成年型甲状腺功能减退症

成年型甲状腺功能减退症（简称甲减）多见于中年女性，男女之比为1∶5～1∶10。多数起病隐袭，发展缓慢，有时长达10余年后始有典型表现。

【临床表现】　其主要临床表现为甲状腺激素减少引起的机体各系统功能减低及代谢减慢，病情较严重时，出现典型的甲状腺功能减退临床征象。

1．一般表现　畏寒，无力，表情淡漠，反应迟钝，动作缓慢，声音嘶哑，水肿，体重增加，面色苍白，眼睑水肿，鼻翼增大，唇厚，舌大，皮肤蜡黄、少汗、粗糙、落屑、缺乏弹性，毛发稀疏、脱落，指（趾）甲脆而增厚等。

2．神经系统　常见智力减退，记忆力、注意力、理解力和计算力均减弱，听力下降，感觉灵敏度降低，有些病人有感觉异常，麻木，嗜睡，严重者出现昏迷。

3．循环系统　心动过缓，常为窦性。心浊音界扩大，心音减弱，超声检查可发现心包积液。久病者因胆固醇增高易并发冠心病，但因心肌耗氧量减少，心绞痛与心力衰竭少见。

4．消化系统　食欲减退，腹胀、便秘。

5．血液系统　1／4病人有贫血，一般为正细胞正色素型，也有小细胞低色素型及巨幼细胞贫血。

6．生殖系统　性欲减退，男性患者常有阳萎，女性常有月经过多，经期延长，不易怀孕。

7．肌肉、关节　主要表现为肌肉软弱无力。

8．其他　有些病人伴有泌乳，但血中的泌乳素水平不一定升高。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　诊断甲减除临床表现外主要依靠检测FT4，FT3，TSH以及TRH兴奋实验等确立。在确诊甲减的基础上，进一步鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。

（1）甲状腺功能检查：血清TSH升高为原发性甲减的最早表现，血FT4降低早于FT3，血rT3明显减低，甲状腺摄131I率降低。

（2）病变部位检查：原发性甲减者血TSH增高，下丘脑－垂体性甲减常降低。TRH兴奋实验时TSH不升高提示为垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减。

（3）病因检查：根据病史、体征、实验室检查等进行病因诊断。如甲状腺自身抗体（TGAb，TPOAb）增高，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺疾病所致。甲状腺细针抽取活组织检查可进一步明确甲减的性质。影像学检查有助于下丘脑－垂体病变的确定。

2．鉴别诊断

（1）贫血：甲减之贫血易误诊为恶性贫血、缺铁性贫血或再生障碍性贫血，但甲减引起者血清FT4及FT3降低，TSH升高可资鉴别。

（2）慢性肾炎：肾病性之水肿，表面上像黏液性水肿，特别是由于甲状腺结合蛋白减少，血中T3及T4均减少，血浆胆固醇也可增高，易误诊为甲减，但甲减病人尿液正常，血压不高，肾功能大多正常，可以鉴别。

（3）肥胖症：这类病人伴有不同程度的水肿，BMR低，易误为甲减，但FT3，FT4，TSH均正常。

（4）低T3或低T4综合征：由于某些急性病或慢性严重疾病的存在或饥饿状态，导致血中FT3及FT4降低，而易误为甲减，但TSH正常，rT3降低可鉴别。

【治疗】

1．替代治疗

（1）甲状腺激素替代冶疗：是本病主要和有效的治疗方法，目前常用制剂有①L－T4：又称左甲状腺素，国内尚不能生产，所用为Merck公司的优甲乐。②甲状腺片：为家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，其中T4含量是T3的2．5倍（猪）或4倍（牛）。该制剂存在如下的缺点：所含T3成分的百分率高于人血清中T3成分的百分率，服用后可以出现T3的强力和速效的作用而发生心慌等不适症状；所含T3及T4的量不稳定，使病人及医生难以掌握剂量。

①L－T4：L－T4的半衰期约7d，吸收缓慢、较完全，每日晨间服药1次可维持较稳定的血浓度。对于L－T4替代治疗的初始剂量及剂量上调的速度无统一说法。一般初始剂量为25～50μg／d，每1个月左右上调25μg／d，完全替代需75～150μg／d（1．4～1．6 μg／kg）。而美国甲状腺协会标准化治疗特别委员会制定的甲状腺功能减退症治疗指南中提出，对于50岁以下的患者以及甲减时间较短（几个月）或最近接受甲亢治疗的50岁以上的患者可以开始就给予足量替代。对于50岁以上的老年人或有心脏病的年轻患者初始剂量要减少，一般为12．5～50μg／d，以防代谢率升高，心负荷增加，加重心绞痛、心肌梗死，甚至造成猝死。剂量上调速度也应减慢。老年患者的完全替代量可能＜1．0μg／（kg·d）。

②甲状腺片：开始用量宜小，从15～30mg／d开始，以后每隔1～2周逐渐增加药量，1～2个月（重症2～3个月）增至完全替代剂量，90～180mg／d。一般服药1周左右开始利尿，体重减轻，体力增强，食欲增加。

③左旋三碘甲状腺原氨酸（L－T3）：作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。对于甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查，以应用L－T3较为方便，因其作用消失快，停药较短时间便可扫描，替代剂量为60～100μg／d，分2～3次服。

目前L－T4为替代治疗的首选制剂，但有些病人愿意选择甲状腺片，因他们感觉效果较好。现有观点认为使用L－T4和L－T3的复合制剂效果更佳，有研究显示以部分L－T3代替L－T4（L－T4较常用量减少50μg，代之以12．5μg　L－T3）可改善患者情绪与神经精神功能。3种甲状腺制剂的相当剂量关系如表3－1。

（2）随访及调整剂量：除继发性甲减外，评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH，理想的效果是TSH恒定在正常范围内，血T3及T4仅作参考。甲减治疗过程中应定期随访，开始时应6～8周复查1次，当TSH浓度正常后，根据临床状况每6～12个月复查1次就足够了。对于需要调整剂量或更换剂型或品牌的患者，应该在调整或更换后8～12周检测TSH浓度。

（3）注意事项：①在替代治疗过程中，如出现应激、腹泻、吸收不良、使用某些加快甲状腺素代谢的药物（苯妥英钠、卡马西平、利福平等）时，应适当增加用量。②一些药物如考来烯胺、硫酸亚铁、硫糖铝、氢氧化铝，可能会影响L－T4从肠道吸收，服用L－T4应与这些药物间隔至少4h。③对于甲减伴心脏病者，合适的T4替代治疗应该是减轻一部分甲减症状，又不致于恶化心脏病，这种临床满意的L－T4剂量，常不能使T4和TSH恢复到正常范围，因此对这类病人，在决定足够的T4剂量时，临床判断比TSH更重要。④如果甲减与心肌梗死或进展性心绞痛同时诊断，应先治疗心脏病，待心脏病稳定后再治疗甲减。若需做心脏手术，尤其冠状动脉搭桥术，可立即手术而不必给T4治疗。业已报告，对未治疗的甲减病人进行手术，并不增加术后并发症。⑤因胃肠病或胃肠手术不能口服T4者，由于T4半衰期正常人为6～7d，甲减者8～11d，停药几天不会改变代谢状态。若口服治疗必须中断更长时间，须注射T4来维持正常甲状腺功能。注射用药须比口服剂量减少15%～25%。

表3－1　3种甲状腺制剂的对等关系

2．对症治疗　有贫血者可补充铁剂、维生素B12及叶酸等，胃酸低者应补充稀盐酸。