移植心脏术后早期并发症及其病理学

这一阶段主要为术后1个月内的病理学变化。其中包括移植心的缺血和缺血再灌注损伤、发生较早的急性排斥反应以及某些心脏药物性损伤。

1．移植心缺血和缺血再灌注损伤　移植心脏缺血和缺血再灌注损伤（ischemia－reperfusion　injury）即缺血性损伤或是移植后血液循环恢复后的缺血再灌注损伤，其主要出现于术后几周内尤其是最初的3周内。其主要原因为供心的保存与再灌注过程中所致的损伤。其次与供者严重的颅脑损伤、珠网膜下腔出血、儿茶酚胺的大量释放等也有关，但其确切的机制仍未完全明确，因此也有的部分文献中将其形成机制笼统地称为移植前损伤（pretransplant　injury）。

移植术后早期出现的这种损伤对于严重的颅脑损伤、儿茶酚胺的大量释放所致的心肌细胞的变化，主要表现为心肌细胞或心肌纤维断裂、心肌细胞固缩及嗜酸性坏死，坏死心肌细胞边缘有少数中性粒细胞浸润。对于缺血和缺血再灌注损伤，其在移植心心内膜活检组织中的多数表现为小灶状的心肌溶解性坏死，国外文献中有时称为心肌缺失（dropout），少数表现为心肌缺血性坏死或凝固性坏死（coagulation necrosis），也可以称为微梗死。可能的原因除心肌的直接缺血损伤外，心脏切取或移植过程中的微小空气栓子所造成的微小栓塞也是一种原因。凝固性坏死的心肌细胞嗜酸性染色明显增强，胞核固缩甚至核消失。缺血性坏死灶内发生完全或不完全坏死的心肌细胞常收缩而与其周围正常心肌细胞之间形成较为明显的空隙，这在应用Masson三色染色时尤其明显。严重的缺血性损伤时可出现心肌间质内明显的出血。如果缺血性病变存在一定时间如1周左右，可见坏死灶周围有时有少数中性粒细胞浸润，以及少许增生的肉芽组织。就单纯的缺血性损伤或是移植后血液循环恢复后的缺血再灌注损伤的精细的组织学比较研究而言，前者的心肌损伤或坏死灶的部位主要位于心内膜下的心肌组织内，而后者多见于深部心肌组织内。但在实际情况下，两者常混合存在而难以绝然分开。

在鉴别诊断上，这一微梗死与严重的急性排斥反应所导致心肌细胞的坏死有明显区别，可以便于两者的鉴别诊断。其中急性排斥所致的坏死心肌细胞周围还有较为明显淋巴细胞浸润的表现。而保存灌注损伤所致的心肌的坏死灶主要位于移植心的心内膜下部位，完全坏死的局部心肌细胞因坏死崩解而消失，留下坏死心肌周围少许纤维组织呈空网状，这一病变应用Masson三色染色可予以清晰地显示。

2．增压性药物所致损伤　在供者的抢救复苏过程中以及心脏移植术中或术后均有可能使用的大剂量的儿茶酚胺（catecholamine）等升压药物，由此形成术后早期阶段移植心脏的升压药物损伤或称为“儿茶酚胺效应（catecholamine　effect）”。EMB活检标本组织学检查中可见心肌组织内微小灶状心肌细胞轻微的变性或坏死等损伤，损伤灶内可有极少许的包括中性粒细胞在内的混合性炎性细胞浸润。其诊断的建立除观察到上述组织学表现外，还必须有儿茶酚胺等升压药物应用史。这一药物损伤与急性排斥反应的鉴别诊断特点为，前者损伤灶中仅有极少数炎性细胞浸润，而后者即急性排斥反应时一般有更明显的炎性细胞浸润，且其中主要为明显的淋巴细胞浸润，两者的鉴别诊断并不困难。

3．急性排斥反应　在心脏移植术后的早期阶段即术后1个月内，由于通常在术前采用了一定程度的免疫诱导治疗在这一时间内发生的急性排斥反应并不多见。除非是移植者没有应用上述诱导治疗，或移植前组织配型不佳等，而在这一阶段可能发生急性排斥反应但程度一般较轻。这一阶段的急性排斥反应与随后可能发生的急性排斥反应在组织学表现以及诊断方法上是一致的，这将在后面的急性排斥反应中集中叙述。