假性及假假性甲状旁腺功能减退症

【机制与分型】　假性甲状旁性功能减退症（pseudohypoparathyroidism，PHPT）简称假性甲旁减，是一种PTH抵抗综合征，是由于外周靶细胞对于PTH有抵抗作用所致的疾病。由Albright最早发现。由于受累的器官不同，临床表现多种多样，其共同的特点为：①有甲旁减的生化改变（低血钙、高血磷）；②多数病人有特殊的身体畸形；③血PTH水平升高；④靶组织对生物活性的PTH无反应。

本病属遗传病，有家族性的或散发性的，为X伴性显性遗传，亦可为常染色体显性遗传。PHPT是异因性疾病，根据病机分为Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc与Ⅱ型。PHPTⅠa病人最多见，有Gsα蛋白缺乏，PTH抵抗和特殊体型（Albright　hereditary　osteodystrophy，AHO）。GNAS　1基因表达Gsα蛋白。该基因已被发现有11种突变形式，已见于PHPTⅠa病人和假假性甲旁减（PPHP）病人，又已证明是从父或母传来，故是印记基因（imprinted　gene），可用基因诊断予以确诊。基因定位于20q　13．11。

PHPTⅠa型给予外源性PTH后，患者尿环腺苷酸（cAMP）无变化，其刺激性G蛋白亚基（Gs）活性下降。Ⅰb型与Ic型的Gsα活性是正常的，某些Ⅰb型病人对PTH引起的cAMP反应大大减弱，但前列腺素引起cAMP的反应并不减弱，有少数患者PTH引起的cAMP反应也不减弱。这说明Ⅰb型病人靶细胞PTH受体有缺陷：cAMP形成减弱，或cAMP形成后未能将信号继续传递。

Ⅰa型和Ⅰc型PHPT病人有AHO：身材较矮，面圆，掌骨与指（趾）骨短而粗，并且除了对PTH有抵抗性外对其他多肽激素也有抵抗（因为多肽激素受体要靠Gs传递信息），Ⅰb型患者表现型正常，没有AHO。

假假性甲旁减（pseudopseudohypoparathyroidism，PPHP）的（G　protein　subunit，Gs）亚基量为正常的一半，无低血钙和高血磷，但有AHO骨异常的表现，常是Ⅰa型病人的一级亲属，为Ⅰa的变异型，病情较轻，亦属GNASI突变的分子缺陷。

假性甲旁减Ⅱ型病人PTH注射后，肾脏细胞可形成cAMP，故血与尿中cAMP升高，但尿磷排出并未增多，说明cAMP虽形成但不能发挥作用。病人有低钙血症，高磷血症，无AHO异常体型。PTH正常或升高，也有报道在一家庭的父母兄弟姊妹中存在Ⅰ型和Ⅱ型。

【治疗】

1．治疗原则与方法　PHPT与PPHP病人凡有甲旁减的表现，即有低钙血症和低磷血症者，按甲旁减予以治疗。一般所需的维生素D剂量要少一些。治疗个别化，通过剂量渐增及查血钙磷多次验证，将药量调整恰当，维持正常的血钙值和尿钙排泄量。常须终生治疗。

2．特殊情况

（1）新生婴儿假性甲旁减：Manzar报道一例新生婴儿有惊厥发作，伴有低血钙、高血磷、高PTH及无PHPT容貌。用钙剂治疗无效，后用维生素D衍生物有效。此后情况稳定，随访8个月，不用药的情况下无惊厥，血生化正常。该作者称之为短暂假性甲旁减。

（2）喉头痉挛：虽然PHPT大多数低钙血症的症状较轻，许多病人以AHO体型来就诊。个别病人低血钙是严重的，甚至表现为喉头痉挛。予以急性低血钙处理及甲旁减治疗。

（3）生长激素低下：Kaji报道一例PHPTⅠa型病人伴生长激素低下。用维生素D改善低钙血症后生长激素的分泌亦恢复。

（4）高血压：高血压在PHPTⅠa与Ⅰb均较多，较常见。Brickman认为此种高血压与肾素－醛固酮活性增高及交感神经兴奋有关。因此，在治疗甲旁减症状的同时应注意有无高血压。若有高血压可先选用ACEI类药物及β受体阻滞类药物。

（5）口腔病：AHO可表现有口腔病：错、及牙周病。故在改善钙、磷代谢的同时应治疗口腔病。

（6）牛皮癣：牛皮癣与甲旁减合并存在已有数次报道。牛皮癣在此病的发生被认为是由于钙代谢异常的影响。Montenegro报道PHPT与牛皮癣发生于家族成员中，治疗是纠正钙磷代谢。

（7）皮肤骨瘤：皮肤骨瘤（osteoma　cutis）是皮肤骨组织化呈骨瘤表现。Goeteyn报道一例30岁女性，患AHO及PHPT，有皮肤骨瘤。治疗是纠正钙磷代谢的基础上将皮肤骨瘤切除、清创、皮肤植皮。

（8）合并系统性红斑性狼疮（SLE）：Somssundaran报道PHPT与SLE合并发生是少见的，两病均给予恰当治疗，病人症状及生活质量均改善。

（9）合并先天性甲旁减：Pohleng报道一先天性甲状腺功能减退症（CH）病人给以甲状腺激素治疗仍然身体发育缓慢，身材矮小。方注意到PHPT与AHO合并存在，乃给予治疗。由于CH及AHO均使病人矮小，容易漏诊。该作者认为，凡CH病人用甲状腺激素治疗欠佳就应注意到是否合并AHO。

（10）伴囊性纤维骨炎的假性甲旁减：伴囊性纤维骨炎的假性甲旁减是一种罕见的类型。病人的肾脏对PTH无反应因而排磷减少，发生高磷血症。PTH不能使肾脏产生1，25－（OH）2－D3，从而消化道对钙吸收减少，有低钙血症。低钙血症和高磷血症均使甲状旁腺分泌PTH增加，PTH对骨骼能发生作用，于是发生囊性纤维骨炎。多数病例无AHO，病人有低钙血症、高磷血症、PTH增高、碱性磷酸酶增高、外源性PTH不增加cAMP和磷的排出。X线片见有囊性纤维骨炎。故本病又称为假性甲旁减功能亢进症。

治疗：用维生素D或其衍生物治疗使血钙正常，骨骼病变自然愈合。

（11）假假性甲旁减（PPHP）：患者无甲旁减由于低钙血症所引起的症状与体征，血钙、磷、碱性磷酸酶和PTH均正常。注射外源性PTH可使cAMP及磷排出增加，即反应正常。但病人有AHO的特殊体态。

一般无需特别治疗，因无甲旁减，不必用维生素D治疗，应随访血钙与磷，由于PHPTⅠ型与PPHP均有Gs亚基量的不足，后者不足较轻故血钙不低、无症状。但在不利的环境因素和健康因素影响下PPHP发生低钙血症也是可能的，故应追踪检查。