甲状腺激素抵抗综合征

甲状腺激素抵抗综合征（syndrome　of　resistance to　thyroid　hormone，SRTH）属受体缺陷性疾病。以家族性发病者居多，散发病例约占1／3。发病年龄大都在儿童和青年，年龄最小者为新生儿。男女两性均可罹患。本病的确切病因尚未完全明了，目前认为可能是T3受体（TRs）基因表达的多方面失调所致。

由于本病起病年龄不同，靶器官不反应程度各异，其临床表现有极大差别。多数文献将本病分为三类。

1．全身性甲状腺激素抵抗综合征（generalized resistance　to　thyroid　hormone，GRTH）　垂体和周围组织皆受累，依病情分为甲状腺功能正常型（代偿型）和甲状腺功能减退型（甲减型）。前者因垂体和周围组织对甲状腺激素不敏感程度较轻，甲状腺功能被高浓度的T3及T4代偿而维持正常的状态。后者的临床特征则为甲状腺激素显著性增高伴有甲减症状。

2．选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征（selective　peripheral　resistance　to　thyroid　hormone，PerRTH）　仅外周组织受累，而垂体对甲状腺激素反应正常，血甲状腺激素及TSH正常但伴临床甲减。

3．选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征（selective　piturtary　resistance　to　thyroid　hormone，PRTH）

垂体受累，外周组织对甲状腺激素反应正常。临床表现为明显的甲亢伴血中TSH浓度增高，但无垂体TSH肿瘤的证据。根据TSH对TRH及T3与T4反应性不同分为自主型和部分型。

【诊断与鉴别诊断】　本病临床差异较大，表现复杂多样，因此诊断常较困难。对有甲状腺轻度肿大，甲状腺素水平增高，临床甲状腺功能正常或反之有甲减表现者均应疑及本病。如T3及T4浓度增高，而TSH浓度正常或升高者，说明T3及T4对TSH分泌的负反馈作用减弱或消失，此类病人需进行TRH兴奋试验，以提高本病诊断率。测定血清性激素结合球蛋白（SHBG）可作为靶器官对甲状腺激素敏感性的一项体外试验，因为本病SHBG是正常的，而甲亢患者的SHBG是升高的。如患者有明显家族发病倾向，甲状腺轻度肿大，T3，T4，FT3，FT4增高伴TSH水平升高，智力低下，骨骺成熟延迟，点彩状骨骼及先天性聋哑则属典型病例。SRTH须与下列疾病鉴别。

1．普通甲亢　T3，T4，FT3及FT4增高是甲亢最常见现象，但它对TSH的分泌呈明显负反馈作用，其TSH水平明显减低甚至测不到。而SRTH患者TSH水平多数明显升高。

2．垂体性甲亢　垂体性甲亢是由TSH瘤引起的，其特征是TSH分泌过多伴甲亢的临床表现。TSH瘤引起的TSH分泌是自主性的，TSH分泌既不受T3及T4反馈性调节的抑制作用，亦不受TRH兴奋作用的调节。蝶鞍分层摄影，TRH兴奋试验对两者有重要鉴别价值。

3．遗传性或获得性甲状腺结合蛋白增多症　甲状腺结合蛋白有3种，即甲状腺结合球蛋白（TBG）、甲状腺结合前白蛋白（TBPA）和白蛋白（Alb），其中以TBG最重要，它可结合70%～75%的T3和T4。遗传性TBG增高或雌激素水平增高均可引起高T3及T4现象，然而这些病人FT3及FT4浓度正常，因此不难鉴别。

当然，甲状腺激素抵抗综合征最可靠的诊断方法是采用分子生物学技术，从分子水平上检查证实甲状腺激素受体及其基因结构的缺陷。

【治疗】　成人SRTH的代谢表现很少需要特殊处理。由于对儿童的生长发育、智力的提高影响很大，因此应予以矫正，但本病治疗是十分困难的。由于临床类型不同，表现又错综复杂，因此治疗方法不一致。对于高激素血症的本身无需治疗，因为激素水平一旦下降，就可能诱发TSH分泌细胞的功能亢进。抗甲状腺药物可阻断甲状腺激素的合成，使血中甲状腺激素水平下降，TSH水平升高，但基于SRTH患者不是由于甲状腺素水平升高所引起，而是受体缺陷造成的，因此甲状腺素水平升高具有代偿意义，如用抗甲状腺药物，可使甲减症状加重，垂体TSH分泌细胞增生，使甲状腺肿大程度加重，对青少年的生长、发育的损害是不可逆的，所以多数学者不主张应用抗甲状腺药物。只有对部分靶器官不反应型者，可在严密观察下试用抗甲状腺药物。甲状腺激素的使用要根据患病的类型和病情而定，而且应视病人对甲状腺激素的反应加以调整。GRTH患者一般不需治疗，只是在少数情况下可给予外源性T4或T3，这对婴幼儿患者尤其有益，他们需要提高甲状腺激素浓度以保障智力和体力的发育，并能减弱TSH的分泌，从而使甲状腺肿大减轻。天然的甲状腺激素常常无效，一般应用左旋T4，每次2～3mg，2／d，应用T3的一种代谢产物，三碘甲腺乙酸也有效。对PRTH的患者必须进行治疗，至少应控制类似甲亢的症状。应用抗甲状腺药物或131I治疗是合理的，但其利弊关系已如上述，因此须持谨慎态度。糖皮质激素可选择性抑制TSH分泌，但长期应用易发生副作用。给予普萘洛尔40～160mg／d，有助于阻断甲状腺激素过多的外周效应，从而减轻临床症状。采用多巴胺协同剂溴隐亭2．5～7．5mg／d，有时有效。生长抑制激素（SS）可选择性抑制TSH的分泌。三碘甲腺酐酸的结构与T3相似，有对垂体TSH分泌的负反馈作用，且无高代谢的副作用，亦可应用。对PerRTH应补充甲状腺激素以缓解甲减症状。

（丁　丽）

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