肺移植排斥反应的诊断

1．肺功能及影像学检查

（1）急性排斥反应：肺移植术后患者多数要发生一次或多次急性排斥，以术后2～3周最易发生，随时间推移，急性排斥发生的次数也逐渐减少，直至术后4年仍可见到。术后第1个月内发生急性排异时，多数患者X线胸片可见到胸腔积液或浸润性阴影，以后就很少有X线胸片的特异改变。

急性排斥反应临床症状没有特异性与普通上呼吸道感染相似，甚至没有症状，实验室检查血气分析PaO2下降＞1．33kPa（10mmHg），肺功能EFV1下降＞10%～15%是支持急性排斥的依据。

由于缺乏明确的诊断依据，临床上急性排斥的诊断很困难，当临床怀疑时应尽可能行纤维支气管镜肺活检，在患者不能耐受的情况下可以考虑激素冲击试验治疗，若症状迅速缓解则诊断可能正确，症状无缓解应停药寻找其他原因，临床常用的治疗策略一般同时使用抗生素、抗真菌药，甚至抗病毒药物防止病情恶化。也有的移植中心在传统免疫抑制药的基础上于术后3～5d用ATG或OKT3进行诱导治疗，据报道能显著降低急性排异的发病率。

（2）慢性排斥反应：慢性排斥主要的组织学病理改变是闭塞性细支气管炎（bronchiolitis　obliterans，BO），表现为成熟胶原纤维堵塞细支气管管腔，伴或不伴慢性炎性浸润。BO造成患者呼吸功能的下降，还可导致移植肺感染增加，在肺移植1年以后为最主要致死原因，是目前影响肺移植病人长期生存的主要原因。BO最早在术后3个月就可出现，平均诊断时间是16～20个月。

慢性排斥反应X线胸片可见肺间质浸润，肺下野的小结节及周围肺野的含气影，部分肺功能严重受损患者可以无改变。高分辨CT可见支气管周围及肺间质浸润、胸膜及肺叶间隔增厚，有中心或周围支气管扩张。以上影像学改变均无特异性，无法据此与急性排斥、感染等并发症鉴别。

单次纤维支气管镜肺活检对于BO的检出率不高，多次活检能提高阳性率。对BO病理证据不足而临床上出现不能用急性排斥或感染等其他原因解释的呼吸功能下降者，国际上用闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis　obliterans　syndrome，BOS）来判断临床慢性排斥的发生，以FEV1下降小于术后最好水平（相隔3～ 6周2次测量最佳值的均值）的80%作为诊断标准，并依据FEV1下降程度决定慢性排斥的严重程度。所以慢性排异的诊断最终要综合肺活检，呼吸功能测定及临床症状来确定。

2．纤维支气管镜活检技术及病理学检查　纤支镜肺活检目前是确诊和鉴别诊断肺排斥反应最重要的方法，敏感性70%～90%，特异性90%～100%。虽然目前人们试图寻找其他更简单和无创的替代方法，如分析血或灌洗液的细胞成分，细胞因子等，但均未能达到可在临床推广应用的条件。

因为急性排异可以表现为隐匿性，在临床上认为“没有排异和感染”的患者中纤支镜常规检查发现约半数不正常，以极轻度和轻度急性排异和巨细胞病毒感染为主，尤其在术后6个月内，总的急性排异检出率在11%～35%。及早发现和治疗急性排异从理论上讲可能减低慢性排异的发生率，所以大部分移植中心都定期行纤支镜监测肺排异和感染，无论患者有无症状。纤支镜监测检查的时间各移植中心差异很大，一般是在术后第1个月的2～3周，以后每3～4个月，第2年6个月1次，以后每年1次，4年后急排就非常少见。目前应用纤支镜监测慢性排异还存在一定的争议，实际上还没有证据表明这种监测能改善生存率和预防慢性排异的发生。

国际心肺移植学会（ISHLT）2007年修订版肺排斥反应分类和分级如下。

（1）急性排斥反应：0级无排斥反应；1级微量排斥反应；2级轻度排斥反应；3级中度排斥反应；4级重度排斥反应。

（2）气道炎症反应（airway　inflammation）：0级无气道炎症反应；1级低度气道炎症反应；2级轻度气道炎症反应；3级高度气道炎症反应；4级重度排斥反应。

（3）慢性气道排斥反应（chronic　airway　rejection），即闭塞性细支气管炎（obliterative　bronchiolitis）。0级无慢性气道排斥反应；1级有慢性气道排斥反应。

（4）慢性血管排斥反应（chronic　vascular　rejection），即进展性移植物血管硬化症（accelerated　graft　vascular　sclerosis）。