经纤维支气管镜肺活检术

经纤维支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）是应用纤维支气管镜（纤支镜）获取肺组织标本来明确肺部疾病诊断的方法。与其他的肺活检方法如开胸肺活检，经皮穿刺肺活检比较，TBLB操作简单，并发症少，患者痛苦较少，易于床旁操作。TBLB是目前呼吸内科和ICU比较常用的活检手段。

【适应证】

1．普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变。

2．肺部弥漫性病变性质不明者。

【禁忌证】

1．大量咯血，通常应在咯血停止2周后进行。

2．严重心、肺功能障碍。

3．严重心律失常。

4．严重的凝血功能障碍。

5．严重的肺动脉高压。

6．不稳定型心绞痛，或6周内发生心肌梗死。

7．重症哮喘。

8．已诊断为主动脉瘤，有破裂危险者。

9．病变不能除外血管畸形及肺部囊性病变所致者。

10．怀疑病变为肺包虫囊肿者。

【操作方法及程序】

1．术前仔细阅读胸片、CT片，术中进行多轴位透视定位。

2．术前用2%利多卡因喷射咽喉部麻醉。然后经纤支镜注入利多卡因气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15ml（300mg）。用利多卡因雾化可以减少气管内麻醉药物用量。如果没有禁忌证，可考虑使用镇静药来增加患者的舒适度和检查配合度。因为全身性镇静药易导致呼吸抑制，所以使用时应密切监护生命体征变化，出现呼吸抑制时应停用镇静药，予以人工球囊辅助通气，必要时气管插管通气。

3．入镜后首先进行各个肺段的检查，然后按照术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监视下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，可以在无X线监视条件下采取标本。

4．机械通气患者

（1）应充分考虑人工气道的管径大小，以利方便置入纤支镜，一般要求人工气道的内径与纤支镜的外径差≥2mm。

（2）通过“Y”形接头的密封连接器伸入纤支镜，以减少潮气量的损失。

（3）如果是经口气管插管，应使用咬嘴垫以避免患者损坏纤支镜。

（4）操作前5～15min，先提高吸入氧浓度（FiO2）至100%，尽量保证SpO2在操作前、操作过程中及操作结束后的1h内接近95%。

（5）应用容量控制模式（A／C或SIMV＋PSV），因为纤支镜伸入人工气道后会增加气道阻力而减少潮气量。如果必须采用压力控制模式，则应根据情况适当提高送气压力以补偿由于漏气或气道阻力变化导致的潮气量下降。

（6）活检时应将呼气末正压（PEEP）的水平降至零。如确不能至零，应尽量降低至能保证血氧饱和度＞90%的最低水平或降低50%，以减少气胸发生率。一般不超过8cmH2O。

（7）给予足够的镇静及镇痛治疗，必要时使用肌松药。

（8）活检过程中密切监护生命体征，基本项目包括心电图、外周血氧饱和度及血压（有创或无创均可）监测。

5．活检后1h应予立位X线胸片检查以排除气胸。应注意延迟发生的气胸。

【并发症】

1．出血　少量出血经吸引后可自行止血，如仍有出血者，应立即吸出积血。

（1）经纤支镜注入4℃冰盐水或稀释的肾上腺素（肾上腺素1mg，加入生理盐水10ml内，每次可注入5～10ml）。

（2）经纤支镜注入稀释的凝血酶（凝血酶200μg加入生理盐水20ml内，该制剂绝对不能注射给药）。

（3）如局部止血效果不佳可给予全身止血药物。出血量大者给予输血、输液治疗。

（4）大量出血患者必要时可换用硬质气管镜填塞出血局部并请胸外科会诊。

2．气胸　少量气胸不影响呼吸的不需特别处理，密切观察。中至大量的气胸予以胸腔闭式引流术。

3．缺氧　提高吸氧浓度、减少操作时间。

4．心律失常

5．休克

其他并发症与常规纤支镜检查相似。

【注意事项】

1．此项操作必须由受过严格训练的熟练合格的医师完成。

2．操作过程必须有除操作者以外的合格人员进行生命体征监测。

3．所有的ICU患者都必须视为并发症风险较高的患者。

4．术前检查血常规和凝血功能，保证血小板＞7．5×105／L、PT、APTT和INR在正常范围内。如有明显的凝血功能异常或血小板减少，术前应补充血浆等凝血因子或血小板。

5．术前至少停用口服抗凝药物3d以上，或给予小剂量的维生素K。在某些情况下如果必须继续抗凝治疗的，INR需降至2．5以下和改用肝素抗凝。

6．术中监测外周血氧饱和度等生命体征，保证外周血氧饱和度在95%以上。

7．CO2潴留的患者应慎用镇静药物。

8．术前4h停饮食、2h停饮水。术后1h进食。

9．严格掌握TBLB的适应证。某些如紧贴胸膜的病变，宜采取经皮肺穿刺活检。

10．如果怀疑恶性病变，至少取5个标本。弥漫性病变尽量取4～6个标本。纤支镜肺活检所取的标本数量较少，范围局限，所以要结合其他资料全面分析活检的病理结果，以判断其代表性及可信性。

11．通气患者进行TBLB检查，气胸与出血的发生率明显增高，分别为10%及12．5%。通常只有1／3的病例可以得到组织学结果。

（黎毅敏）（审稿人　詹庆元）