在感染、创伤、休克等严重应激情况下，部分危重病人可出现急性肾上腺皮质功能不全并使病死率增加，小量糖皮质激素替代治疗可显著降低其病死率。但对于无急性肾上腺功能不全的严重感染病人，糖皮质激素应用则可能增加感染、消化道出血等并发症的风险。因此，尽早判断危重病人的肾上腺皮质功能状态，对其休克复苏及进一步的治疗非常重要。
【适应证】
1．感染性休克，经过充分液体复苏后仍依赖血管活性药物维持血压者。
2．颅脑损伤、垂体梗死、肾上腺出血、恶性肿瘤危重期。
3．患病前曾接受皮质激素治疗的病人。
4．临床上出现不能解释的发热、精神状态改变与高动力循环状态，以及疲劳、虚弱、恶心、厌食、呕吐、腹泻、贫血、代谢性酸中毒等表现。
5．某些药物的应用可影响皮质功能，如酮康唑、苯妥英钠（抗癫
药）或依托咪酯（etomidate）。长时间使用上述药物的重症病人应注意肾上腺皮质功能状态的监测。
【操作方法及程序】
肾上腺皮质功能检测通常包括基础血清皮质醇水平测定及ACTH刺激试验。
1．血清皮质醇测定 正常血清氢化可的松水平在5～24μg／dl。严重感染、创伤、出血等应激后下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA轴）被激活，皮质醇分泌的正常昼夜节律和分泌波峰丧失，故可测定任意时间的皮质醇水平。
（1）标本留取：外周血4ml，无需抗凝，静置送检。目前医院多采用化学发光免疫法测定。
（2）意义：非应激状态下基础皮质醇＜3μg／dl，或250μg ACTH刺激试验后皮质醇＜18～20μg／dl，可认定为肾上腺皮质功能不全；应激状态下，任意血清皮质醇＜25μg／dl，提示存在肾上腺皮质功能不全。
2．ACTH刺激试验 是评价病人肾上腺皮质功能状态的重要手段。包括HD－ACTH（大剂量ACTH）和LD－ACTH（低剂量ACTH）试验。
（1）HD－ACTH试验：任意时间取血测定基础血浆皮质醇浓度后，静脉注射corticotropin 250μg，30min，60min后再次取血测定血浆皮质醇浓度，若其浓度变化低于9μg／dl（250nmol／L），提示肾上腺皮质功能不全。
（2）LD－ACTH试验：任意时间取血测定基础血浆皮质醇浓度后，静脉注射corticotropin 1μg，60min后再次取血测定血浆皮质醇浓度，若其浓度变化低于9μg／dl（250nmol／L），提示肾上腺皮质功能不全。
有学者认为LD－ACTH试验比HD－ACTH在重症病人肾上腺皮质功能不全诊断中具有更高的敏感性（69%vs．42%）和特异性，并且推荐应用于非应激状态下肾上腺皮质储备功能的评估。
【急性肾上腺皮质功能不全诊断标准】
合并急性肾上腺皮质功能不全的危重症病人，严重应激状态下可表现为以下几种情况：
1．任意血清皮质醇浓度＜15μg／dl和（或）Δcortisol≤9μg／dl。
2．不管基础皮质醇水平，Δcortisol≤9μg／dl，或低血压，任意cortisol≤20μg／dl。
3．合并严重低蛋白血症时，基础血清游离皮质醇水平（free cortisol）≤2μg／dl，或ACTH刺激试验游离皮质醇≤2μg／dl。
（许 媛）（审稿人 曹相原）
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