甲亢治疗后促甲状腺激素升高

一切病因的甲亢均可发生甲状腺危象，大多见于Graves病、毒性多结节性甲状腺肿等病，其发生率一般可占住院甲亢病人数的1%～2%，女性明显高于男性，可发生于任何年龄，但老年人较多见。其死亡率很高，即使在诊断、治疗及时的情况下，仍有5%～15%的病人难以幸免。典型的临床表现是：高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰竭以及电解质紊乱而死亡。

甲状腺危象确切的发病机制至今尚未阐明，可能与下列因素有关：①血甲状腺激素明显升高；②血中游离甲状腺激素增加；③机体对甲状腺激素的耐受性下降；④肾上腺素能神经兴奋性增高。其发病多存在诱因，主要诱因为：感染、应激、突然停用碘剂、甲亢未控制而行手术；少见诱因有：放射性碘治疗、甲状腺活检、过多或过重触摸甲状腺。

【诊断】　任何一个甲亢患者，当病情突然加重，均应想到有甲亢危象的可能。而对于突然出现上述临床表现的患者，其个人的甲亢病史、家族史和一些特殊体征如突眼、甲状腺肿大或伴血管杂音以及胫前黏液性水肿等对诊断甲亢危象的帮助很大，甚至有人认为只要具备既往甲亢病史或有甲状腺肿大或突眼即可确立甲亢危象的临床诊断，并开始治疗，不必等待血甲状腺激素或摄131I率结果。

一般根据病情进展情况将甲亢危象分为两个阶段。①危象前期（先兆）：体温不超过39℃，脉率120～159／min，多汗、烦躁、纳减、恶心，短时间内体重明显减轻；②危象期：体温超过39℃，可达41℃，脉率超过160／min，呕吐、腹泻加重，大汗淋漓，极度烦躁，谵妄，甚至昏迷。

【治疗】　甲亢危象治疗的目的是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病，其中占很重要地位的是保护机体脏器，防治功能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科ICU进行监护。

1．抑制甲状腺激素合成　首选丙硫氧嘧啶600mg口服或鼻饲，可在1h内阻止甲状腺内碘化物有机结合，也可选用甲巯咪唑60mg。继用丙硫氧嘧啶200mg或甲巯咪唑20mg，3／d，口服。待病情缓解后减至一般剂量。对于甲状腺次全切除术后发生的甲亢危象，不需用硫脲类药物。

2．抑制甲状腺激素释放　于应用硫脲类药物1～2h后开始给予碘剂，一般口服复方碘溶液（Lugol液），首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。或静脉滴注碘化钠1～2g或复方碘溶液3～4ml（须加入1～2L液体中，以避免碘化物浓度过高引起静脉炎）。继视病情逐渐减量，一般使用3～7d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0．5～1．5g／d，分3次口服，连用数日。

3．降低血循环中甲状腺激素水平　在上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施，但这些方法均较复杂，应用经验很少，疗效及其应用后的并发症有待进一步观察。

4．降低周围组织对甲状腺激素反应　①β受体阻滞药：常用的是普萘洛尔，一般每6～8h口服30～50mg，或1mg稀释后静脉缓慢注射，能持续作用几小时，可重复使用。对于有心功能不全、传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等的患者应慎用或禁用。短效制剂如拉贝洛尔较普萘洛尔安全。②利舍平和胍乙啶：根据病情肌内注射利舍平（1mg，6～8h1次）或口服胍乙啶，前者于用药4～8h以后危象表现减轻，后者起效时间在12h以后。

5．糖皮质激素　可阻滞甲状腺激素释放、抑制T4转换为T3，降低周围组织对甲状腺激素的反应、增强机体的应激能力。可用氢化可的松100mg加入5%～10%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，每6～8小时1次。

6．对症支持治疗　①退热：积极物理降温，可用解热药如对乙酰氨基酚，但应避免应用乙酰水杨酸类药物（可与T3及T4竞争结合TBG与TBPA，使游离激素升高），必要时可试用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪、异丙嗪各50mg，静脉滴注）；②补液纠正脱水，并注意纠正电解质紊乱；③补充葡萄糖以提供热量和糖原，还应补给大量维生素；④烦躁不安时可给予镇静药；⑤吸氧；⑥及时发现并积极处理心衰及肺充血。

7．控制诱因　如有感染应予抗菌治疗，有引发危象的其他疾病，应进行处理。