移植心脏其他病理学变化

假象的识别：应用心内膜心肌活检（EMB）诊断急性排斥反应时，出现的诊断错误通常由于以下几方面原因形成的假象所致。

1．取得样本量偏少　大多数情况下EMB出现的误判是由于取样不足所致。由于急性排斥反应多为灶性发生，应用心内膜活检技术诊断急性排斥反应时发生抽样误差是不可避免的。那么，需要钳取多少块活检组织呢？当然对于诊断的病理医师而言，最好是越多越好，这样可以明显提高标本的代表性和准确性，而在实际的活检中，手术医师尽可能钳取越少越好，这样可尽可能地降低活检的风险。结合两方面的因素，以及目前的经验，多数中心认为活检时必须采取3块以上的组织，以减少误差。

2．EMB活检取材部位重叠　或称为前次活检部位（previous biopsy　site）在常规开展了心内膜活检的单位以及长期存活的心脏移植患者，通常会接受数十次心内膜心肌活检，而且每次活检均要钳取数块心内膜组织，因而许多活检标本会重叠在以前的取样部位上。有报道术后第1年内就需要接受15～20次的EMB，在这样的情况下，其中大约有50%甚至更多的机会将会取材到以前的活检部位。之所以有如此高的重复活检到同一部位的概率，主要是由于绝大多数EMB均采用经颈静脉的路径、动脉吻合缘、右心室内乳头肌的走行方向、心室的收缩等原因均容易引导活检钳进入右心室间隔的固定部位反复钳夹，使得在EMB中难以避免会活检取到前次活检部位。肉眼观察，在心脏移植术后存活数月或1年以上者，如果接受过多次EMB，可见右室间隔壁上有多个直径1～2cm的局灶斑片状增厚区域，组织学上可见局部肉芽组织或机化的纤维瘢痕组织、其中有轻微的炎性浸润，周围心肌纤维排列略为紊乱。

3．心内膜浸润（“Quilty效应”）　由于环孢素的应用，在很多活检标本中可见到心内膜淋巴细胞浸润现象，通常无需治疗，但需要注意与急性排反应相鉴别。

4．心肌缺血损伤　相对于移植近期的缺血，在术后长期存活过程中也可能由于移植心冠状动脉血管病等原因导致心肌缺血，因此，ISHLT移植心活检诊断标准建议在明确存在缺血损伤的前提下，进一步对其组织学病变予划分为A级和B级两个级别。其中A级定义为出现在移植术后近期的3周内，主要由于术前或术中的缺血与再灌注损伤所致，称为移植术前损伤（perioperative injury）；而B级则主要出现于稍晚，常在术后3个月或3个月以上的心肌缺血损伤，称为晚期出血变化（late ischemia changes），其原因认为移植物动脉心血管病的可能性较大。移植心脏缺血损伤后常没有明显的临床症状，而坏死等损伤的修复可因免疫抑制药的应用而延迟。也有报道缺血损伤可进展为移植心间质的纤维化。