甲状腺切除后甲状旁腺恢复时间

多发性内分泌腺瘤病（multiple　endocrine　neoplasia，MEN）是指病人同时有几种内分泌腺体的肿瘤或增生，临床表现有相应的内分泌腺的功能亢进的综合征。为一种有明显家族倾向的显性遗传疾病。本病主要累及甲状腺、甲状旁腺、胰腺（胰岛）、肾上腺髓质、脑垂体前叶以及某些神经节等。临床表现较为复杂、多样。

MEN依据临床表现分为三类。

1．多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型（MEN－Ⅰ）　又称Wermer综合征，本型患病率男女相等，受累的腺体主要是甲状旁腺、胰岛及腺垂体，甲状旁腺病变一般是主细胞增生，偶见腺瘤；胰岛可为腺瘤或癌，极少是增生，其细胞以δ细胞常见，其次是B细胞，而A细胞最少见；腺垂体多数为腺瘤。除了上述的3个腺体外，此型还可累及肾上腺皮质与甲状腺，但均少见。

临床上依照病变累及的腺体，出现其相应的症状，如甲状旁腺功能亢进表现、消化性溃疡引起的症状、低血糖症及垂体肿瘤的压迫症状等。

具有上述一组或几组症状并有家族病史的病人，应想到有本病的可能。血钙、血清胃泌素测定是重要的粗筛化验，必要时可做胃泌素激发试验。为明确垂体改变，需要时应查生长激素、甲状腺及肾上腺皮质激素等和有关的影像学及视野检查。

因上述内分泌腺体的病变为肿瘤或增生，因此，手术治疗是首选的方案，但由于MEN－Ⅰ型病人具有多个内分泌腺体和（或）多发性病变的特点，因此，在治疗某个单一内分泌腺体疾病时，临床医生应了解此特点。当多个腺体受累时，治疗的顺序应决定于每种病变的严重程度、病情的轻重缓急及其疗效的好坏。如胰腺内分泌肿瘤产生了危及生命的症状，原发性甲状旁腺功能亢进出现了高血钙危象，垂体瘤所致的进行性视野缺损即将严重影响视力时，对上述这些病变均应尽早采取外科手术治疗。

由于MEN－Ⅰ型的胰腺内分泌肿瘤常为恶性、多灶性，且常有转移，故手术中除了应对整个胰腺、局部淋巴结、肝脏等部位进行仔细探查外，还应对手术切除后的组织进行仔细的病理及内分泌学检查，并同时检测血中有关激素水平。如手术后血中激素水平迅速减少、症状消失则提示手术成功，同时在术后定期复查并测定有关激素水平对发现早期的复发病例亦很重要。如对胃泌素瘤应做胰腺全切除加胃全部切除术，以完全除去分泌胃酸的组织及去掉胃泌素的靶器官，即使胃泌素瘤已有广泛的全身转移，行全胃切除术也会使肿瘤变小或使增生的胃、十二指肠G细胞恢复正常，提高病人的存活率。胃泌素瘤术前可用大剂量组胺H2受体拮抗药如西咪替丁、雷尼替丁或胃壁细胞H＋－K＋－ATP酶抑制药奥美拉唑以减少基础胃酸的分泌。如为恶性病变，手术不能完全切除时，可在术后用链脲酶素和氟尿嘧啶进行化疗；生长抑素类似物——奥曲肽治疗；肝动脉栓塞、人白细胞介素等治疗。对血管活性肠肽瘤也应做肿瘤及远端胰腺部分切除或全切除，如肿瘤发生恶变并有邻近淋巴结和肝脏转移时，可用上述药物进行治疗。

近年来也有作者建议，MEN－Ⅰ合并胃泌素瘤者，如同时有甲状旁腺功能亢进，则应先治疗甲状旁腺功能亢进，如影像学检查发现胰腺肿瘤则予切除；MEN－Ⅰ合并胰岛素瘤或血管活性肠肽瘤者，应进行手术探查并尽量切除胰腺肿瘤。近年来的文献报道，奥曲肽治疗可使87%的血管活性肠肽瘤、84%的胰高糖素瘤和36%的胰岛素瘤患者症状缓解或明显减轻。

甲状旁腺手术时应仔细探查4个甲状旁腺，如为多发性病变则应手术切除大部分甲状旁腺，但是在MEN－Ⅰ型病人，手术效果并不满意，因为50%的病人在部分切除甲状旁腺后还可有持续性或复发性高钙血症，10%的病人有低钙血症而需要长期用维生素D或活性钙制剂治疗，上述比例明显高于非MEN病人，后者手术后高血钙或低血钙的发生率分别是4%～16%或1%～8%。因此目前倾向于甲状旁腺全切除术后在前臀行自体甲状旁腺移植术，经常检测血钙水平以及早发现术后甲状旁腺功能状态是否正常并进行治疗。

垂体肿瘤可行手术或放射治疗。

目前，现代医学尚无有效办法阻止其内分泌病变的发展及其他内分泌病变的发生，故对MEN－Ⅰ型病人及其家属的最好治疗办法是早期诊断和及时进行适当的外科治疗，并把此病的有关知识及时向病人及家属介绍，以避免不必要的害怕和紧张，并及早发现有关症状以得到早期诊断和及时治疗。

2．多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型（MEN－Ⅱ）　又称Siple综合征，本病同样有明显的家族倾向。病变受累的腺体及病变依次为甲状腺髓样癌、两侧肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤及甲状旁腺增生或腺瘤。

甲状腺髓样癌是MEN－Ⅱ的主要病变，其癌细胞除了能分泌降钙素以外，还能分泌前列腺素、ACTH（或ACTH样物质）、血清素、组胺酶、多巴脱羧酶等。半数甲状腺髓样癌患者血清中组胺酶活性增高，在有病变转移的病例更加明显。此种癌组织容易钙化，在X线正位片上，可见到特征性的、多发的、密度均匀的团块状、边缘不整的钙化灶，侧位片上，可见到周围粗糙、向侧面突出的刺状钙化点。

MEN－Ⅱ中的嗜铬细胞瘤的分泌以肾上腺素为主，典型的临床表现是发作性高血压症候群。本症肾上腺的病变多是双侧性，较少有肾上腺外的异位病变。有甲状旁腺功能亢进存在时，患者表现有高钙血症、肾结石、肾钙质沉着，甚或有肾功能衰竭。

根据临床表现和家族病史、激素测定和其他生化改变、核素显像及X线所见，对MEN－Ⅱ的甲状腺髓样癌的诊断不难。血清降钙素的测定对本病诊断有重要意义，必要时应做激发试验。对嗜铬细胞瘤的诊断，如有典型发作病史，血压间歇或持续升高，血、尿中的肾上腺素增高时，诊断比较容易。但对临床表现不典型或无症状者，诊断本病则相当困难，必要时须做CT及MRI等影像学检查。甲状旁腺功能亢进症的诊断可根据血清钙水平升高，以及甲状旁腺激素的测定，近来有用甲氧基异丙基异腈（MIBI）显像获得了较高的阳性诊断，此种方法较灵敏，但不特异。

MEN－Ⅱ型确诊后，在其多发的病变中，首先应考虑手术切除肾上腺嗜铬细胞瘤，否则在其他外科手术的强烈应激状态下，可诱发致死性的严重高血压发作。术前准备同散发性嗜铬细胞瘤，应先服用α肾上腺素能受体阻滞药，手术时应仔细探查双侧肾上腺以发现多发病变，如须切除双侧肾上腺，则术中及术后应补充糖及盐皮质激素。当嗜铬细胞瘤被切除后，应迅速处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺病变。如有甲状腺髓样癌的家族史，应做甲状腺全切除术，因其病变为双侧及多发性，常有颈淋巴结转移，故术中应仔细探查颈部并切除肿大淋巴结，术后测血浆降钙素及做有关刺激试验，鉴别有无残留肿瘤，甲状腺全切除后应接受甲状腺激素的替代治疗。甲状腺手术时应检查甲状旁腺，如外观无明显异常或血钙不增高，可不做甲状旁腺切除。如有外观异常，手术中应做冰冻切片。当证实有主细胞增生时，应切除3个半甲状旁腺或全部切除，然后进行自家甲状旁腺移植。MEN有高度复发的危险性，故治疗不很满意。

MEN－Ⅱ型病人的家族成员中，甲状腺髓样癌的发病可很早，C细胞增生可出现在20个月的婴儿，显微镜下见到的微小甲状腺髓样癌可发生在3岁儿童，而其转移病变可在6岁儿童发生，90%以上病变在25岁以前确诊。因此，有人主张MEN－Ⅱ型家族中甲状腺髓样癌的筛选试验应尽早进行，因为通过筛选试验而诊断的病人平均年龄为7～13岁。如能早期诊断，则甲状腺C细胞增生的病变较轻，发生远处转移也较少。早期行甲状腺切除后，随诊1～10年，约90%的病例其降钙素水平正常或低于可测值。嗜铬细胞瘤大多数为良性，手术可治愈，对未能切除的恶性嗜铬细胞瘤则需要长期药物治疗。甲状旁腺增生的复发率较高，故MEN－Ⅱ型的病人及家族成员须进行严密随访并定期复查有关检查，以即时发现早期病例。

3．多发性内分泌腺瘤病Ⅲ型（MEN－Ⅲ）　此型的特点是黏膜多发性神经瘤伴有甲状腺髓样癌和（或）肾上腺嗜铬细胞瘤，不少病人还有马方样体型。

神经瘤是MEN－Ⅲ型的主要特征，临床表现取决于肿瘤的性质和所在的部位，可有口唇弥漫性肥大，舌及颊黏膜周围可有肿块存在，眼睑变厚，结膜及角膜也可有神经瘤病变，角膜的神经肥大、增粗，病变累及肠道时可有便秘或腹泻。甲状腺髓样癌与嗜铬细胞瘤引起的症状和体征与MEN－Ⅱ型中所见无明显差别，甲状旁腺病变在MEN－Ⅲ型很少见到。有相当多的病人有马方样体型，这可能是由于常染色体中某种基因的缺陷。有些病人还可有肠的神经节、骨骼异常及青春期延续表现。

黏膜瘤伴有嗜铬细胞瘤和（或）甲状腺髓样癌的临床表现，是本型的诊断依据。对有马方样体型病人，要想到本病的可能。家族病史对诊断也有重要参考价值。

在MEN－Ⅲ型病人中，甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤的治疗原则同MEN－Ⅱ型；马方样体型不需治疗；面部神经瘤一般不会癌变，也可不予处理；对神经瘤引起的肠憩室及巨结肠可行手术切除，对肠道病变及症状仅能对症治疗。MEN－Ⅲ型的病人平均存活30岁左右，而MEN－Ⅱ型为60岁，因此MEN－Ⅲ型病变的恶性程度较MEN－Ⅱ型高。已证实，在MEN－Ⅲ型的无症状儿童中发现了甲状腺髓样癌，在15个月的孩子中发现C细胞增生，因此一旦发现散发性或有家族史的类似MEN－Ⅲ型的口唇粗厚、黏膜神经瘤等特殊表现时，应立即做有关检查，以早期发现甲状腺髓样癌并及时手术治疗。