结胸了，要用陷胸汤了嘛。这条一定搞清楚，不然那个28条就搞不清了。

这两个方子前面都讲解了，这里就不说了。

23．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤

桂枝（一两十六铢）　芍药生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节，各一两）　大枣（擘，四枚）　杏仁（汤浸去皮尖及两仁者，二十四枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合，本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。

（臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方，详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。）

这条更有意思。分三句。

第一句：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。这个太阳病，无论是伤寒还是中风，到了8～9天就该好了，发于阳7日愈，发于阴6日愈嘛。7天了，还没好，到了8~9天，出现疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。疟状，就是疟疾啊，寒热往来的。但是这个是发热恶寒，又热又怕冷，像疟疾又不是疟疾，所以说是“疟状”。表证，特点就是发热恶寒或者恶风。恶寒越重说明寒邪越盛，现在是热多，寒少了，说明这个邪呀，它衰落了。不呕，说明没有内传少阳。少阳有个心烦喜呕的主证啊。清便欲自可，便是指大小便，欲是想的意思，自可，是自然无不适。大小便很正常，就证明也没有传阳明。阳明有个胃家实嘛。出现这个热多寒少，还没传变其他，我们就稍微放心了。

“一日二三度发。”它不是总恶寒发热，不过一天内有个2～3次出现恶寒发热，热多寒少。平时就正常。这是什么啊？余邪未尽啊，身体要清理他，打扫战场清理穷寇。这还不行，不能轻心，还要看看他脉象才放心啊。

“脉微缓者，为欲愈也。”脉一看，好，不急不慢，有缓和气象，要是紧就不好了，要传变了。“脉紧者为欲传”啊。结合缓脉，我们就知道了，快好了。不用治疗，好好将养几天就行了。

第二句：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”到了8～9天，脉微而恶寒。这个是没有发热，只是恶寒，说明什么？表虚不能抗邪，邪气内入了，没有入少阳和阳明啊，大概是入三阴了，脉呢，是个微弱，外不足，里面也不足了。里要实，就是阳明证，脉有力。里面不足了，就微弱了。所以说，是阴阳都不足，虚得很。不可更发汗、更下、更吐也。内外阴阳都虚，就不能汗、吐、下，来再伤津液了。这个汗吐下三法，是个泻法，虚寒人是不能随便用的。这个怎么治疗呢？用三阴病的方法去治疗，要温补的。总之，随证治之。

第三句：“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”这句你们校勘了吗？这句是说，太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，面色反有热色者，未欲解也。它有第一句的症状，同时，面反有热色。面色红，有热啊。这不是要好了，是阳气在肌表郁住了，要治疗才行，所以说是“未欲解”。为什么郁住了？解释为“以其不能得小汗出”的缘故。这个阳气津液等，要把邪通过汗驱除，但是还驱不出去，彼此尴尬到这了。这个津液，在体表，出不去还要出去，就有个症状，身痒。严重了就出现“荨麻疹”等。所以，要帮助这个汗排出去，外邪就解了。它用了一个方子——宜桂枝麻黄各半汤。

这个方子，它用意很有意思的。无汗就用麻黄汤汗一下不就行了？为什么还要来个桂枝汤？它汗出不来，恶寒发热，热多寒少，说明有个太阳伤寒症状，这个要用麻黄汤来发汗。但是，它还有个症状，就是“如疟状”，发作有时，是定时的，一日二三发，发作有时，并且汗都快出去了，被寒邪阻滞了一下，桂枝汤有个特点，就是可以治疗定时（特殊情况）和不定时的发热恶寒。这个痒啊，也是风邪的一个表象，所以也要用桂枝汤。那么，这个病到了尾声了，就差这么点复杂情况了，就用两个方子合一起，取微量，发发汗，驱寒、驱风，就好了。

这个方子，是各取了药量的1/3，是用微量，就是针对这个微病的。书上说是各半汤，什么意思呢？就是麻黄汤和桂枝汤各取一半，合到一起服用。这个书啊，如果专门提到各半汤，就是这么个用法。如果不提，就按方量合到一起水煎就行。

宋本有个注解：“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。”我认为这个对，过去师父也是这样说的。为什么呢？合煎起来不是省事吗？这个问题我们曾经探讨过，把两个方子的药都放到一起煎，在高温煎煮下，各个药会产生什么化学反应呢，煎出来的药的效果是否和单独煎取的“各半汤”不同呢？这个我没有试过，但是理论上是这样的。过去老师说过，效果不同。你们有机会就研究一下吧。作为一个课题存疑吧。不清楚的我不敢胡说，呵呵，这条也是按照过去老师教的来讲的。

24．太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。方十一。（用前第一方。）

这条应该和12条桂枝汤服法来对比。“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。”你桂枝汤证，服药还不好，就用24条，帮助驱邪。

这个刺风池、风府啊，可不要认为书上提到这个风池穴位就又和太阳经络联系起来。有不少人就说，你们民间传承这一派说伤寒六经与经络无关，这条你怎么解释？

第一，这是个经络针灸学的理论和方法，被伤寒借用来，帮助解决问题。除了针灸，我们还可以刮痧、拔罐子来帮助解决，难道说刮痧、拔罐子也和伤寒理论有联系？

第二，这个风寒之邪，在针灸学来讲，就是在背后风门和风池这个部位侵袭的，这里以头项痛出现，就近取穴，还能有“汗”的作用，针孔就是能够排泄吗？风府是太阳经穴位吗？不要断章取义来理解。

学生：用泻法？

针本身就是泻法。

学生：不是还有补法吗？

用针补，也是泻中补。针泻灸补，这是分辨法。你无论用针如何补，都是在泻的基础上讲的。你给人扎的大窟窿小眼的，能不是泻吗？张子和就管针法叫“汗”法。

25．服桂枝汤，大汗出，脉浮者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤

桂枝（去皮，一两十七铢）　芍药（一两六铢）　麻黄（去节，十六铢）　生姜（切，一两六铢）　杏仁（去皮尖，十六个）　甘草（炙，一两二铢）　大枣（擘，五枚）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

有的书中说脉洪大，是错误的，是前人笔误，改过来。脉洪大了就不是桂枝汤证了，还给吃桂枝汤，就不对了。

“服桂枝汤，大汗出，脉浮者，与桂枝汤，如前法。”这个就是说，脉浮，病还在表，大汗出不解，是发汗不得法，要微似汗嘛，你给大汗淋漓了，能解吗？还好，没伤津液，病还在表，继续服桂枝汤，按照方法就行了。“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这句，也是紧接着23条进一步说的。你大汗出，不解，并且形似疟，一日再发。形似疟，恶寒发热，一天两次定时发作，无汗了，什么原因？还不是汗出多了，毛孔大开，又感了点寒邪而已吗？

这个呢，没有身痒，没有面色红。受点寒邪，稍微用点麻黄汤发汗就可以了，桂枝汤证基础上还受了点寒邪，所以无汗了，这个时候，就用桂枝二麻黄一汤。

“本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。”这个也是存在上面说的问题的。有机会就研究研究。说白了，那个各半汤，和这个汤，主治的都是太阳风和寒的合并证而已，看其彼此轻重而用药。这样就能够理解了。

目前研究伤寒的，都犯这个毛病。还有那个酒客病，我琢磨了一下，还是暂时不要和伤寒条文乱联系。《内经》的中风是否就是伤寒的中风概念，还有待探讨。《内经》讲的六经络的外感，就被后人强加入伤寒六经来解释了，很不合理。开合枢也是讲经络的，结果也给弄伤寒里面来了。伤寒自己没有提过六经一词，人家叫太阳病，少阳病……我们现在叫六经，不过是取其“经者，章法也”的意思，这个“经”害了不少人。“经”不害人，人自害也。把自己都害到经络上去了。

26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤

知母（六两）　石膏（碎，绵裹，一斤）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）　人参（三两）

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，曰三服。

这一条，是讲太阳中风误汗的。太阳病，中风证，给吃了桂枝汤，本应该是对的，可是，人家书上说，服桂枝汤要“微似汗”。你可好，告诉人家盖被发汗，没给解释全，人家回去是盖得里三层外三层，汗是出来了，大汗淋漓了，这个大汗不要紧，伤了津液了。汗出了，表证没有了，转到阳明外证去了，为什么？伤津液了。大烦渴不解，脉洪大，这是阳明外证啊。阳明有个白虎汤证，是脉洪大，口燥咽干，汗蒸蒸外出而发热恶热，也心烦。白虎汤证书上没说有口渴，其实也渴，不过不重。而这个误汗而伤津液的呢，不但有白虎汤证了，还“大”烦、渴。这个“大”就是突出个重点的意思。这个情况，你用白虎汤给除热不行了，不是十分对证了。它给了个方子，在白虎汤基础上加了一味人参。这个人参是解决什么问题的呢？就是解决那个渴的，可以大补津液啊。

这个津液，我们以前说过，它是卫气，是阳。这个书上凡是提到“阳”的，就是指卫气津液。卫气是气中的血嘛。现在书上说人参大补元气，生津止渴。神农说：人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。甘，甘滋作用，微寒，可以清热。人参有解渴的作用。现在，我喜欢用东北的生晒参，作用很好，比党参强，个人经验，你们可以试试。

学生：南沙参可以不？

都不行，只有人参才行。西洋参没用过。理论上应该可以。党参也行，加倍用。

这条很简单，但是，有个关键就是，大烦不渴是白虎汤证，大烦渴，有渴了，就是人参白虎汤证。人参不能炮制，炮制了就助热了，要不得。你见到白虎汤证，有渴，不重，用人参白虎汤也可以，没人说你不对。

这个烦，主要用石膏来解。神农说：味辛微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。石膏就是有解口干烦躁的作用，清阳明热。按照气血营卫来说，它针对的气和卫这个阳分热。阳分的这个热，只有是阳明的热才可以用石膏。它和人参一个除烦，一个解渴。

再看看知母。神农说：味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。它也有解渴作用，临床用肥知母，汁多啊。寒清热，苦泄下，清里热。它跟人参是个一补一泄，一个补津液，一个清热除水饮。他为什么还要除水饮呢？这是一个很微妙的问题。壮热，壮火，食气而津液不足，壮火它不化气（津液）了，它不去蒸化饮入的水，这就要微有停饮的。方子上照顾到这个细微了。临床见到很多，使劲喝水，原来舌苔黄燥，水多了，舌苔黄而厚腻了。这个就是微妙的地方。它为什么苦寒清热还能利水的道理。

甘草就不用说了，甘温滋补，还缓一切急，包括这个“大”烦渴的“大”，也可以看成急的一种。温呢，还有个作用，都是寒药，就要顾护一下胃气，不要被伤了。

学生：这个甘草是不是也可以助津液呢？

是的，有滋补津液作用。这个粳米呢，更有意思，一个是滋补，一个是养胃气，用谷气来养，很人道，呵呵。这条病啊，就是太阳传阳明了，表证没有了。前面讲过，表证太阳中风发汗过度，就要转阳明，这个几率太多了。所以用白虎汤了，有口大渴，津液也大伤，就加人参了。

这个石膏，一斤是16两。一两按10克算，是160克。

学生：嗯，我注意到伤寒的方子都是不先泡的，而且石膏也不先煎。

这个方除阳明外证，剂量重，迅速见效。有石膏的煎的时间都会长些的。为什么要大剂量迅速见效，因为这个热、烦躁很厉害，要急救，救火一样啊，不然就要出问题了，或者入里了，或者神昏了。这个方子是常用的，很有效，1～2付就解决问题。这条还有疑问没有？现在石膏都是处理好的小碎条，没有粉末了，不用裹了。可千万不能用煅石膏，要出问题的。

27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤

桂枝（去皮）　芍药　麻黄　甘草（炙，各十八铢）　大枣（擘，四枚）　生姜（切，一两二铢）　石膏（碎，绵裹，二十四铢）

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。

这条啊，其实就是个太阳阳明合病，都乱解释，理解起来很乱。

“太阳病，发热恶寒，热多寒少。”热多寒少，说明这个表证已经衰退了，里热有些盛了，这个病往阳明走呢，还没走完。“脉微弱者，此无阳也。”无阳，是无津液，津液亏了，脉微是少津液，亡阳的脉，虚脱休克常见这个脉，弱者血少，血少水就偏盛。这时候可以见微汗，还有桂枝证。

学生：那说不可发汗，为什么宜桂枝二越婢一汤呢？这个方子是有发汗作用的。这条从学伤寒起，我一直没明白。

这个津液亏，血不足，很衰弱啊，你不能以为还是桂枝汤证就给发汗更伤津液的。这个桂枝二越婢一汤，药量十分小，目的是微汗解表，微清里热，表里双解。桂枝配麻黄出汗，麻黄配石膏止汗。这个微汗，可不是“微似汗”，比微似汗还要轻的，有那么点意思而已，为的是解表不伤津液嘛。

桂枝二越婢一汤里面的石膏还有一个作用，除了配麻黄止汗，还清这个里微热。因为这个病还在表，刚刚传里，表要解了，里要热了，就两份桂枝汤、一份越婢汤来这样解决。桂枝汤呢，还有滋补津液的作用。它强调无阳，就是津液亏了，就要甘草、生姜、大枣来滋补津液，顾护胃气不伤。伤寒是时时顾护胃气的，就是怕模糊容易搞错，书上才把方子也搞得这样细。呵呵，就是太阳病伤了津液，影响到营血了，病要向阳明走了，恶寒少了，里热多了，是上一条的中间发展阶段。这回明白了吗？还有一个关键，就是这个人体偏弱，卫气虚导致营气也虚。明白没有？

太阳表证，发热恶寒是等同的。现在恶寒少了，表证就不多了，因为要传里了，里面有邪进入，就要有阳明热了。为什么要传阳明，因为伤了津液了，津液伤了，不化营血，营血也弱，气血都不足了，这个时候，要用桂枝汤微解表，用越婢汤的石膏解里热，配合起来，有解表意思，也有清里的意思。

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。

桂枝去芍药加茯苓白术汤

桂枝（三两）　甘草（炙，二两）　生姜（切）　白术茯苓（各三两）　大枣（擘，十二枚）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

这个28条啊，争论的地方很多，主要集中在是去桂枝还是去芍药上。我们先来分析一下病机，然后就知道了。

“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热。”这一句是说，有太阳中风症状，服了桂枝汤，或者用下法后出现的问题。服了桂枝汤，汗出多了，病不解，就要找原因了，你不好好研究，就给来个下法。这一用下法，造成里虚了，津液更不足了。

“无汗、心下满微痛、小便不利。”津液不足（会出现口渴饮水），里还不足，不能化水为津液，会停水湿而不化，加上这个表邪刚刚要进入里面，胃里面的停水也要上逆，结于心下而微满痛。津液不足啊，都有个小便不利现象。这个无汗，也是表邪要入里了，里面还有水阻。人这个身体呢，是上下通，内外通的，上不通，下也不通。后人所说提壶揭盖就这个意思，内不通，它外也不通。所以一个是要入里还没入里，就在这个心下部位，再一个，内有水阻，外不通透，就无汗。书上说的就是这么个意思。

那么，人家表邪还在，仍头项强痛、翕翕发热啊。同时，里面虚，有水饮阻滞着而不通，津液还少，就小便不利。中医说啊，水不化气，不化津液，小便不出，就是这个理。

从这条分析呢，你们看看，这是因为泻下伤里了而造成的，到底是去桂枝还是去芍药呢？这条可以这样读就明白了：服桂枝汤，仍头项强痛、翕翕发热、或下之，无汗、心下满微痛、小便不利者。

芍药是个治疗里实的药，止腹痛的，也止其他挛痛。

牡桂，味辛温。主治上气咳逆、结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。

芍药，味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷。

白术，味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，（消食，）作煎饵。久服轻身、延年不饥。一名山蓟。生郑山山谷。

茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名伏兔。生山谷。

学生：总的来讲：这一条的病机是津液不足，水饮内阻于胃。既然表证已罢，当去桂枝。

哪里表证罢了？

学生：仍头项强痛、翕翕发热、无汗，应该是水饮内阻，气化不利所致。注意这个“仍”，胡老强调的！

1．太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。

2．太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。

12．太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

人家本身就是太阳病给误下了，因此表证还存在一些，就是因为里不通而无汗的。冯先生说没有表证，之后说用生姜解表，自相矛盾。桂枝本身呢，主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。要注意这个结气啊。心下微满痛，可没说腹痛。

15．太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

16．太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

22．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。

这个呢，也要对比着读来看看。这个心下，就是心口窝这个部位，心下就是胃。你们对比几条看看，看是否是这个意思？

学生：仍不解者，桂枝不中与之也。是否可以理解为有些症状类似于桂枝汤的临床表现，但是并非桂枝汤可治？

学生：应该是被误治的太阳病吧？不一定是桂枝汤证。

16条说的是坏病，给治的不是单纯桂枝证了。22条前面课里讲过，是下后还有表证而内虚气上逆的，这个要去芍药。而这28条应该是接着这条说的，是一个情况，一个轻，气上冲，一个重，是内虚而停水。这时候还用芍药（小大黄）去泻里，是不对。这个病我见过，就是去芍药，一用一个准。这两天讲了白术和茯苓的作用，都是燥土利水饮水湿的。这茯苓还能够解水饮上逆的心下悸，加上桂枝去这个上面的结气，很合拍。桂枝和生姜呢，还能够解表，加甘草、大枣，滋津液而养胃气。这一个方子，就是解表去里虚水饮上逆而结气心下，水饮一去，津液一足，内外通彻，病就好了。你给加芍药试试，非变不可，要变什么了？要伤阳，要入三阴的。

这几条一定要详细咀嚼才行。整个书的条文都要这样对比着读，不然理解不了。不信你们临床见到这个病就试试，用原方去桂枝看看，反正不行就加个附子救逆，不会死人的。

学生：老师，请教28条说头项强痛，桂枝可以解决吗？为何不加葛根呢？有点奇怪。

可以，表解了就会好的。

学生：老师：问个问题：为何“温服一升，小便利则愈”？表邪不是要从汗而出的吗？

这个小便利，是下窍通，上面也就通了。人这个身体呢，是上下通，内外通的。上不通，下也不通。后人所说提壶揭盖就这个意思。内不通，他外也不通。看哪里不通就解哪里。如果气喘，上焦不通，导致大小便不通，就通上，下面就通了。如果大便干而导致气不降，可以通便。就是这个道理。服后汗随着尿一起出微汗而解。

学生：服用后会不会微有汗出？

是的。所以，这条解不清的原因就是没有对比条文，读得不细的缘故，也是个读书方法问题。我看医界好像还是在辨论这个问题没完呢？这个病，理论上讲，临床不用原方剂量，把白芍减少，不会出变证，痊愈的速度会减低许多。如果按照原量，把白芍用30克或者45克，就有事做了。

我找一段胡老的论述你们先看看：

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

这个桂枝汤去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》他改芍药了，我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是。像头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，他这个病呀，根本就不是桂枝汤证。他根本就是头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，根本就有这个病，就有这个证候。这个大夫看到仍头项强痛，翕翕发热，这个像表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到心下满，微痛，心下指着胃说的。又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头。所以他这个服桂枝汤，或又吃了泻药了，他这个症状有一点变，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，他才用这个方剂。这个我们在临床上常遇到，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也行，非利小尿不可。

这一段就说明这个问题，他由于小便不利，水不下行，他这个里边呀，他这个古人临床经验看出来，里气闭塞，他表不会通透的。所以非利小便不可，你无论是发汗，你越发汗越坏，发汗激动里边的水，那变证多端呀，那么下也不行。所以发汗呀或者下之呀，他这个病是永远不变的。那么怎么办呢，有表证是有表证，你要兼利小便。他仍头项强痛，翕翕发热，他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。

这个芍药这个药呀，我们头前讲这个桂枝汤去芍药。他脉促胸满，气上冲得厉害，这个芍药不对头的，他要去芍药。那么这个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导小便不往下行，随意利尿药里常用桂枝。你要把桂枝去了，这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤都有桂枝呀。那么去芍药是对的，因为他这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边这个不会心下满，微痛，他就是桂枝汤证，由于小便不利，影响汗，不出，那么他气上冲得厉害，所以心下满，微痛，他这个水往上不往下，那么表证亦然存在仍头项强痛，翕翕发热，主要原因就是小便不利。所以他把芍药去了加白术、茯苓利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，这个表就解了，他是这么一个情形。

我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以，但要是明显的小便不利，身上发热等等的，你要不利小便，这个表证绝对不会解的。该用哪个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治愈小便不利才行，这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术、茯苓，白术、茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你像这个白术呀、苍术也是一样的，这个药它是温性药，偏于治胃停水，所以心下满，微痛。这个茯苓这个药呀性最平，那么他这个也是胃有停水，但是他是利小便的，很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。

这28条的叙述，是有桂枝汤表证，还有水湿不化的里证，所以，不能用桂枝汤原方，要去芍药。芍药有小大黄的说法，它专去里实，有泻的作用，这个28条讲的就是误泻后出现的病症，你不去芍药去什么？去桂枝吗？这个病就是桂枝去芍药汤证！

学生：是一个新证了。

这条文要对比着看才行。22条是这个证，28条也是这个证，但有水湿，就加了白术、茯苓。

学生：无汗的原因在于小便不利。里有不通，外则不透。这一点适合所有以后遇到的情况吗?

是的，里有不通，外则不透。有个时方，叫做防风通圣散的，你们看看，也指着里有不通、外则不透说的。

学生：有不通和不透，都是不通是始动因素么？那个防风通圣散是通大便。

这个方子是泻大便的，研究一下就举一反三了。外不透，可以导致里实的便秘，前提是要有表证。临床也常见到太阳阳明证的，这个太阳阳明要和脾约证分别开，脾约，在伤寒阳明篇叫太阳阳明证，用麻仁丸，老年人常见。我说的是，既有太阳表证，又有阳明里实证，这个临床也不少见。不然，发明个防风通圣散干什么？这个方很有效的。其实，用桂枝汤加承气汤就行。

学生：心下，是胃了吧？

是的，心口窝那个地方。

条文除了上下文有严格顺序连带，它横向也有连带，所以不熟读是不行的。

29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草（炙，四两）　干姜（二两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药　甘草（炙，各四两）

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄（去皮，清酒洗，四两）　甘草（炙，二两）　芒硝（半升）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草（炙，二两）　干姜（一两半）　附子（生用，去皮，破八片，一枚）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。”这条要和“21．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”对比一下看，看看哪个偏重？这29条，是伤津液重了，导致表证没有了，已经入阴了。他根本没进阳明，直接伤了阳气，阴的虚寒盛了。这个问题，看看以前讲的气血营卫的内容就知道了，这里就不解释了。

“脉浮，自汗出，小便多”是津液外泄，伤得重了，阴阳平和才互化，伤了阳，就不化了。它这个证，因为微恶寒，还有表证，这个表证呢，可不是太阳了，它属于太阴外证了。伤寒的太阴也有个中风证，要和太阳分清。

学生：老师，难道不是少阴外证？怎么是太阴呢？

书上没说太阴外证，只是说肢体烦疼。但是，要明白一个问题，就是三阴只说了中风，没说伤寒，这个你们要研究理解为什么。中风，是三阴证也有的，和太阳中风大概症状相似。这个脉浮，不是太阳的浮，而是弱浮。大家都知道，少阴有表证，其实，三阴都有表证，我们为了鉴别不混淆，叫做外证。

学生：老师，您说这个三阴的外证与经络有关系吗？

这些问题不在这里回答，耽误讲课。讲完后，你们自己讨论，之后我再解答。

这个病，也是很微妙，入里了，还没入太里，我们知道，太里了，就是伤下焦真阳了，要用附子的。这个附子啊，是个针对真阳化气的药，它是在水里的火药，是蒸化水的。21条用桂枝汤加附子，是化气为津液，还要解表，防备病邪直接入里，也是表里双解，温阳而绝其表邪后路。它的症状呢，就是发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者。而这条呢，是伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。注意这个小便难和心烦，脚挛急。那个用附子化水饮温阳了，有桂枝汤解表滋补津液了，就好了。这个呢，是小便多了，是里寒了，脚挛急，也是津液不足了，汗出多了嘛。但是，它有心烦。按道理用桂枝加附子啊，不行！不是那个病。人家已经不是太阳证了，入阴了，不能解表了。这个心烦啊，是个有热的现象。三阴证，有心烦的现象，但是，那个心烦是单纯心烦有热，比如，黄连阿胶汤的烦证。而这个烦，是上面有热，下面有寒，小便多了吗。它没入下焦啊，只是入了中焦了，入下焦了，就是里阴了，要四逆的！入了中焦，寒的不是十分啊，这个上焦的火还要挺一挺，挣扎一下，就表现有火而烦，上不去下不来的，水火不交的问题。

伤寒有一句，叫做下焦虚有寒，不能治水。所以小便要多，中焦是治下焦的，下焦就是水宅啊，要中焦制约的，五行叫做土治水。它入了太阴，应该说是入最里了，但是，它在太阴外证上，没入太阴最里啊。最里要吐利的，要有太阴里证了，就是太阴提纲了。伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。鉴别点，在微恶寒，脉浮。

“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”人家是因为汗出而伤了津液，阳伤及阴，变了阴寒了。你还要认为是表证，发汗，就坏了。这个症状啊，临床的汗出虚脱休克就是例子。病入了太阴，在外要吐，在内要利。津液不足，中不治下，还不能导津液去下边养，脚挛急啊。书上说了，反与桂枝，欲攻其表，此误也。你发汗，就更伤阳了，阴气不化，阳气不足，要厥逆了，不但脚挛急，还要四逆。咽干，没有津液，烦躁，上焦这个火不能下交，郁着。和人的感情是一样的。病还在外证上，在部位分，还在上，稍微及里，就吐。中焦的寒饮，偏上要吐，偏下要利。

这个问题呢，终归是中上焦的问题，是个太阴的外证，中焦虚，津液不足，不能化水。书上给个方子，甘草干姜，很简单！这个甘草，有补中焦脾胃作用，还增补津液，还能缓急，脚挛嘛。干姜呢，温热，辛散，有温中上焦，治水化气，微解表邪的作用。

干姜，味辛温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。

它治疗上逆，温化水饮，还解表，主要是壮中焦的气，这样就制约了下焦的的水，让它恢复正常了。小便呢，就恢复气化了。

这个方子两味药，很精练啊。书上说的好，以复其阳。复中焦的阳。它就两味药，抓住症结，一切都解决了，这个思路，对我们有教益。见到尿多就用所谓的对症药来止尿，尿少就用芍药去利尿，不对的。28条的应该去什么，参考一下这个问题，要举一反三。

“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，你给用了甘草干姜了，都解了，就是还有脚挛急了，这时候也要注意，足不温不可用，还是阳没恢复，不能用芍药甘草。这个芍药啊，寒啊，针对下焦的，去实邪的，对血分的。它要配合甘草，缓急嘛，并且有个温性的制约，还顾护胃气的。没有甘草配合，止痛效果不好。死学，听说这个方止痛就用，那个不行的。它有个辨证啊，乱用不行。一要有实邪，是血分病。二要痉挛急痛。三要有热象。一派寒的不能乱用。所以，第二句话要这样去理解。

“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”这句也要细看。“若”，如果不是这个发展路子，而是津液伤了，人还壮实，火力旺啊，没成阴证，入了阳明这个里了。出现谵语。少与调胃承气汤，这句最有意思。伤寒书，总愿意用这个方子试病。它不强调汗要多么注意，即使汗多了，也有办法。它对下法啊，总是要强调，不轻易用下法，就是重在不伤后天根源。这里只说胃气不和出现谵语，没提胃家实，大便坚等。这个谵语是典型的阳明病，就像少阳的呕一样，但是，它症状表现不全，即使是阳明病，也是个轻的。这时候怎么办呢？试病啊，用调胃承气汤，不是阳明病，少少给点，也不伤正气，如果是，就是对证了，就痊愈了。

这个干姜，是偏于中上焦，你吃一口，咀嚼一下，就辛辣出汗，胃里暖和。你吃附子没这个反应，但是后反劲，它温暖中下焦的。这个大黄单用，泻的力量不大，甚至不泻；你给加上破气的药，什么枳实等，就有泻的作用。加上芒硝更厉害。你们自己回去看一下，调胃承气、小承气、大承气的这个配伍，这个将来讲到的时候要细说。

还有，桂枝配麻黄要大汗，麻黄配石膏要止汗而偏于里，去水湿。这个配伍方法，很有意思，你们要讨论，不要指着我硬性解释和灌输，举一反三啊。

30．问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大；浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。

这条是接着上条说的，有两个含义：一个含义呢，是解释上一条；另一个含义呢，是要说明一个情况。什么情况呢，就是这句：厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。上面那条呢，是按照病情的发展顺序来讲的，后面有个“若谵语者……”。

这条呢，书上给并一块了，就是说，这个病如果一开始就出现谵语了，入了阳明了，还津液不足而伤了阳了，产生厥逆了，是既要补津液，温阳温胃气，还要解决胃气不和的阳明谵语，该如何治疗的问题。你如果见到这种情况，就按照上条的“若谵语……”而直接用小承气不行，就又变“坏病”了。

学生：谵语是不是阳明特有的？

谵语啊，是阳明的一个辨别条件，就像少阳的呕，太阳的发热恶寒恶风等一样，临床要条件具备才算的。你见到呕了，就要考虑是少阳了，再看看人家有没有少阳症候群才能决定，不然不行。临床很多有“呕”的，不一定是少阳病。这个是辨证的准则，要注意。

那么，这种一开始就表现出厥，烦，脚挛急，谵语，要如何治疗？也要先救阳，救津液，救胃气。伤寒总要强调顾护津液和胃气的，基本是条条都涵盖这个思想。民间有句话，叫下不厌迟。这个实热病，一般不死人，晚治一步也不要紧的；亡阳的虚寒，津液的亏竭是重要的，不急救要死人的。所以呢，治疗的办法还是按部就班。先用甘草干姜温补津液，解决厥逆，书上说，夜半阳气回转，其实呢，你给用了药呢，不到半夜也照样解决。

那么，为什么说这个夜半呢？《伤寒》没有一个废话和废字的啊。这个夜半，是阴气欲竭，开始生阳气，子时一阳生嘛，人体也要按照这个自然规律去遵守的。给你用了甘草干姜，你到了半夜子时足还不暖，就有危险了。是这么个意思。你到了半夜，阳气回转了，足温了，哦，好了，回阳了，不要紧了。还有脚挛急？好，这回不怕了，就用芍药甘草吧。

这些都解决了，好，这回该去除你这个阳明实热了，用小承气来微微使其便溏，不伤正气，就好了。调胃承气啊，大黄加芒硝泻得厉害，但是，它加了甘草，顾护胃气津液，还能缓急。不但缓病急，还能缓药急的。小承气汤呢，是和破气药在一起，大承气，又加个芒硝，它们就这个配伍进行区别。将来讲到阳明病这些证就具体讲，这里就简单说一下就行了。