呼吸环的监测

（一）流速－容积环（F－V环）

【操作方法及程序】

1．目前大部分呼吸机可监测F－V环，其吸气部分是由通气机设定的，呼气部分由患者呼吸系统弹性回缩力、气道和气管导管的阻力等因素决定。

2．当存在呼出气流限制，呼气潮气量曲线显示特征性的曲线形状（凸向容量轴），并在下一次机械吸气开始吸气气流突然终止，提示存在PEEPi及动态肺过度膨胀（图2－5与图2－6）。

图2－5　控制通气时流速－容积环

图2－6　控制通气时具有动态气道塌陷和呼气气流受限的流速－容积环

3．连续最大F－V环可用于评价对治疗（支气管扩张药）的反应。

4．F－V环外形突然变化说明急性临床状况恶化（即急性支气管痉挛、大气道黏液栓、气管导管扭结增加上气道阻力）。

5．存有大量分泌物患者F－V环呼气部分呈特征性锯齿样外形，经过吸痰后可以恢复正常。

【注意事项】

1．呼吸系统以容积功能描记时的F－V环，最大F－V环广泛用于诊断肺功能的实验。在阻塞性、限制性疾病及上气道阻塞发生特征性F－V外形异常。近代呼吸机可连续监测F－V环的变化。

2．在ICU描记最大F－V环明显受到限制。因为产生最大能重复的用力呼吸需要病人完全合作。

（二）静态压力－容积环（P－V环）

呼吸系统的P－V环是描述整个呼吸系统静态机械特征，是用于诊断目的的生理学方法，是严重肺疾病测定肺功能的实验方法之一。曲线两个特殊点作为机械通气的目标。LIP：代表吸气顺应性改善的点，指出萎陷肺泡复张点。UIP：代表肺过度膨胀点。目前床旁描记P－V环业已作为监测、诊断和通气机治疗研究的重要手段。

【操作方法及程序】

描记P－V曲线的方法有吸气阻断法、低流速方法（＜10L／min），超大注射器方法。临床常用低流速法和吸气末阻断法描记P－V曲线。

1．流速法操作步骤

（1）在充分镇静的基础上，应用肌松药，以完全抑制病人的自主呼吸。确认血流动力学稳定和自主呼吸消失后继续以下操作。

（2）机械通气模式设为压力控制通气（PCV），FiO2＝100%，PEEP＝0cmH2 O，调节压力控制水平和吸呼比（I／E），使潮气量和通气频率（RR）与初始设置近似。若在此过程中脉搏血氧饱和度（SPO2）下降至88%以下，应停止P－V曲线测量。

（3）调节PCV至35cmH2O，测量此时的VT，再调回初始位置。

（4）将模式改为容积控制通气（VCV），调节VT与PCV时的VT相等，RR＝6～8／min，PEEP＝0cmH2O，I／E＝4∶1，FiO2＝100%，流速波形为方波，测定此时的P－V曲线。

（5）将模式和参数转回到初始PCV的设置。

（6）部分呼吸机设有低流速法测定P－V曲线的快捷方式：从＜5L／min流速描记P－V曲线，临床操作方便，准确。

2．吸气末阻断法操作步骤

（1）镇静。充分镇静的前提下，给予肌松药。

（2）将通气方式设为容积控制通气。

（3）待病人自主呼吸完全消失及各项生理学指标稳定后，记录基础通气参数，测定PEEPi，共3次。

（4）预设潮气量的确定：最低50ml，最大不超过800ml，或不能使相应的平台压超过35cmH2O。以50～100ml为间隔，设置12～15个测量点。以随机的方式安排测量点的顺序。

（5）将PEEP调为0cmH2O，按随机提供的潮气量大小设置不同的潮气量，在各潮气量通气3～5次后，通过持续按压inspiration hold键3s以上以测定相应的平台压。

（6）每完成一次测量后需返回基础通气状态10～15次通气后，再输入下一个潮气量并测定相应的平台压，直到完成所有的测量。

（7）待肌松药效基本消除后，停用镇静药。

（8）按测定的平台压和相应的潮气量描记P－V环。

【注意事项】

1．在正常呼吸范围（接近FRC）弹性回缩力产生的压力（Pel）与肺容量呈线性关系。弹性回缩力的倒数是顺应性，即P－V曲线的斜率。呼吸系统弹性（指肺与胸壁）回缩力平均10cmH2O／L，相当呼吸系统顺应性（Crs 0．1L／cmH2O）。

2．呼吸系统在容量的两个极端曲线变平反映了肺顺应性下降，正常呼吸系统完全膨胀压力大约35cmH2O。

3．充气与放气P－V曲线的区别：表明肺机械特性变化是可塑性弹性物质的特征，涉及压力－容量的滞后现象，大部分是由于肺泡内层表面活性物质作用的结果。

4．P－V曲线的充气支LIP是预测最小PEEP，防止肺泡萎陷，而UIP是由于粗略估计最大压力，相当于肺活量的85%～90%。P－V曲线的放气支最大弯曲点要比LIP高2～3cmH2O。

5．呼吸环的任何改变都可能包括机械性和病理、生理改变两方面原因分别或同时存在，应注意鉴别并采取合适的处理方法。

6．不同的通气模式下对于呼吸环的解释是不同的，主要分为3种情况：压力控制模式、容量控制模式和自主呼吸模式。

综上所述，机械通气时深入了解波形曲线与环是至关重要的，在评价造成呼吸衰竭基础病的鉴别诊断方面：了解患者与通气机相互关系；监测呼气气流限制、PEEPi及指导呼吸系统机械参数设定，维持肺泡膨胀压和容量的安全性，预测脱机后果等都是非常有意义的。

呼吸衰竭患者由于其病因及病理生理改变不同有明显个体化倾向，故应加强机械通气与血流动力学的监测与选择恰当通气模式，对搞好通气支持均是不可缺少的重要环节。

（秦英智）（审稿人　詹庆元）