纤维支气管镜检查与治疗术

纤维支气管镜（纤支镜）由于其直视下操作性强、安全等特点，在重症和急症呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥着十分重要的作用，已成为重要的急性呼吸道疾病诊疗与急救措施之一。

【适应证】

1．ICU纤支镜诊断性应用

（1）气管插管或气管切开状况的探查：包括气管插管位置校正，插管相关并发症的诊断与处理，如插管或切开管道内的黏痰或痰栓附壁，气管－食管瘘、支气管胸膜瘘等。

（2）气道阻塞与狭窄：外伤、异物、腔内占位引起的急性气管阻塞、插管或切开相关管壁损伤等。

（3）肺不张，阻塞性肺炎：包括阻塞性肺不张（黏稠分泌物、痰栓、血液、血凝快、异物等），腔外压迫性肺不张（大量胸腔积液、气胸、血胸、脓胸、膈疝），以及支气管壁急性病变（炎症、外伤支气管损伤与断裂）。

（4）急性呼吸道出血的诊断与鉴别诊断。

（5）外科术后气管或支气管吻合口探查。

（6）痰标本留取。

（7）肺泡灌洗。

（8）经支气管镜肺活检。

2．ICU纤支镜治疗性应用

（1）引导插管：对于各种常规插管困难的病人，包括喉头过高、重度肥胖、颜面部烧伤、严重低氧血症、重症哮喘持续状态，以及因烦躁、痉挛不能配合喉镜下插管的患者，可通过纤支镜引导建立人工气道。

（2）引导留置鼻胃管。

（3）术后或长期卧床肺不张患者的深部痰液清理。

（4）取异物与烧伤气道结痂清除等。

【禁忌证】

以下均为相对禁忌证。

1．活动性大咯血期间（已发生窒息者除外）。

2．急性心肌梗死，严重冠状动脉供血不足，心功能不全或严重心律失常。

3．脑出血。

4．严重高血压或可疑主动脉瘤，以及严重肺动脉高压。

5．严重出凝血功能障碍。

【操作方法及程序】

1．病人准备

（1）病人体位：评估病人病情与生命体征的平稳状态，是否短时间内有进食（一般应术前空腹4～6h）。取下口腔义齿。去掉枕头，仰卧，头后仰位。

（2）监测与氧供保障：①重症病人纤支镜检查与治疗期间应监测血压、脉搏、呼吸、SpO2。②对带有人工气道病人应使用气道“三通”装置，在同时连接氧气供应状态下操作。③机械通气病人可用顶部有加盖密封口的“T”形或“Y”形三通接头装置来连接气管导管与呼吸机环路。纤支镜通过打开的密封盖口进入呼吸通路和气道，以确保机械通气状态下纤支镜操作时通气回路的相对密封性，确保气道内的有效压力与氧供等安全性。

（3）镇静、减轻焦虑、抑制喉反射：肌内注射鲁米钠0．1g，或咪达唑仑（咪唑安定）5mg（地西泮10mg）。必要时静脉注射咪达唑仑、地西泮或芬太尼0．05～0．1mg静脉缓慢推注。

（4）解除肌肉痉挛，抑制腺体分泌，减少气道分泌物：肌注阿托品0．5mg。

2．术式与麻醉 术前与术中必须充分麻醉咽部、气管和支气管黏膜表面。送入纤支镜时动作要轻柔、熟练。

（1）经口插入法。

①将1%丁卡因喷雾或雾化到咽喉部做咽部表面麻醉，间隔2～5min，反复2～3次至病人咽反射减轻或抑制。

②经咬口牙垫（防止纤支镜咬损）进入口腔，入声门裂后，经纤支镜吸引孔喷滴式（药物与气体混合）注入2%利多卡因2ml做气管黏膜内麻醉。

③到达隆突时，分别对准左右支气管各滴注2%利多卡因1ml。在行至左右支气管检查治疗期间，可依据探查部位需要、检查和治疗时间以及病人对纤支镜术的耐受性反应，实施多次局部黏膜麻醉，每次可注入2%利多卡因1～2ml，总量不超过300mg（15ml）为宜。

（2）经鼻插入法。

①1%丁卡因做鼻腔、咽喉部黏膜麻醉。间隔2～5min，反复2～3次；同时用1%麻黄碱鼻腔内喷雾2～3次，以收缩黏膜血管，减少出血。

②用灭菌液状石蜡充分润滑纤支镜大部分管壁，尽可能避免因干燥摩擦引起鼻出血。先用纤支镜轻轻探查双侧鼻腔内，观察有无鼻中隔扭曲，选择鼻通道较宽大的一侧缓慢沿后鼻道向声门推入。

③如经上述咽部麻醉后进入声门裂仍有困难，可经纤支镜吸引孔对准声门，局部喷滴2%利多卡因1～2ml。

④进入声门后操作同经口插入法。

（3）经人工气道插入法。

①先经人工气道直接用2%利多卡因2ml，沿管壁缓慢将药物注入气管内（去掉针头操作）。

②或用纤支镜经人工气道插入后，在直视下向气管内滴注2%利多卡因2ml。

③其他操作同上。

（4）环甲膜穿刺给药法。

①病人仰卧位，头后仰。找到环状软骨中线的下方，甲状软骨与环状软骨之间的环甲窝处。

②皮肤碘酊、乙醇消毒。抽取2%利多卡因2ml。

③在环甲膜处皮肤进针，穿破环甲膜（病人可有刺激性咳嗽），回抽针芯，确认有空气时，注入药物后拔出注射器。

3．设备准备

（1）连接冷光源与纤支镜，检查纤支镜目镜清晰度与亮度。

（2）纤支镜及气管导管外需以无菌液状石蜡涂抹，以减少摩擦，利于纤支镜及气管导管送入。

4．诊疗方法与原则

（1）引导插管法。

（2）检查与校正插管位置：当临床上怀疑气管插管过深或过浅时，可在纤支镜直视下调整插管深度；双腔插管的定位检查。

（3）细菌学标本留取方法：经纤支镜直视下留取下呼吸道细菌学标本技术很大程度上提高了标本来源的准确性。ICU重症病人应用纤支镜经气管插管或气管切开路径来留取呼吸道分泌物细菌学标本的方法有如下。

①直接吸引法：将一次性专用痰液标本留取杯的两条管路分别连接到吸引器与纤支镜之间的近镜端（应避免吸引器管路污染）。由经纤支镜吸引孔将X线病变部位支气管内分泌物直接吸出到一次性痰液标本杯内。此法易发生纤支镜前端吸引孔周围污染的影响。

②经导管吸引法：为减少纤支镜前端吸引孔周围污染的影响，将一次性专用痰液标本留取杯的两条管路分别连接到另一清洁导管与吸引器导管之间，将导管经纤支镜对准取材部位，吸取痰液标本至标本杯内。

③带套管毛刷取材法：采用单套管毛刷，或双套管毛刷（套管末端加保护塞），即保护性毛刷（PSB）。纤支镜进入X异常部位，将带套管毛刷经纤支镜吸引孔探入，对准采样部位，轻柔，并旋转毛刷，取出并做涂片，送检。

（4）支气管肺泡灌洗（BAL）术或保护性支气管肺泡灌洗术（PBAL）：详见第2章第三节。

（5）经纤支镜支气管黏膜和肺活检法：对下呼吸道感染病原学诊断困难的重症病人，特别是可疑真菌（曲霉菌）感染者，经纤支镜气道的支气管黏膜或肺活检（TBLB）标本不仅可以进行真菌培养，还可以通过病理学检查发现真菌感染的组织学特征与证据，对确诊十分重要。

①操作至少2名医护人员配合：术前准备好无菌标本固定液瓶（10%甲醛溶液），无菌小纸片用于黏附活检组织。使用普通标准有窗活检钳（杯状），并检查活检钳开闭灵敏性。

②支气管黏膜活检：纤支镜接近取材病变部位约1cm，将活检钳经纤支镜吸引孔探入并由内镜前端伸出。指令配合医师打开活检钳。再将打开的活检钳接触到取材组织，指令钳夹，适度的力度提取出组织。将组织黏附在标本纸上放入固定液内。一般取材2～5块为宜。

③经支气管肺活检（TBLB）：如有定位病灶，应在X线透视下行TBLB术。重症病人可结合X片在非X线透视下进行。术者必须熟练操作技术。活检部位应选择病变密集处、一侧肺的下叶。纤支镜插入抵达取材肺段口，将闭合状态的活检钳轻轻探至事先选择的气管内，直至有阻力或病人有轻痛感，再将活检钳回提少许，张开，轻夹取材。标本数量与处理同上。

④其他：为避免出现出血，可在活检前提前在取材局部注入1∶20 000肾上腺素（或去甲肾上腺素）2～5ml。

（6）吸入性肺炎处理术：ICU常见误吸性肺炎，包括胃内容物或反流物、污物、污水、血液、化学物质等，是引发急性肺损伤的主要原发病因，甚至是急性肺部并发症死亡原因之一。此类病人应当及早实施支气管镜气道清理与治疗。

①进镜后，先对误吸的胃内容物、血性分泌物，以及其他误吸物进行彻底清理。

②对3级以下支气管不能清除物进行灌洗清理，此时的灌洗液量不宜过大，一般每次3～5ml，并应尽快吸出灌洗液。

③对含化学成分的误吸病人，可考虑在手术结束前用地塞米松5～10mg气管内局部灌注。

（7）肺不张处理术：肺不张是重症病人常见的肺部并发症。一些多发肋骨骨折、高位截瘫、肌无力、气胸、血胸等咳痰无力病人是肺不张的高危群体。对常规呼吸道物理治疗无效（气道湿化、拍背、刺激咳嗽、体位引流等），肺不张原因不明，坠积性肺炎，均应积极实施纤支镜检查与治疗。

肺不张处理术的方法与处理原则如下

①病人镇静与气管内麻醉后进镜。

②对于痰液黏稠或血块阻塞较大气道，造成段、叶或一侧肺不张，直视下抽吸及灌洗可有效消除肺不张。吸引力要适度、间断，避免黏膜损伤。

③痰痂或血凝块吸出有困难时，可采用活检钳协助取出。

④仔细观察相应区域的叶、段、亚段支气管远端是否仍然有残留分泌物，是否清理干净。对远端反复溢出脓性分泌物的病人，应当考虑局部支气管灌洗。一般每次用无菌生理盐水5～20ml（温度37℃），灌洗液停留时间不宜过长，反复多次吸引，总量不超过50～100ml为宜。

⑤对感染严重者，可考虑局部灌注稀释的抗生素液（如庆大霉素），并配合全身用药。

⑥对痰液黏稠者，可考虑气管内局部灌注黏液溶解药（如20%乙酰半胱氨酸）。

（8）呼吸道出血处理术

①对呼吸道出血病因诊断不清或经非手术治疗止血效果欠佳者，及早施行纤支镜检查，准确、可靠定位，明确出血原因，实施有效局部止血。必要时采用外科手术或选择支气管动脉造影及栓塞术。

②对大咯血病人的急救，首要目标要保持气道通畅，防止窒息，提高有效的氧输送（吸氧或高频通气辅助供氧）。对已引起肺不张窒息的病人可同时行气管插管（或双腔插管），甚至机械通气确保有效氧供条件下实施纤支镜气道血液及血凝块清除术。给予全身止血药物。

③纤支镜局部出血处理方法：可用1∶10 000肾上腺素或去甲肾上腺素3～5ml局部灌洗止血。如果检查与治疗时遇大量鲜血涌出，即刻经纤支镜吸引孔吸出血凝块，快速灌注入4℃左右，2%～6%浓度的盐酸肾上腺素冷盐水，每次5～10ml，反复灌洗和抽吸，直至回抽的血性液变清淡为止。局部凝血药物注入，适用于经上述止血措施处理无效的咯血病人。用药前需先清除气管内残留血液，明确出血部位，经纤支镜吸引口对准出血部位或管口注入200～1 000u／ml的凝血酶溶液5～10ml；大咯血病人还可先用2%纤维蛋白原溶液5～10ml局部注入，再注入凝血酶局部止血。注入后应观察5min，确认局部再无活动性出血后，退出纤支镜。

（9）取异物术：①异物取除操作路径可经口、经鼻或经人工气道进入。②术前麻醉一定要充分，必要时应入手术室全麻下进行。③根据异物大小、形状、质地选择适宜的异物钳。一般钢丝网状适用于较大异物（如豆、瓜子、骨头等）；而钢丝爪，或鳄鱼头样抓钳适用于较小异物抓取。

【注意事项】

1．纤支镜操作人员应带好无菌手套与无菌防护（帽子、口罩）。

2．操作人员必须娴熟纤支镜操作技能。

3．气管、支气管内出血病人应积极配合全身止血药物的应用如血管加压素。

4．术后应密切观察病人的生命体征变化，特别是呼吸状态。常见并发症有出血，气胸。一旦出现，应及时对症处理。

5．支气管黏膜与肺活检术后的机械通气病人，应根据病情，适当调低机械通气相关压力参数，降低气压伤的发生率。

（曹相原）（审稿人　黎毅敏）