心脏移植排斥反应的分类与临床表现

1．超急性排斥反应　指心脏和受者血管接通开放主动脉后数分钟至2d内发生的排斥反应，主要有体液免疫参与所致，其发生与共受者血型不合或者受者体内预存有抗供体组织抗原的抗体等因素有关。这些预存抗体往往是由于受者接受输血、妊娠、血液透析和再次移植而形成的，也可能由于与移植抗原呈交叉反应的微生物感染引起。除了上述免疫学因素外，供体心脏保护不佳或者缺血时间过长等非免疫学因素可能也会导致或者加重超急性排斥反应的发生。

血型不合引起的典型超急性排斥反应多见于心脏移植的初期研究阶段，随着目前对移植排斥反应的认识，因血型不合导致的超急性排斥反应已经非常少见。目前临床发生的超急性排斥反应主要是由于受者体内预存抗供体同种异体抗原的抗体，包括抗供体HLA抗原、单核细胞抗原及血管内皮细胞抗原的抗体。它们可与移植器官的组织抗原结合，通过激活补体直接破坏靶细胞，或通过补体活化所产生的活性片段，引起血管通透性增加和中性粒细胞浸润，导致毛细血管和小血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积和血小板血栓形成，从而使移植心脏发生不可逆性缺血和变性坏死。

常见临床表现为供心恢复血液循环后立即出现供心复跳困难，即使应用药物使其恢复跳动，但收缩微弱不能维持正常血压，无法脱离人工体外循环。供心表面呈现紫绀和花斑，虽然加强免疫抑制药治疗和应用正性肌力药物也无济于事。如果不使用ECMO等心脏辅助循环装置多数患者在数小时后死亡。病理检查可见间质出血而呈深红色，组织形态学可见大量中性粒细胞浸润，明显间质出血和弥漫性水肿大片心肌溶解性坏死和小血管内纤维素血栓形成。

2．急性排斥反应　急性排斥反应是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应，一般发生于移植后数天至数周内，80%发生于移植后1个月内。细胞免疫应答在急性排斥反应中发挥主要作用，CD4－Th1细胞介导的迟发型超敏反应是主要的损伤机制，CD8－CTL与CD4－CTL可直接杀伤表达异型抗原的移植物细胞，此外激活的巨噬细胞，NK细胞和嗜酸性粒细胞也参与急性排斥反应的组织损伤。近年来的研究提示，体液排斥反应也在急性排斥反应中起到一定作用，有报道急性排斥中10%～25%可以检测到体液排斥反应的证据。

急性排斥反应虽不如超急性排斥反应那样凶险，如果不及时发现和正确治疗也可以引起严重的心肌损害和广泛坏死，乃至引起心力衰竭和病人死亡。临床表现为重新出现乏力，周身不适，食欲缺乏，活动后胸闷气短。查体和检查可以有心脏扩大，心率增快，心音低弱，心律失常，血压降低等表现。特别在术后1个月内当各种状况都恢复正常时突然出现上述症状时应该高度警惕急性排斥反应的可能性。

3．慢性排斥反应　慢性排斥反应是影响移植物长期存活和导致移植物慢性失功能的首要原因，发生于移植后数月至数年，表现为移植器官功能的进行性减退，并有特征性的组织血和影像学变化。此过程在大多数实质性移植器官的发生都呈现类似的变化。主要病理改变可见内膜和管壁平滑肌细胞和成纤维细胞明显增生，管壁呈同心圆状明显增厚，典型的洋葱皮样外观，最终导致管腔部分或者完全堵塞，心肌因而缺血坏死，或者呈现萎缩及纤维化而逐渐丧失功能。慢性排斥的机制还没有完全阐明，危险因素包括免疫学因素和非免疫因素。免疫因素是由于供受者组织相容性差异导致的对同种移植抗原的免疫反应，常与HLA不相容、急性排斥反应发生的时间、次数和强度以及免疫抑制程度有关。非免疫学因素包括移植物缺血时间过长、移植物功能延迟恢复、高血压、CMV感染和免疫抑制药毒性等。因此慢性排斥是对移植物不可逆性免疫损伤与非免疫损伤的总合。有人认为以慢性移植物失功取代慢性排斥更为恰当。

慢性排斥反应的早期阶段，患者均无明显症状。因为患者的移植心脏无神经支配，所以即使发生心肌缺血和心肌梗死，大部分患者不会出现心绞痛等症状。定期进行冠状动脉造影可以及时发现慢性冠脉增殖型病变的发生。