散发性克汀病

【病因】　散发性克汀病指非缺碘引起的各种原因的先天性甲减症，其病因如下：①甲状腺发育异常，包括甲状腺不发育、发育不良或甲状腺原基不下降，占散发性克汀病的60%左右；②甲状腺激素合成障碍，多见于近亲结婚，为常染色体隐性遗传，常呈家族性发生，占散发性克汀病的25%～30%；③中枢性先天性甲减，由垂体或下丘脑病变引起，约占7%；④靶器官对甲状腺激素无反应，较罕见；⑤宫内风疹；⑥碘剂、抗甲状腺药物等引起的暂时性先天性甲减。

【临床表现】

1．随着年龄的增长，身材逐渐落后于正常。以耻骨联合为分界线，测上部量／下部量比率，克汀病患儿该比率较实际年龄为幼，这种情况不见于其他侏儒症，对本病有诊断价值；颈粗短、腹部膨隆、四肢及手足粗短。

2．头面呈克汀病面容，包括鼻梁平坦、鼻大而短、两眼距离宽、眼裂小呈水平状、唇厚、舌大而突出口外。

3．甲状腺激素合成障碍的克汀病患者多有甲状腺肿大。

4．皮肤干粗、头发稀少无光泽。

5．智力发育障碍，偶可有腱反射异常、肢体强直、共济失调或震颤等。

6．食欲缺乏、便秘、腹胀。

7．心率缓慢。

8．性腺发育延迟，最终可发育，可保留部分生育能力。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　确诊散发性克汀病须借助以下实验室检查：

（1）血清T4水平降低，正常婴儿生后前几个月血清T4值较高，判断时必须与相应年龄的正常范围对照。

（2）血清T3水平在轻型病例可不降低，在重症病例中降低。

（3）血清TSH测定此实验是确诊原发性先天性甲减的可靠指标，很多轻型病人在患病初期T4可无明显变化，TSH已有增高，本病TSH常＞20mU／L。值得注意的是新生儿值日渐变化，出生后30min TSH水平升到高峰。第5～6天后开始平稳。同时可用TSH监测治疗。原发性甲减血清T4降低，血清TSH升高，血清T3经常是正常的。如果T3下降表示严重的甲减或持续较长时间的甲减。假如血T4低而TSH正常可能为下丘脑－垂体性甲减。早产儿生后前几个月与同龄足月儿比较，血T4，T3，TSH水平稍低，但与足月儿变化规律一样。

（4）甲状腺同位素扫描　以确诊先天性甲减的原因。患儿可做99锝或123碘扫描，检查甲状腺组织是否存在，并能反映组织大小，形状，异位情况。由于131I有较大的放射性，活性过强，扫描用量大，婴幼儿禁用。

（5）X线检查　除发现骨龄延迟外，可发现典型的骨骺发育不全。

2．鉴别诊断

（1）病理性黄疸：婴幼儿黄疸多为感染所致，新生儿高胆红素血症常见于血型不符。临床必须寻找感染征象，血型不合所致黄疸病程进展迅速，可查患儿及其父母血型，木瓜酶试验，抗人球蛋白间接试验，胶体介质试验等，其中可任一项阳性。

（2）小儿巨结肠症：发病早，小婴儿有生后腹胀，便秘史。智力发育正常，肛查直肠空虚感，T3及T4水平正常。

（3）先天性愚型：本病为染色体异常，核型多为21－三体。智力障碍，患者面容特殊，血T4及TSH正常。血染色体异常。

（4）黏多糖病Ⅰ型：属遗传性黏多糖代谢障碍，多于生后6个月至3岁时开始发病，智力、语言发育迟缓。毛发浓密，眼大，鼻根部下陷，鼻孔向上。耳位低，手指不能直伸呈爪形。肝脾大。X线肋骨如飘带，脊椎体呈舌状，尿黏多糖阳性。

（5）软骨发育不良：智力发育正常。体形不匀称，上部量明显大于下部量，头大、四肢短，X线显示长骨骨干变短。干骺端变宽。血T4及TSH正常。

（6）佝偻病：智力正常，有对维生素D摄取不足的病史。可有明显佝偻病体征，血钙低、血磷低、碱性磷酸酶增高，X线显示干骺端毛刷样改变。

【治疗】　本症的早期诊断和治疗对智力发育影响很大，若生后3个月以内开始治疗者平均智商为89，6个月内开始治疗为70，7个月后开始治疗为54。甲状腺激素替代治疗是主要的治疗方法。

治疗原则：早期、长期终生治疗，足量。小量开始渐加至足量。

经过血激素测定和必要时对甲状腺扫描明确诊断甲减后，新生儿期即应开始治疗。如果诊断可疑，例如T4正常，TSH升高（原发性甲减或暂时性甲减）或者T4低，TSH正常（早产儿），当甲状腺扫描证实甲状腺发育不全时，也应该开始治疗。如果扫描正常而且无症状，则可以观察不治疗。假如血TSH进行性增高，应该开始治疗。这些孩子治疗到3岁停药，重新考虑诊断。患有TBG缺乏的小婴儿，不是甲状腺素缺乏不需治疗。

初生期克汀病最初口服碘塞罗宁5μg，每8小时1次和L－T425μg／d，3d后L－T4增加至37．5μg／d，6d后碘塞罗宁改为2．5μg，每8小时1次。治疗过程中，L－T4逐渐增至50μg／d，而碘塞罗宁逐渐减量至停用。亦可单用L－T4治疗（用量参见表3－2，表3－3），首量25μg／d，以后每周增加25μg，3～4周后增至100μg／d，如临床疗效不满意，剂量可略加大。虽然TSH有助于监测疗效，但是，从临床症状改善来了解甲减的情况比测定L－T4更为重要，治疗应持续终生。上述的替代措施也可能过于消极。由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此现多数人主张更积极治疗。Bongers－Schokking等比较27例重症和34例轻型先天性甲减婴儿在不同时期用不同剂量L－T4替代治疗的疗效，发现理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在出生后2周内每天用高于9．5μg／kg的L－T4使血清FT4维持在正常值上限水平，并维持1年。这些病人可在10～30个月内神经发育达到正常状态。

表3－2　国外报道L－T4的剂量

另外，对于小婴儿可同时补充维生素类药物，尤其维生素（A，B，D和C），以供生长需要。对于先天性碘缺乏及摄碘障碍所致的甲减，应用大量碘化钾（1～5mg／d）治疗，可以通过被动扩散进入甲状腺内，对治疗是有效的。

表3－3　甲状腺片治疗剂量