胰腺移植病理学

由于胰腺作为一个具有内外双重分泌功能的实体器官，在最大限度保留以及利用内分泌功能的同时，如何处理外分泌部分一直是困扰胰腺移植早期研究者的外科技术难题，也是长期阻碍胰腺移植发展的主要障碍，胰腺移植的发展历程主要是围绕着各种术式尤其是外分泌部分的处理而展开的。在大量研究的基础上，目前胰腺移植的类型主要包括单独胰腺移植（pancreas transplantation alone，PTA）、肾移植后胰腺移植（pancreas after kidney transplantation，PAK）和胰肾联合移植（simultaneous pancreaskidney transplantation，SPK），自1966年首例SPK在美Minnesota大学成功实施以来，由于可同时纠正糖尿病和尿毒症，SPK已成为治疗胰岛素依赖型糖尿病合并肾衰竭的常规方法，全世界迄今为止已实施的胰腺移植中约90%采用该术式，SPK的效果要优于PTA和PAK。

对于移植胰腺外分泌部分的处理，大体包括胰管简单结扎、胰管压塞、胰液膀胱引流和胰液肠道引流4种方式。胰管结扎和压塞是胰腺移植最早期阶段采用的胰管处理方法，其中胰管压塞是应用对人体无毒的生物合成聚合物注入移植胰的胰管以压塞整个胰管树系统，使胰腺的外分泌组织逐渐萎缩及功能废弃而仅保留其内分泌功能。同时无需进行外分泌转流，仅需吻合移植胰的动、静脉即可，简化了手术操作。胰管结扎以及胰管压塞应用后不久即被证明非常容易导致胰腺炎、胰瘘、脓肿以及外分泌部分严重的纤维化，而这一广泛的纤维化立即导致内分泌胰岛的正常血供中断而使胰岛细胞萎缩消失，因此，这两种方法目前也废弃。胰液泌尿系引流术式是指借助节段胰胰管或全胰十二指肠节段或者十二指肠乳头周围组织与受者膀胱吻合，其优点为胰液引入膀胱，通过尿液中尿淀粉酶的变化可以协助早期判断移植胰腺的排斥反应，但是经膀胱引流的胰腺外分泌液对泌尿道黏膜的刺激会引起尿路疼痛、吻合口漏、吻合口狭窄，血尿、反流性胰腺炎、反复的尿路感染等，以及大量胰液丢失会造成代谢性酸中毒，因此，该术式的远期疗效不尽人意。而胰液肠道引流术式中分泌的胰液进入消化道后可以发挥正常消化作用，胰液中的碳酸氢盐和电解质经肠道中吸收而不会导致水、电解质和酸碱平衡失调，移植后的胰腺功能也不受影响，是最合乎生理状态的一种术式，因此，该术式近年来逐渐成为胰腺移植的主要术式。随着各种器官移植的成功开展，供者器官的短缺成为一个突出的矛盾，与其他器官移植一样，亲属活体胰腺移植成为在这一矛盾情况下的必然选择，其优点主要在于缓解器官短缺、减少患者等待移植的时间以及等待期间的死亡、降低移植后排斥反应的发生。

以上的胰腺移植外科术式研究的演变，不仅仅是一个外科技术问题，而且对于胰腺移植病理学诊断与研究同样具有重要意义，详细了解胰腺移植的术式以及不同的外分泌处理方法，对于认识移植后的并发症，以及选择采取不同的活检组织学诊断手段都是非常重要的，从事移植病理学诊断与研究的病理医师应高度重视这一问题，只有确切地了解了胰腺移植的基本过程与术式，才能准确地对术后的并发症予以诊断，这是胰腺移植病理学诊断的基本前提。

胰腺移植的病理学检查中主要包括供者胰腺的检查、胰腺移植后超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应的诊断，急性和慢性胰腺炎、移植胰腺胰岛炎所致的糖尿病复发以及胰腺移植后淋巴组织异常增生等并发症的诊断与鉴别诊断，以及移植失败后对切除的移植胰腺进行解剖学研究以明确导致失败的原因以便进行临床病理讨论，以下予以分别介绍。