甲状腺眼病

甲状腺相关眼病（thyroid　associated　ophthalmopathy，TAO）确切的发病机制尚不清楚。过去命名较多，如甲状腺眼病、甲状腺毒性眼病、内分泌性眼肌病变、内分泌性眼球突出、眼球突出性甲状腺肿、恶性突眼和浸润性突眼等。为区别单纯有眼征与同时伴有甲亢者，习惯上将具有眼部症状同时伴甲亢者称为Graves眼病，而无甲亢及其病史者称眼型Graves病。而Weetman认为最好称之为甲状腺相关眼病，以强调该病除具有眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状。这一命名逐渐被学者们所接受。TAO的发病年龄跨度较大，青年至老年均可发病，其中甲亢合并眼征者多为中青年女性，男∶女为1∶4，单纯有眼征者无明显性别差异。

【临床表现】

1．眼睑征　眼睑改变是Graves眼病最多见和最早出现的体征。

（1）眼睑退缩：上睑向上退缩，睑裂扩大，睑缘和角膜之间暴露瓷白色巩膜。瞬目减少、凝视，眼球向下转动时上睑不能伴同下落，即眼睑迟落。由于瞬目减少，泪液不能经常的分布于角膜表面，发生区域性干燥，引起异物感。眼睑退缩是Graves眼病的重要体征，但它不是本病所特有的。

（2）眼睑水肿：眶压增高，循环不畅，眼睑水肿，主要是接近睑缘部位的水肿。

（3）眼睑前隆：位于上眼睑上部，接近眶缘部位。因眶内脂肪体积增大，向前推移眶隔而前隆。

2．结膜改变

（1）血管扩张：亚急性眶压增高，结膜下静脉扩张，主要表现在睑裂的外眦侧，血管呈攀状扩张。

（2）水肿：多为轻度水肿，在严重病例水肿较显著，可突出于睑裂之外，阻碍眼睑闭合，引起角膜暴露。

3．眼球突出　由于眼外肌和眶脂肪体积增大，眶压增高，眼球向前突出。Graves病眼球突出多为轻度和中度，很少超过6mm。

4．眼外肌麻痹

（1）早期眼外肌肥大和炎细胞浸润：直接影响眼球运动，发生复视。最初和最易受侵犯的是下直肌，其次是内直肌、上直肌，外直肌极少受累。眼球突出明显病例，所有眼外肌均肥大，眼球各方向运动受限，严重者眼球固定。

（2）晚期眼外肌纤维增生挛缩：眼球固定于下转位，牵拉试验，眼球不能上转，过度牵拉可引起眼球后退。

5．继发性改变

（1）暴露性角膜炎：眼睑回缩、结膜水肿和眼球突出，使睑裂闭合不全，上直肌麻痹闭眼时眼球不能上转，失去了上睑的保护作用，角膜暴露。初时上皮干燥、脱落，异物感、溢泪，严重者可发生感染性角膜溃疡、穿孔。

（2）视神经病变：眼外肌肿大，在眶尖处压迫视神经，使之缺血，出现视力减退、中心暗点，眼底可见原发性视神经萎缩。

【甲状腺相关眼病分级】　1969年Werner，在美国甲状腺协会提出甲状腺相关眼病眼部改变的分级（表2－4），1977年再次修改。

表2－4　甲状腺相关眼病眼部病变分级（NOSPECS）

Werner对每级再分成无（0）、轻度（1）、中度（2）、重度（3）。有些患者眼眶病的病程经过全部的分级，但有的病例则不一定要经历每一分级。

【诊断】　大多数TAO患者诊断并不困难，因患者具有典型的眼部体征和一些客观证据。其共同特征有：

1．上睑退缩，上睑迟落，瞬目反射减少，眼睑肿胀，单眼或双眼进行性前突。

2．眼外肌受累、活动受限，出现复视或斜视。

3．超声波、CT扫描和MRI检查，发现眼外肌肥大。

实验室检查结果因TAO的类型不同而异。TAO伴有甲状腺功能亢进者，同位素测定甲状腺吸碘率升高；血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）升高，促甲状腺激素（TSH）下降。而TAO甲状腺功能正常者，T3，T4，游离T3和T4水平正常。

【鉴别诊断】　TAO的三大特点是眼睑退缩、眼球突出和眼外肌肥大。鉴别诊断主要应从这三方面加以区别。

眼睑退缩：除TAO眼睑退缩外，有多种非甲状腺因素均可引起眼睑退缩。需详细询问病史、仔细检查眼部，明确眼睑退缩原因。

眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO双眼突度多不对称，差值常＞3mm，但多不超过7mm，眼眶肿瘤常为单眼且突眼度随肿瘤发展加大，可出现双眼极不对称而超过7mm。TAO常为轴性眼球前突伴限制性活动受限，而泪腺肿瘤向内下方向突出，额筛囊肿引起眼球向外下方突出等。

眼外肌肥大：很多全身和眼部病变可导致眼外肌肥大。眼眶炎性假瘤常见4种类型，泪腺肿大、眼眶弥漫性炎症、巩膜炎和眼肌炎，常为急性发作，可表现为眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼睑红肿或红斑，上睑下垂。而TAO的眼球前突，通常伴眼睑肿胀，上睑退缩，砂样异物感等。CT扫描TAO的眼外肌肌腹肥大，肌腱不肥大。眼眶炎性假瘤的眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。

【治疗】　甲状腺相关眼病的治疗方法取决于多方面因素。在决定治疗的顺序和形式时，眼科医生必须考虑甲状腺的状态，眼部症状的稳定性，眼部症状的严重程度，各种检查参数以及患者的全身健康和精神状态。几乎90%的TAO患者在全身治疗后眼部症状和体征自发缓解，因此，在全身治疗的前6个月内一般不考虑外科治疗，除非有角膜和视神经的严重并发症。

1．药物治疗

（1）对症治疗：针对患者出现的眼部异物感，可给予各种人工泪液，对于长期应用人工泪液者应选用不含防腐剂的人工泪液。另外，采取仰卧位睡眠姿势，升高床头可以缓解眶周和眼睑水肿，戴太阳镜可缓解畏光现象。

（2）肾上腺素能阻滞药局部治疗：TAO眼睑退缩的机制之一是α－肾上腺素能紧张性增高，但可伴随甲状腺功能亢进症状的纠正而自发缓解。因此，对于初发的眼睑退缩患者，尤其是向上凝视无明显眼压增高者可给予肾上腺素能阻滞剂类药物，如利舍平、普萘洛尔、硫酸苄甲胍、硫酸胍乙啶和莫西赛利（百星胺）等。

肾上腺素能阻滞药可耗竭交感神经的储存介质，最终产生一种类似化学性交感神经切除术的作用。推荐应用2%或5%硫酸胍乙啶眼液，3／d，一旦眼睑症状得到改善，减少滴眼次数至每日1次或隔日1次。为达到持续的治疗效果，要求维持用药，因停药后大多数患者的眼睑退缩会恢复到用药前的程度。

此类药物局部应用的指征为：①接受全身甲亢治疗的患者。此类药物能有效地改善眼睑挛缩的症状，直到甲亢出现自发缓解或需外科治疗。②急性眼睑挛缩的患者（≤6个月）。对此类药有良好的反应性，尤其是向上凝视时眼压升高低于0．67kPa（5mmHg）的患者。③外科手术前。

（3）类固醇药物全身治疗：类固醇药物对TAO眼病的作用机制还不甚明确，抗炎和免疫调节作用可能是最重要的。全身应用类固醇治疗适用于以下五类TAO患者。①伴有急性起病的突眼，眶周水肿及无甲状腺病史的眼肌麻痹者；②发展至甲状腺视神经病变并伴有轻微视觉损害的患者；③近期（＜6个月）伴有明显软组织炎的严重甲状腺眼病患者；④极少数放射治疗及外科减压治疗后，需要连续应用类固醇控制疾病进展的患者；⑤接受眼眶减压术的所有患者。

对类固醇治疗的反应取决于病程的长短，炎症的组成部分及眼部受累的类型。通常病程短，炎症明显，主要表现为软组织炎症症状者对类固醇反应好，效果显著；那些病程长，炎症轻或无炎症，主要表现为固定性斜视或突眼及其后遗症的慢性患者，通常对类固醇治疗无反应。推荐使用大剂量，100mg／d泼尼松是最适剂量，连续用药10d，然后突然停药。对长期应用类固醇的患者（＞2周）一定要逐渐减量，每周或每2周减量5mg。当泼尼松减至每日低于30mg时，许多患者可能出现病情恶化。类固醇药物治疗时间一般不超过6个月。长期类固醇治疗组的疗效相对较好，但同时与类固醇相关的并发症和副作用也随之升高。

（4）免疫抑制治疗：可用于TAO患者的免疫抑制药物包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。免疫抑制药与类固醇、放射治疗、手术治疗等方法联合，其治疗效果更显著，但在临床应用过程中，必须重视免疫抑制药的细胞毒副作用。应用的原则是：除非患者对传统治疗方法，包括类固醇、放射治疗及手术治疗不敏感，否则应避免应用免疫抑制药。

（5）甲状腺激素：L－T450～100μg／d或甲状腺片60～120mg／d，与抗甲状腺药物合用，以调整下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能，对改善症状有帮助。

2．放射治疗　放射治疗始于1913年，治疗方法经过不断改进，现已成功用于TAO的治疗。目前，主要使用百万伏特以上的放射治疗仪（4或6MeV），能产生一光子束，准确性好，定位快捷，皮肤残留量少，产生最大的放射剂量离体表至少0．5cm。放射治疗计划是总剂量为20Gy（2　000rads），每次1～2Gy。照射区域为4cm×5cm，向后倾斜5°，以避开对侧眼晶体，区域的前边界正好位于同侧眼角膜后边，以避开同侧眼晶体，区域的后边界恰好位于蝶鞍区前部，上下边界环绕眼眶，不包括邻近组织如骨窦和中枢神经系统。

TAO患者接受放射治疗的适应证同接受类固醇的适应证非常相似。主要用于伴有急性炎性反应的严重甲状腺相关眼病患者，病史少于1年者，大部分对治疗反应效果良好，而病史超过1年者其效果欠佳。同时放射治疗对那些经类固醇治疗无效或类固醇治疗禁忌的患者同样有效，对已经施行外科眶减压术后病情复发或进展者的治疗效果也较满意。多数学者提倡类固醇与放射联合治疗方案，联合治疗可使75%的患者取得满意或非常满意的治疗效果。

TAO患者在接受放射治疗后，未发现辐射性视网膜病变并发症，通常在放射治疗后1周内出现暂时性渗出增加及水肿，治疗后2周内开始出现治疗效果。放射治疗早期继续服用类固醇制剂可避免治疗的第1周、第2周中出现病情恶化。如果放射治疗后4周或更长时间出现进行性视野损害，则提示需要改变治疗方法，采取外科减压手术。

对患有慢性甲状腺相关眼病伴有轻微或无炎症患者，仅有眼球突出而无炎性病变患者，患长期限制性自身免疫病患者等是放射治疗的禁忌证。

3．手术治疗　需要外科手术治疗的TAO不足5%，手术包括眼睑修复术、斜视矫正术和眶减压术。如果需要两种手术联合治疗时，手术的顺序是眶减压术、斜视矫正术，最后考虑眼睑修复术。

（1）眼睑退缩的手术治疗：上睑退缩是TAO最常见的临床表现，手术应选择在甲状腺功能亢进内科治疗1年后，眼睑退缩无改善并处于稳定状态时进行。手术矫正眼睑退缩的适应证有两种，最常见指征是美容：双眼或单眼巩膜暴露改变自身形象或影响社交活动；另一指征是因暴露过多，导致角膜干燥而产生持续性异物感或出现角膜溃疡。

临床上治疗眼睑退缩的手术方法有上睑退缩矫正术包括睑缘缝合术、Müller肌切除术、上睑提肌剥离术、Müller肌和提上睑肌后徒术等和下睑退缩矫正术等。

①上睑退缩矫正术：上睑退缩矫正术的目的是减少巩膜暴露，改善容貌。早期最简单的手术方法是Berke提上睑肌肌腱切断术，术后采用Frost缝合向下牵拉伸展上睑5～10d。目前常用的手术方法是Henderson术式，为Müller肌切断术，可矫正2～3mm上睑退缩。如果上睑退缩明显，预期矫正量在3mm以上，可行Müller肌、提上睑肌向后分级退缩。单独切断Müller肌可减轻上睑退缩2mm，从提上睑肌腱膜附着点处断离可减轻上睑退缩3～7mm。上睑退缩矫正术常见并发症为欠矫或过矫。通常术后采用按摩，如果过矫则最好在术后3个月再行修补术。

②下睑退缩矫正术：下睑退缩的病理机制与上睑相似，但还有一些特殊的因素影响下睑退缩，如重力、炎症和肌纤维化，另外眶减压术也能导致或加重下睑畸形。目前多使用各种衬垫物进行下睑退缩矫正术如异体巩膜植片、自体耳软骨植片、自体硬腭植片等。方法是在下睑板下缘结膜上做切口，分离下睑板上的下睑缩肌并剪断，以便下睑被牵拉到上睑睑缘。取颞侧宽大的椭圆形植片约2．5cm×3cm缝合于下睑下缘和离断的下睑缩肌断端。下睑行Frost缝合固定于额部48h。术中注意下睑植片高度应为预矫正量的2倍。为提高下睑退缩的矫正效果，最好联合行睑缘缝合术和外眦角悬吊术。

③睑缘缝合术：眶减压术、放射治疗、激素治疗及许多眼睑手术前，睑缘缝合术是保护角膜最常用的方法。睑缘缝合术和外眦角悬吊术的区别是睑缘缝合术保留睫毛，而外眦角悬吊术则为全层睑缘切除缝合。睑缘缝合术的方法：在外眦角上下睑缘沿灰线切开深达睑板，切除1～2mm长结膜部睑缘，5／0丝线褥式缝合，其间放置棉垫，减少皮肤瘢痕。

（2）眶减压术：自从Dollinger等于1911年报道针对甲状腺相关眼病的眶减压术以来，经过不断改进目前已经建立4种不同的眶减压术手术：①外侧开眶减压术；②经额开眶减压术；③经窦开眶减压术；④下内外眶壁开眶减压术。眶外侧壁切除可使眶内容积增加2ml，眶内侧壁切除可使眶内容积增加6ml，而眶内侧和眶下壁联合切除可增加眶内容积13～14ml。预取得眼球回退2～3mm，可行单眶壁开眶减压术，要达到眼球回退4～6mm，需行二眶壁开眶减压术，＞6mm以上者，应行三眶壁开眶减压术。

①外侧开眶减压术：外侧开眶减压术的优点是手术操作相对容易，术后很少出现明显的眼外肌功能障碍。缺点是术后提供的眶内容积扩大的空间有限，对发生于眶尖部的视神经受压的减压效果差。外侧开眶减压术一般只能获得眼球回退量2～3mm。

②经额开眶减压术：经额开眶减压术是一种神经外科手术方式。其减压效果优于外侧开眶减压术。但有明显的并发症，包括病人住院时间延长，额叶征（精神错乱、定向障碍等）、脑脊液鼻漏、眼球搏动和脑膜炎等。该术式可减轻眼球突出1～7mm。临床研究证实，外侧开眶联合经额开眶减压术与外侧开眶联合经窦开眶减压术的疗效相同，因此，眼科很少单独行经额开眶减压术，多倾向于后者。

③经窦开眶减压术：经上颌窦和筛窦开眶减压术是利用鼻内镜进路或经眼眶进路使眼内组织脱入窦腔来达到眶减压目的。该术式有两大优点一是眼球回退程度大，二是后部筛窦暴露更充分，对眶尖部减压效果更确实。但经窦眶减压术常有严重的并发症出现。常见的经窦眶减压术并发症有一过性口唇麻木、脑脊液鼻漏、鼻窦炎、眶蜂窝织炎、复视、眼球下垂、上睑退缩加重、脑膜炎和复发性视神经受压等。

④眼眶下、内、外眶壁开眶减压术：三壁开眶减压术的优点是术中可直视眶内结构，减少并发症的发生，必要时可扩大眶壁切除范围，减压效果好。眼科常使用以下3种手术切口：结膜穹窿切口、下睑缘下皮肤切口和下眶缘部皮肤切口。临床经验证明切口和进路类型对斜视的发生有关，经窦进路术后继发性斜视明显高于经眼部切口进路，手术操作和医生的经验是手术成功的关键。手术主要指征是眼球突出和视力损害，为美容而进行手术者不到5%。三壁开眶减压术可使眼球回退6～8mm。

（3）斜视矫正术：甲状腺相关眼病眼肌手术同一般的眼外肌手术有明显的不同。常规的眼肌后退数值不易确定，术后眼肌纤维化和瘢痕形成不易控制，因此，多数病人需要2次以上的手术治疗才能取得满意效果。近年来应用调整缝线法使TAO眼肌手术效果明显提高。

有效地进行TAO眼肌手术治疗的原则如下：第一，所有的斜视手术采用后退术而不是切除术；第二，保留足够的下直肌功能，避免眼球下转功能受损；第三，下直肌每后退1mm，可矫正2．5三棱镜度，如果下斜视＞3．0三棱镜度需要进行患眼下直肌调整缝线术联合对侧眼上直肌调整缝线术；第四，术中牵拉试验可以明确结膜、Tenon囊及眼眶其他组织对眼肌病变的影响。

先行下直肌手术是TAO眼肌手术中必需遵循的另一重要原则。许多伴有明显内斜视的病人仅需要实行下直肌手术，即可达到矫正内斜视的效果，术中行眼球牵拉试验确定是否需要进一步行内直肌手术。当单独下直肌后退术不足以矫正下斜视合并内斜视时，可用调整缝线法后退下直肌和内直肌。

（蓝　平　范忠义　段虎成）

参　考　文　献

［1］李凤鸣，等．眼科全书［M］．北京：人民卫生出版社，1996

［2］宋国祥，等．眼眶病学［M］．北京：人民卫生出版社，1991

［3］Devron　H·char．甲状腺眼病［M］．天津．天津科学技术出版社，2002