甲状腺全切怀孕五个月tsh值

产后甲状腺炎（postpartum　thyroiditis，PPT）是妇女产后1年内发生的一过性或永久性甲状腺功能异常的一个综合征，其病理基础是甲状腺的自身免疫炎症。典型病例表现为从甲亢到甲减的双相变化。部分患者发生永久性甲减。

按照《威廉姆斯内分泌学》第10版（2003）的最新分型，属于2C型自身免疫甲状腺炎。（桥本甲状腺炎属于2A型，萎缩性甲状腺炎属于2B型）

【临床表现】

1．甲状腺功能异常　典型的PPT临床病程为双相改变，甲亢相发生后发生甲减相，占26%；PPT也可以仅表现为单相病程，即单纯甲亢相（占38%）或单纯甲减相（占36%）。

甲亢相：甲亢相发生的时间从产后1～6个月，持续1～2个月。甲亢的症状较GD轻，包括疲劳、心悸、体重减少、怕热、易激惹、震颤、神经质等。这些症状是由于甲状腺破坏，甲状腺激素漏入血液所致，所以是自限性的。由于症状轻，缺乏特异性，容易被忽视。

甲减相：甲减相发生在产后4～8个月，通常持续4～6个月。甲减的发生是由于甲状腺的免疫破坏。主要的症状是肌肉、关节疼痛和僵硬，还有疲劳、注意力不集中和便秘。精神抑郁是甲减相的明显症状。

永久性甲减：永久性甲减是PPT最严重的结果。Nicolai报道，随访3年，永久性甲减的发生率是12%；Tachi随访44例，平均8．7年，永久性甲减的发生率是29%；Jansson随访5年，永久性甲减的发生率是30%；Othman随访43例PPT　2～4年，23%发生永久性甲减。而对照组171例无1例发生；Premawardhana随访48例PPT　66～140个月，24%发生永久性甲减。对照组仅有1．4%发生；Lucas随访42例PPT　40个月，5例发生永久性甲减。发生永久性甲减者TPO－Ab滴度高；Barca随访49例PPT，产后第2年发生甲减多达30例。总结上述研究，永久性甲减的发生率在12%～61%。差别可能与定义和随访时间有关。Roit和Creagh对曾患PPT的患者随访3～7年，做碘－过氯酸盐置换实验，发现41%和64%的实验阳性。PPT发展为永久性甲减的特点提示对PPT要做长期随访。特别在TPOAb阳性的妇女。PPT也可以发生在妊娠前已经有甲减的患者。有文献报道，18例妊娠前诊断的自身免疫甲状腺炎，12例产后发生了PPT。

2．产后抑郁　许多研究报道了PPT与产后抑郁的关系。结果显示，抑郁与产后甲状腺功能异常有关，无论甲亢相和甲减相都有抑郁。Harris研究65例TPOAb阳性和82例TPOAb阴性的产后妇女。抑郁发生在产后6～8周；Pop研究了293例妊娠妇女，从妊娠32周至产后34周。也发现抑郁与PPT相关。Kent发现PPT发生抑郁的危险性增加。但是，Lucas最近对西班牙605例妇女的研究没有发现抑郁与PPT的关系。总结目前的研究结果，PPT和抑郁确实存在相关性。这种相关的机制有下述的解释：甲减影响了神经递质，例如中枢5－羟色胺减少；细胞因子IL－1及IL－6等与中枢神经作用启动了抑郁。

3．甲状腺肿　大多数研究发现，PPT的甲状腺肿发生率增加。但是碘摄入量因素干扰了这种研究。应用B超检查发现，碘充足地区妊娠妇女的甲状腺体积没有增加，但是碘缺乏地区甲状腺肿增加。后者是由于妊娠时对甲状腺激素的需要量增加，所以对碘的需要量也增加。在缺碘的环境条件下，甲状腺过度工作，导致甲状腺肿。PPT的甲状腺肿是由于淋巴细胞浸润造成。但是没有甲状腺的活体组织学检查，很难与碘缺乏性甲状腺肿区分。在1型糖尿病，甲状腺肿可以预测PPT的发生。

4．甲状腺B超改变　Adams研究了甲状腺B超改变和PPT发生的关系。TPOAb阳性妇女产后4～8周甲状腺开始有低回声的表现，其中45%妇女产后发生了PPT。无低回声者仅有17%发生PPT。在TPOAb阴性者中仅有1．5%有甲状腺低回声。最近又提出，产后甲状腺低回声是破坏性甲状腺炎进展的表现，与发展为永久性甲减有关。但是目前尚无对低回声的前瞻研究。也有文献报道14%的TPOAb阳性PPT没有低回声，而3%TPOAb阴性，非PPT患者有低回声。39%TPOAb阳性，无PPT者有低回声。所以甲状腺低回声对PPT的诊断的价值是有限的。

5．甲状腺自身抗体　PPT与甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的存在密切相关。如果妊娠早期TPOAb阳性，发生PPT的概率是30%～52%。TPOAb较甲状腺球蛋白抗体（TgAb）常见。当两种抗体共同存在时，TPOAb的滴度倾向更高。TgAb单独存在是罕见的。所以常规检查甲状腺自身抗体，选择TPOAb是合理的。TPOAb还有固定补体的作用，而TgAb没有这种作用。Parkes应用补体固定和C3活化指数研究了PPT的甲状腺抗原抗体复合物与补体系统的相互作用。Parkes报道，152例TPOAb阳性妇女和同等数量的对照组，发现PPT发生不仅与TPOAb的滴度有关，而且与补体系统的活化有关。Parkes在另一项研究中发现，PPT的甲状腺功能异常持续的时间与TPOAb活化补体系统的能力有关；Jansson研究了TPOAb的IgG亚型与PPT的关系，发现PPT患者出现甲减时，IgG1的浓度显著增加。Hall报道，甲亢和甲减双相发生时，IgG1和IgG2TPOAb显著增加；甲亢相发生时，IgG3型相对增加。Briones－Urbina报道，IgG1和IgG2与TPOAb活性有关。但是IgG3型TPOAb活性减低。但是Weetman报道没有发现PPT患者TPOAb　IgG亚型的区别。各研究一致的观点是：IgG4TPOAb在PPT无改变，它没有固定补体的作用。

TPOAb对PPT的致病意义目前尚不清楚。在桥本甲状腺炎（HT），TPOAb被认为是附加于其他免疫损伤机制的一种继发性加重因素。TPOAb确实能够结合于甲状腺滤泡细胞，然后激活补体系统，启动抗体依赖性细胞毒（ADCC）作用。但是，有下述证据不支持TPO－Ab的致病作用：①TPO仅在甲状腺滤泡细胞的顶部表达。如果甲状腺细胞完整无缺，这个部位几乎不能接触循环内TPOAb；②在慢性自身免疫甲状腺炎，固定补体的甲状腺细胞毒抗体与甲减仅有微弱的相关；③TPOAb阳性的慢性自身免疫甲状腺炎的母亲所生的婴儿的甲状腺功能正常；④正常人群中的相当部分TPOAb也阳性。总之，TPOAb与PPT的发病危险存在强烈的相关。但是目前尚不能肯定TPOAb在PPT中对甲状腺的破坏作用。

TSH受体抗体（TRAb）。英国的一项研究报道：37例经历甲亢相PPT患者的TSH受体抗体（TRAb）阴性。但是北美和日本报道PPT患者的TRAb阳性，特别是在经历甲亢相者。在一项日本25例PPT的报道中，6例TRAb阳性，其中5例是TSH受体刺激性抗体（TSAb）。这项研究还显示，甲减相与TSH受体结合抑制性抗体（TBⅡ）的活性增强和TSAb的活性消失有关。另一项日本研究报道：71例妊娠妇女，早期TPOAb全部阳性。其中7例同时有TRAb阳性。这7例妇女产后都发生甲状腺功能异常。其中5例发生了GD，2例发生了一过性甲减。Sarlis提出TRAb在一过性甲亢和一过性甲减中的作用。Muller等证实了TRAb的异质性和产后TSAb的存在。认为产后发生了免疫异常，导致产生混合型的TRAb。TRAb导致产后无痛性甲状腺炎和GD的出现。PPT的甲状腺功能的变化与TRAb的类型有关。他们认为PPT的TRAb阳性率非常低为0．3%。至今英国尚未报道TRAb阳性病例。认为TRAb仅能作为GD的指标，不能作为PPT的指标。产后第1年不仅是PPT发生的危险时期，也是GD发生的危险时期。国内李晨阳等在35例PPT中发现7例TSAb阳性，但是她们的TRAb都是阴性。这种抗体的意义还在进一步观察随访之中。

【诊断】　诊断标准：①妊娠前无临床甲状腺功能异常病史；②产后1年之内发生甲状腺功能异常（亢进、减退或两者兼有）；③甲亢期RAI减低；④血清TRAb阴性；⑤TPOAb支持PPT的诊断。但是TPOAb阴性不能排除PPT的诊断。

根据甲状腺功能异常的程度，PPT可以分类为临床PPT和亚临床PPT。前者TSH异常的同时伴FT4和（或）FT3的异常；后者仅有TSH的异常。

【鉴别诊断】　PPT的诊断是依据产后1年内的非特异症状和测定TSH及FT4后确定的。所以，鉴别诊断主要是产后GD。因为PPT的甲亢和产后GD的甲亢处理原则是不同的。眼征存在支持GD的诊断。进一步的诊断是甲状腺同位素扫描和TRAb的测定。TRAb存在和既往GD的历史支持GD。但是PPT也可以在既往GD的基础上发生。同位素检查是最好的区别方法。但是，产后哺乳又是同位素检查的禁忌证。应用123　I时，哺乳应当停止3d。应用9mTc时，仅需要停止哺乳24h；GD和甲状腺损伤有血清IL－6水平增高。但是PPT和非PPT的IL－6水平没有增高。所以，IL－6可以帮助区别PPT和产后GD。

【治疗】　对于PPT的甲亢，可以短期应用β－受体阻断药，普萘洛尔40～120mg／d，直到FT4浓度恢复正常。不必应用抗甲状腺药物，因为没有甲状腺激素合成的增加。对于甲减应当给以T4替代治疗。一般在停止替代治疗2～6个月后评价甲减是否缓解。但是，对于已经发生甲减者，必须每年随访1次。也有人主张维持T4的治疗时间。对于永久性甲减应当给予T4终生替代治疗。

【预后】　自身免疫甲状腺炎的自然病程要经历亚临床期和临床期，最终发展至甲状腺功能衰竭。整个病程持续和波动许多年。PPT恰恰是经历妊娠因素的缓解，又经历产后因素的加重。促进这个变化的是妊娠相关的激素因素和环境因素。这种波动变化通过妊娠和产后的TPO－Ab的变化可以反映出来。总的来说，TPOAb阳性妇女的30%～60%在妊娠时发生PPT。在既往无产后甲状腺功能异常的，TPOAb阳性的妇女，PPT的发生率为25%；经历1次PPT，再次妊娠时，PPT的发生率增加至70%。

（李晨阳）