甲状腺功能减退性水肿

甲状腺功能减退症（hypotyroidism，简称甲减）是指体内甲状腺激素缺乏或组织的甲状腺激素作用不足的一种病理状态。甲状腺功能减退性水肿又称黏液性水肿（myxedema），系由于体内甲状腺激素缺乏，导致过多的胶体物质沉积在组织间隙而表现出来的一种非凹陷性水肿。早期轻症的甲状腺功能减退者及不典型患者常被漏诊，及至发生甲状腺功能减退性水肿昏迷，预后往往很差，故本病应引起临床工作者的足够重视。

【发病机制】　由于甲状腺激素缺乏，使组织代谢障碍及血管通透性改变，机体对黏蛋白黏多糖的分解代谢减弱，导致过多的透明质酸黏蛋白黏多糖及硫酸软骨素等沉积在组织间隙，由于水分与上述胶体物质结合存在，流动性小，故表现为非凹陷性水肿。甲状腺功能减退时，淋巴液的代谢减缓，蛋白质从毛细血管中漏出的速度超过了淋巴管的清除速度，于是使过多的蛋白质滞留于组织间隙。加之甲状腺激素不足时，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾脏对水钠的清除减少，而且由于心肌细胞间隙黏蛋白和黏多糖沉积，间质水肿，引起心功能障碍，使组织间隙在胶体物质积聚的基础上发生液体积聚。

【临床表现】　本病患者往往有特征性的非凹陷性水肿，水肿不受体位的影响，易见于眼睑、下肢及手指。但也可表现为凹陷性水肿，如有人报告甲减24例中即有15例（62．5%）以凹陷性水肿为突出表现。患者皮肤发凉、苍黄、干燥、粗糙。本病为全身性，但也可表现为局限性，如胫前黏液性水肿。全身性黏液性水肿主要见于原发性甲状腺功能减退症，患者畏寒、乏力、嗜睡、智力减退，记忆力差，表情呆板淡漠，听力差，体重增加，面色发黄，眼睑及面颊水肿，唇厚舌大，声音低哑，毛发稀疏脱落；心脏扩大，心动过缓，血压一般较低，偶可发生心绞痛心律紊乱，可致心衰；可有心包胸腔腹腔等浆膜腔积液；食欲减退，常有顽固性便秘；1／4病人有贫血、性欲减退、阳萎，女性月经不调，一般不孕。

【特殊表现】　某些甲状腺功能减退型，有的甚至可缺乏甲状腺功能减退性水肿的典型表现，而以特殊表现为主要症状，易被误诊。

1．内脏黏液水肿综合征（internal　myxedema syndrome）　本病由Escamilla及Lisser等于1935年首先提出，所以又称为Escamilla综合征或Escamilla－Lisser综合征。本征黏液性水肿主要表现在内脏，而皮肤等外观上无明显黏液性水肿为特点。其发病机制与黏液性水肿相同。临床上除畏寒、少汗、反应迟钝、进行性智力减退、低体温、体重减轻、关节痛、乏力、嗜睡、少言懒语、皮肤干燥、外侧部分眉毛脱落、粗糙脱屑、便秘等甲减表现外，常伴有心肌的黏液性水肿（所谓黏液水肿性心脏肥大），还有胸水及腹水，肠管胀气、膀胱松弛等，还可以出现肝功能异常、贫血、高胆固醇、高胡萝卜素血症。心电图改变P－R间期＞0．22s，QRS波小。X线检查示心脏扩大，胃移位，结肠胀大迟缓。皮肤水肿不明显，偶可有胫前和面部局限性水肿，实验室检查同甲减。

2．黏液水肿－肌肥大综合征　又称黏液水肿－肌强直性营养不良综合征，成人甲状腺功能减退肌病综合症（Hoffman综合征）、Kocker－Debre－Semelaigne综合征，黏液水肿性肥大（myxcdema　myohypertropHia）等，在小儿患者称为克汀病肌肥大综合征。本征为Hoffmann于1987年最早发现。本病由于甲状腺功能减退，使黏蛋白等在肌间质内沉积而引起肌肉肥大和肌无力。克汀病肌肥大由Kocker于1892年首先报道，其表现是：克汀病患者伴有肌肉肥大，患儿发育迟缓，智力低下，皮肤黏液水肿，肌肉肥大僵硬，动作缓慢，四肢不灵活，痛性痉挛及假性肌强直。寒冷可使肌肉症状加重。肌肉肥大以四肢肌肉、咀嚼肌最明显，其机制不明。成人患者具有肌肥大和黏液水肿的表现，患者肌肉肥大且充实，肌肉无力，僵直，有不适感，肌肉活检可见肌纤维肥大和黏液水肿样改变。本征与甲状腺功能减退密切相关，随甲减的治疗，好转而症状改善或消失。

3．幼年黏液性水肿（infancy　myxedema）　幼年黏液水肿起病于儿童，临床表现介于呆小症（克汀病，Cretinism）与成年黏液性水肿之间，本水肿发生在较重的成熟前儿童期的幼年型甲状腺功能减退症。临床表现随起病年龄而异，发病越早则越像呆小症，发病越晚越像成人型甲减症。儿童骨骼发育不良，生长迟缓，身体矮小，有些假性肌肥大，可有多毛。性腺发育迟缓，偶可性早熟和乳汁分泌。患儿呈蜡样面容，表情呆滞、淡漠、少语、少动、少食、声细、畏寒、体重迅速增加，皮肤粗糙、脱屑。幼儿发病者，有不同程度的侏儒，随年龄的增长而逐渐形成矮小症，骨龄落后于实际年龄，智力低下。发育迟缓的面容改变没有呆小症严重，无严重的智力障碍和永久性神经损伤，在2岁以后的甲减往往不引起中枢系统的严重和持续性损害。较大儿童及青春期发病者，同成人黏液性水肿相似，但伴有不同程度的生长阻滞，应早期治疗，以免影响儿童发育。治疗药物主要是以甲状腺制剂或人工合成甲状腺替代治疗。

4．成年黏液性水肿（adult　myxedema）　起病于成年，以40～60岁为多，多见于中年女性，男女之比1∶510。主要因甲状腺功能减退症引起。该病起病隐匿，发展缓慢，无严重痛苦，往往认为是衰老的表现，所以求医者不多。病程发展可长达十余年之久，才开始出现明显黏液水肿。在早期，轻度甲状腺功能减退时，无特异性症状，诊断也较难。水肿易见眼睑、下肢及手指。本征为患者畏寒、乏力、少汗、少语、懒动，体温偏低，食欲减退，动作缓慢；头晕、耳鸣、视力、触觉、嗅觉、听觉迟钝，体重增加；嗜睡，智力减退，记忆力差，表情呆板淡漠，有时可有神经质或幻觉、抑郁、妄想、偏狂、甚至可有木僵、痴呆、精神失常；面色苍白，贫血，皮肤蜡黄色而干、冷、角化、无光泽，面颊水肿，眼睑常下垂或眼列狭窄，部分患者眼球轻度突出，鼻、唇增厚，舌大而声音低哑，毛发稀疏、干燥、脱落；肌肉松弛无力，可有暂时性强直、痉挛、疼痛，偶见重症肌无力，局部靶肌肉进行性萎缩，少数可有肌肉肥大，关节疼痛，偶有关节腔积液；心脏扩大，心动过缓，血压一般较低也可增高，偶可发生心绞痛、心律失常，可致心衰及心包、胸腔、腹腔等浆膜腔积液；食欲减退厌食，腹胀，鼓肠常有顽固性便秘，1／4病人有贫血，性欲减退，阳萎，女性月经不调，一般不孕，约1／3患者可有溢乳。血液T3及T4降低，尤其是总T4及FT4降低明显；SGOT，ADH，CPK可增高；心电图低电压、心动过缓、Q－T时间延长，T波低平，本征不受体位的影响，对利尿剂无反应。甲状腺功能减退症若不及时诊治，会导致黏液水肿性昏迷。

5．硬化性黏液水肿（sclerosing　myxedema）　又名丘疹性黏液性水肿、黏液水肿性苔藓、丘疹性黏蛋白病、Arndt－Gottron综合征等。病因未明，在真皮上层纤维细胞增生和酸性黏多糖沉积，肌肉有淋巴细胞浸润。见于20～50岁成年人，皮肤增厚变硬，其上有苔藓样丘疹，常呈带状分布，大小较为一致，表现为非凹陷性肿胀。可侵犯身体的大部分皮肤，常累及面部而使面容改变，累及手部而手指活动受限。实验室检查可有蛋白尿，血沉加快，血球蛋白异常，皮肤活检有助诊断。但至于为何黏液性水肿明显而外观上不明显，原因尚不清楚。

6．黏液性水肿昏迷（mxedema　coma）　本病见于甲减未能及时治疗而发展的晚期严重阶段。肥胖性高龄女性患者多，绝大多数病人昏迷发生于寒冷季节，常因严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、外伤、心力衰竭、大出血、手术，或由于使用麻醉、镇静药物而诱发。临床表现为患者低体温（＜35℃，重时可达24℃）、低血压、衰弱、嗜睡、呼吸徐缓、心动过缓、腹部胀满、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失、甚至休克、昏迷、低血糖、心、肾功能不全而危及生命。患者一般皮肤蜡黄、发凉及粗糙，声音嘶哑，唇厚舌大，面部水肿，呆钝，稀释性低钠血症，通气减低性高碳酸血症，肠蠕动减低引起的肠梗阻。多数对巴比妥类及吗啡药物过敏。决定性诊查有乳白色血清、高核黄素及高胆固醇血症，脑脊液蛋白量高。胸水、心包积液、腹水及其高蛋白也有助于本病的诊断。心电图可示心动过缓、低电压。血清T3及T4含量下降而TSH增高。昏迷原因可能是多种因素综合作用。本病的病理生理机制为：①CO2潴留及低O2血症；②水、电解质平衡紊乱；③低体温等。本病的发病率很低，但死亡率却很高，高达50%。昏迷一旦发生，常难以逆转，可以在几小时至几天内死亡。

【辅助检查】　甲状腺功能减退性水肿的实验室检查主要是甲状腺功能检查，包括血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）及血清促甲状腺素（TSH）五项检查（简称甲功五项）。本病患者血清T3及T4降低，尤其是TT4及FT4明显降低，由于甲状腺激素分泌减少，对TSH的反馈性抑制作用减弱，故血清中TSH水平通常增高。其次尚有甲状腺摄取同位素131I明显降低。此外患者常有轻度至中度的贫血；基础代谢率常明显降低；血清胆固醇明显升高，低密度脂蛋白及高密度脂蛋白均升高；泌尿系统检查有肾血流量降低，水利尿反应降低，可出现轻度蛋白尿，血尿酸升高；心电图示低电压，Q－T延长，T波低平；X线检查示心影向两侧扩大；多普勒检查可见心包积液征等。

【诊断】　典型甲状腺功能减退性水肿病例常不难诊断，较为可靠的症状和体征为不耐寒冷，脑力和体力活动缓慢，皮肤增厚干燥，温度低，眶周肿胀，无表情，心率缓慢；实验室检查T3及T4降低，特别是TT4及FT4以及131I摄取率明显降低以及血清胆固醇测定等均有助于诊断。对于轻症或不典型患者，测定血清中T3及T4及TSH水平有助于诊断。

【鉴别诊断】　早期轻症及不典型患者，应注意和贫血、单纯性肥胖、慢性肾炎、肾病综合征以及特发性水肿等鉴别。甲状腺功能减退性水肿患者大都有贫血，但患者尚有对寒冷敏感，皮肤粗糙变厚，黏液水肿面容，脱发，血清胆固醇增高等以及甲状腺功能减退的实验室改变，可与其他原因的贫血鉴别。水肿为非凹陷性，但甲状腺功能减退的其他征象不明显时，需与单纯性肥胖鉴别，单纯性肥胖常畏热多汗，心率多较快，基础代谢率多偏高，这几点与甲状腺功能减退性水肿显然不同。当出现凹陷性水肿而甲状腺功能减退的其他表现不明显时，应注意和慢性肾炎，肾病综合征等鉴别，甲状腺功能减退性水肿和慢性肾炎患者均有乏力、活动缓慢、皮肤苍白、水肿、食欲减退、心脏扩大、胆固醇增高及蛋白尿等，但肾炎性水肿的可凹性明显，可有视网膜渗出及出血，尿液检查变化明显，血浆蛋白降低等。甲状腺功能检查可鉴别。肾病综合征患者虽也有皮肤苍白，颜面肿胀，血清胆固醇增高和基础代谢率降低等征象，但面容并不愚笨、唇不厚、舌亦不肥大、发音不低沉、心率不慢、故若能注意检查，一般不致与甲状腺功能减退性水肿混淆。尿蛋白显著增多和血浆白蛋白明显降低是肾病综合征的2个特征，不出现于甲状腺功能减退性水肿病人，当鉴别有困难时，可做这2项检查。本病易误诊为特发性水肿，如AI－Khader对11例诊断为特发性水肿的患者进行甲状腺功能检查，发现6例有亚临床甲减的证据，经甲状腺素治疗后水肿消失。临床上如能注意患者畏寒、乏力、便秘、心率缓慢、声音嘶哑、手足心黄染等表现，佐以甲状腺功能检查，当可避免误诊。