男性乳房发育

男性乳房发育是指男性乳房因为腺体和间质组织增生而形成乳房增大。大约70%的青春期男性会出现这种表现。在＞40岁的男性中，大约30%有可以触及到的乳腺组织。

【病因】　许多生理和病理的变化都可以引起男性乳房发育，常见原因见表11－6。

表11－6　男性乳房发育的主要原因分类

1．青春期乳房发育　大约70%的男孩在青春期发育时出现乳房增大，大多没有症状。乳房增大一般在13～15岁发生，其中90%患者乳房增大能够自行缓解。这些男孩的雌二醇水平相对睾酮偏高，使得E／T比值增高。随着青春期的过去，E／T比值渐恢复到正常成人水平。一个处于青春发育期的男孩，如果其他表现一切正常，只有乳房的发育增大，可以做出青春期乳房发育的诊断。

2．成年男性乳房发育　大约有1／3的年龄＞40岁的男性，有可以触及的乳腺组织。随着年龄增大，循环的总体睾酮和游离睾酮水平下降，而雌激素水平相对稳定，导致E／T的比值升高。脂肪组织的增加使得芳香化酶增多，雄激素向雌激素的转化增加，也是导致外周组织中E／T比例升高的可能原因。

3．性功能低减　乳房发育常见于原发性睾丸功能低下，偶尔也表现在继发性睾丸功能减退。血浆睾酮水平较低，但是血浆雌激素水平不变或轻微升高，导致E／T比值升高。在原发性睾丸功能低下的患者，因为肾上腺产生的雌激素和睾丸产生的雌激素（受到升高的LH的刺激）没有明显下降，导致雌激素水平相对增高。大多数患者的泌乳素水平在正常范围内。泌乳素水平升高一般不会导致男性乳房发育，除非升高的泌乳素水平导致继发性性功能低减，使得睾丸产生雄激素相对减少，才会出现乳房发育。

4．肝硬化　大约50%肝硬化的患者有乳房发育，65%的患者有睾丸萎缩，75%的患者性欲下降。虽然产生的睾酮减少，但是因为性激素结合球蛋白的增多，血浆睾酮水平不会明显下降。血浆E2常在正常值上限。因为肾上腺产生的雄烯二酮在外周组织转化成E1增多使得E1水平明显升高。因此，E／T比值明显上升。

5．甲状腺功能亢进症　30%的Grave病患者能够触摸到乳腺增大。当甲状腺功能恢复时，增大的乳房能够缩小。甲状腺功能亢进能够增加性激素结合球蛋白水平，导致总T和E2增多。游离E2的增加更加明显，使得E／T比值升高。

6．激素分泌性肿瘤　一些肾上腺肿瘤能够直接分泌E2导致乳房发育。Leydig细胞肿瘤能够分泌雄激素，产生男性性早熟，也能够分泌雌激素产生乳房发育。各种生殖细胞来源的生殖细胞瘤，能够分泌HCG，刺激Leydig细胞内芳香化酶的活性，产生过量E2。一些绒毛膜癌和肝细胞癌，能够把循环中的前体物质转化成雌激素。

7．恢复进食后的乳房发育　在第二次世界大战期间，战俘在重新进食后，出现乳房发育，在1～2年后消退。同样，刚刚从神经性厌食、严重饥饿、严重疾病等状态恢复进食的患者，会出现乳房发育。其中的机制不是很清楚，可能和机体一般状态恢复后，下丘脑－垂体－性腺轴功能逐渐恢复有关。众所周知，在严重疾病状态时，下丘脑－垂体－性腺轴的功能受到明显抑制。

8．药物性　螺内酯、西咪替丁、氟他胺等，能够阻断双氢睾酮和细胞内雄激素受体的结合，产生抗雄激素样作用，导致乳房增大。地高辛本身有雌激素样特性，但是它导致的乳房发育，不是因为雌激素样作用，而是通过纠正心衰，改善患者的进食和营养，产生“恢复进食后的乳房发育”。睾酮替代治疗也可以引起乳房发育，可能和睾酮转化生成雌激素增多有关。很多作用于中枢神经系统的药物，能够升高泌乳素水平，导致继发性性腺功能低减，产生乳房发育。很多化疗药物可以导致原发性性腺功能低减，对一些前列腺癌的患者采用雌激素治疗等，都会导致乳房发育。预防性的乳房放疗能够减轻乳房发育的症状。酒精，除了导致肝硬化外，还可以通过抑制下丘脑－垂体－性腺轴使得睾酮分泌减少。用于治疗HIV的蛋白酶抑制剂，也可以导致乳房发育。

【病理生理】　乳房发育最常见的原因是血液循环中雌激素和雄激素比例的失调。雌激素有刺激乳腺增生的作用，而雄激素有抑制作用。雌激素的相对或者绝对增多，或者雄激素的缺乏，都会导致乳房增大。导致雌雄激素比例失调的原因有雌激素产生增多，芳香化酶活性增强，雌激素和性激素结合蛋白解离增多，雌激素样药物作用，外源性雌激素摄入等。循环雄激素减少可能由于合成减少、代谢增多引起。雄激素抵抗综合征和雄激素相对缺乏有关。

【临床表现】

1．出生时，男性和女性的乳房组织没有差异。当给予雌激素刺激后，男性乳房可以出现和女性乳房一样分期的青春期发育。因为受到母体高雌激素水平的影响，90%的男婴在出生时有乳房发育，在出生后2周内渐消退。

2．体格检查时，通过触摸乳房的质地和形态，把真性乳腺组织（腺体为主）和假性乳腺组织（脂肪组织为主）区分出来。腺体组织质地呈象皮样，中等大小结节，从乳头向四周放射状分布。通过和乳腺周围皮下组织的对比，可以明确诊断。乳腺增生大多是双侧对称，偶有单侧增生，如果是单侧增生，需要和乳腺癌作鉴别诊断，后者主要表现为质地偏硬的固定肿块，乳头血性分泌物，溃疡和局部淋巴结肿大。

【诊断】

1．乳房局部增大的质硬包块，提示乳腺癌的可能，需要行组织活检。在晚期可以发现局部溃疡和淋巴结肿大；新近出现的乳房增大具有比较重要的临床意义，需要行进一步的检查。对于长期乳房增大，但是没有临床症状的健康男性，需要密切随诊观察而不需要进一步治疗。

2．了解患者详细的药物服用情况。有调查发现，60%的患者接受一种或者两种和乳房发育有关的药物。

3．乳房发育可能是睾丸或者肾上腺分泌激素肿瘤的首发表现。查体时需要触摸睾丸和观察肾上腺肿瘤可能带来的临床表现。睾丸和肾上腺的影像学检查是必不可少的。肿瘤标志物如HCG需要筛查。

4．评价性激素和促性腺激素水平。T水平偏低，LH和FSH升高，提示原发性性腺功能低减，而E2升高，提示存在高雌激素血症。泌乳素升高引起的乳房发育很少见，它引发的泌乳作用需要雌激素对乳腺有预先的生长刺激作用。如果怀疑甲状腺功能亢进，可以筛查甲状腺功能。

【治疗】

1．长期乳房发育的患者，药物治疗不能使乳房缩小。如果乳房发育已经引起了美容和心理的压力，可以行乳房整形手术或吸脂手术治疗。青春期相关或者恢复进食后的乳房发育一般呈一过性，大多自行缓解，可以密切观察随诊。其他疾病导致的乳房发育，在原发病因纠正后，乳房增大会减退。

2．原发性睾丸功能减退的患者给予雄激素替代治疗后，可能会缓解乳房增大的速度或使乳房缩小。这可能和替代治疗降低LH水平，从而降低了睾丸E2的分泌，改变了E／T的比值有关。外源性睾酮治疗，通过芳香化酶转化成雌激素，会引起乳房增大。

3．有报道拮抗雌激素的药物（他莫昔芬和氯米芬）有良好的治疗乳房增大的效果。虽然药物短期有减小乳房的作用，但长期高复发率和他莫昔芬的高昂价格使得药物应用受到一定限制。达那唑的效果不如他莫昔芬。