肝脏移植排斥反应的诊断

1．实验室诊断　肝脏移植术后早期，通常需严密监测肝功能、肾功能、血糖、血常规、出凝血状态、乳酸、血氨、电解质等，每天至少检测1次，有时需检测2～3次，化验结果的及时准确回报，对判断患者病情变化极其重要。

（1）超急性排斥反应的实验室检测：超急性排斥反应患者多在移植术后短期内死亡，化验检查可见肝功异常增高，ALT及AST可高于5　000U／L，实验室检查意义不大。

（2）急性排斥反应的实验室检测：无特异性实验室检查也可诊断急性排斥反应。肝脏移植术后，通常在手术当天血中ALT及AST和总胆红素、直接胆红素等急剧升高，然后迅速下降，术后5～7d时，以上指标可能会有小幅反弹，这多半是缺血再灌注损伤所至，无需特殊治疗，之后肝功会再次下降。反映小胆道受损情况的GGT及ALP，在术后5～7d开始升高，之后下降。如术后ALT及AST和总胆红素、直接胆红素、GGT及ALP均持续升高，白细胞增高，同时排除感染灶存在，则考虑有急性排斥反应的可能。这时需结合临床表现、免疫抑制药物浓度、有无感染、原发病情况、有无血管和胆道并发症等综合判断。

在我国，肝移植术后免疫抑制药通常用他克莫司（FK506），剂量为：0．8～1．2mg／kg体重，术后1个月内FK506血中谷浓度应维持在10～15mg／ml，如患者肝功各指标升高，同时FK506血浓度较低（＜10mg／ml），则急性排斥反应可能性大，如增加FK506剂量，肝功各指标下降，则可临床诊断急性排斥反应；如患者单纯黄疸指标升高，而肝功能其他指标基本正常，同时FK506血浓度较高（＞15mg／ml），结合有无双上肢震颤、口唇麻木等中毒表现，则可能为药物中毒反应，减少FK506剂量，肝功各指标下降，则可临床诊断药物中毒反应。另外，血中FK506治疗窗浓度在各个患者之间差异较大，要个体化，不能机械地运用。

肝脏穿刺活检被视为诊断急性排异的“金标准”，正确判诊断患者肝功异常的原因意义重大，因为急性排斥反应与药物中毒反应在治疗上正好相反，如错误诊断，将对患者造成重大打击。

反映肝脏合成功能的出凝血指标，血清总胆汁酸及血清清蛋白在发生AR时变化不明显，在肝移植后发生AR时不具有鉴别意义。因此，对移植后患者持续的肝功能生化指标动态观察对实验室鉴别诊断有重要意义。

（3）慢性排斥反应的实验室检测：血清总胆红素、直接胆红素和代表胆道损伤的酶（GGT及ALP）进行性升高。肝脏穿刺活检是诊断慢性排斥反应的“金标准”。

2．影像学诊断　肝脏移植术后排斥反应影像学无特异性表现，移植肝增大在影像学上不易分辨，影像学更多的是作为鉴别其他可能造成肝功能异常的并发症的手段来应用。如定期的B超检查对及时发现肝动脉血栓形成、肝门静脉栓塞、胆道狭窄等有重要意义。磁共振胆道成像、T管造影，血管造影等，均对排除以上并发症有一定意义。

3．移植肝穿刺活检技术　移植肝穿刺活检技术是诊断急、慢性排斥反应的“金标准”，曾被提倡为常规检查方法。通常在B超引导下进行，有一定的并发症发生，常见的有出血，包括穿刺孔出血和胆道出血。而且，穿刺标本需要在镜下有4个以上汇管区显示，有时穿刺标本达不到以上要求，因此，移植肝穿刺活检技术不作为肝移植术后常规检查使用，仅在高度怀疑急、慢性排斥反应时又不能鉴别其他因素时使用。