经皮胆囊穿刺引流术

经皮胆囊穿刺引流术在实时超声引导下经皮穿刺，置管于胆囊，可以使胆囊以至胆道系统获得引流、减压；可以进行胆系造影以进一步明确诊断；可以抽取胆汁作细胞学或细菌培养，还可以通过导管可进行取石、碎石或溶石等治疗。因其操作简便、创伤小，对于老年和伴有严重内科疾病、全身情况差而不能耐受麻醉及手术，以及不愿接受手术的病人有实用价值。

【适应证】

1．急性梗阻性胆囊炎。

2．急性非结石性胆囊炎。

3．伴有严重并发病，如急性心脑血管疾病、严重心律失常、高血压危象、严重呼吸系统疾病、多器官功能障碍及高龄等不适宜手术的患者，应首选经皮胆囊穿刺引流术。

4．病情危重而不宜进行剖腹手术的急性化脓性胆囊炎患者。

5．发病已超过3d不适宜手术的老年急性胆囊炎患者。

6．部分肝脓肿患者及梗阻部位在胆囊管以远的梗阻性黄疸患者。

【相对禁忌证】

1．对于胆囊萎缩、多次B超未探及胆囊、有出血倾向者。

2．呼吸困难，不能很好屏气配合操作者。

3．麻醉药物过敏者。

4．穿刺路径有占位病变者。

5．胆囊坏疽穿孔者。

【操作方法及程序】

1．一经明确诊断，排除胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻和急性阑尾炎后，经禁食补液、解痉止痛、抗感染治疗、维持酸碱平衡、纠正电解质紊乱以及加强支持治疗后，病情无好转或加重（或家属不接受手术），即可行经皮胆囊穿刺置管冲洗引流。

2．患者取仰卧位，B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向。根据患者胆囊的位置情况，选择穿刺的进针点。胆囊位置较高者分别取腋前线或腋中线第7、8、9肋间隙，作为穿刺的部位，穿刺路径要经过部分肝组织，利用彩色多普勒扫查使超声穿刺引导线尽量避开较大的肝内血管；胆囊位置较低，即胆囊底体基本位于肋缘下者，穿刺部位直接定于胆囊底、体距腹壁最近点。穿刺点和路径确定后，局部常规消毒、麻醉，先用手术刀在穿刺点处切开3～5mm的小口，分离腹部筋膜，嘱患者屏气，再用直径8～12F的一次性膀胱造瘘穿刺套管针经由穿刺架上的引导槽刺入胆囊，拔出针芯抽得脓性胆汁做细菌培养及药敏试验。实时超声监测下见穿刺针进入胆囊腔并抽得胆汁后继续送入2～3mm，以免导管脱出，抽出穿刺针芯，释放外套管，释放后的外套管尖端呈蘑菇状，体表缝合并妥善固定。

【注意事项】

1．穿刺前应B超检查了解胆囊位置、大小、周围器官情况，选择穿刺点，测量穿刺点至胆囊的深度及方向。

2．穿刺前了解患者的凝血机制。

3．确定穿刺路径无结肠及肺组织；确保穿刺点位于胆囊横径的中央，而不靠近胆囊颈部。

4．防止导管的移位脱出造成胆漏。

5．症状缓解后2周，经导管造影如无结石，且造影剂顺利进入胆总管及十二指肠可将导管去除，拔除引流管前应夹闭引流管48h，观察患者无临床症状后方可拔管。

6．胆囊有结石者可择期行胆囊切除；如患者不能耐受手术可扩张窦道行取石或溶石；如患者合并有胆总管结石可联合内镜行Oddi括约肌切开胆总管取石。

7．应注意气胸，出血，导管脱落，胆漏，胆汁性腹膜炎，结肠损伤，引流管尖端压迫局部黏膜引起溃疡穿孔等并发症的发生。

（马晓春）（审稿人　康　焰）