糖尿病性水肿

早在1893年就曾有糖尿病性水肿的描述，但直到50年后Rundles才认识到这种非心、肾源性的水肿是糖尿病神经并发症的表现之一，据国外统计约30%的糖尿病患者伴有踝部水肿。此外，糖尿病性肾病、糖尿病性心脏病无疑也是引起水肿的重要因素。应用胰岛素治疗的患者，胰岛素所致的钠潴留亦可引起水肿。另外，在临床工作中，糖尿病性黄斑水肿也并非罕见。

【发病机制】　糖尿病性水肿是多种因素综合作用的结果。糖尿病性水肿可由糖尿病性神经病变引起，由于周围神经病变使患者肢体发生神经营养障碍性水肿，这种水肿常首先出现于肢体远端，多表现为踝部水肿；糖尿病患者由于自主神经功能障碍，影响对血管舒缩功能的调节，当患者立位时，下肢血管不能适应性收缩，由于重力作用使下肢血管淤血，微血管内静水压升高而导致水肿。同时，自主神经功能障碍造成体内血液分布改变，引起中心血容量不足，通过容量－压力感受器刺激醛固酮分泌，导致钠潴留；糖尿病患者组织耗氧量增加，由于缺氧微血管扩张，血流量也明显增加，使微循环呈高灌注状态，微血管中的静水压增高，促使体液进入组织间隙而发生水肿。糖尿病时微血管损伤的特征是毛细血管基底增厚，这样就改变了微孔的结构，使基底膜的通透性增高，液体的渗出增多，有利于水肿的形成；有25%～44%的糖尿病患者伴有肾小球硬化，肾小球硬化造成大量蛋白质丢失，加之患者体内蛋白分解加强及合成减少，可引起血浆蛋白明显降低而出现全身性水肿；同时肾脏损害造成的肾小球滤过率降低也是重要原因，肾小球滤过功能降低使水、钠排泄障碍而导致体液潴留；心血管损害是糖尿病患者常见而严重的并发症，患者心肌的顺应性和收缩功能降低，心搏出量减少，引起心功能不全而于后期发生心源性水肿；胰岛素可增加肾小管对钠的重吸收而导致水钠潴留，长期接受胰岛素治疗的糖尿病患者可引起药源性水肿。

【临床表现】　糖尿病性水肿患者可有糖尿病患者的一般临床表现，例如烦渴、多饮、多食、多尿及乏力、消瘦、肢体感觉障碍或过敏、自主神经功能紊乱，有时肌张力减低、下肢软弱、瘫痪等。除此之外，周围神经病变引起的水肿主要表现在下肢，以踝部为明显，呈可凹陷性水肿，有时亦可发生于上肢或其他部位，一般为轻度水肿。由于糖尿病肾病引起的水肿表现为全身性水肿，水肿多较重，甚至出现浆膜腔积液。糖尿病性心血管病变出现心源性水肿时，患者可有周围静脉淤血的表现。胰岛素性水肿多出现于经胰岛素治疗糖尿病控制4～6d后，在糖尿病未控制之前，患者常失钠失水，在糖尿病控制后，患者排尿量减少，胰岛素促进肾小管对钠的重吸收而引起水肿。糖尿病性黄斑水肿是导致糖尿病患者视力下降的主要因素之一，水肿通常来源于黄斑区个别微动脉瘤或局部扩张的毛细血管，广泛的视网膜光凝也能导致或加重黄斑水肿。它在三面镜下表现为黄斑区视网膜增厚，眼底荧光血管造影下表现为局部或弥漫性荧光素渗漏。长期黄斑水肿将导致视功能不可逆性损害，弥漫性水肿较局部水肿对视功能危害更大。

【辅助检查】　尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，血糖测定又是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。糖化血红蛋白A1（GHbA1）含量与血糖浓度呈正相关，GHbA1测定可以反映抽血前2～3个月的血糖状况，可以弥补空腹血糖只反映瞬时血糖值的不足，是糖尿病病人较长期病情监测的重要指标。糖化血浆白蛋白含量亦与血糖浓度呈正相关，其测定可反映糖尿病病人近2～3周内血糖总的水平，为糖尿病病人近期病情监测的重要指标。血浆胰岛素和C－肽水平测定有助于了解胰岛B细胞功能和指导治疗。此外，糖尿病控制不良患者可有不同程度的高三酰甘油血症和（或）高胆固醇血症，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）常降低。如合并高血压、糖尿病肾病、肾动脉硬化，可引起肾功能减退逐渐出现氮质血症以至尿毒症。合并酮症酸中毒时，血酮体升高，出现酮尿，并引起电解质、酸碱平衡失调、二氧化碳结合力改变。合并高渗性糖尿病昏迷时，血浆渗透压明显升高。

【诊断】　糖尿病的诊断应根据家族史、患病史、全面体格检查配合尿糖和血糖测定等作出诊断；同时应对糖尿病类型、代谢紊乱程度、有无并发症或伴发病作出估计，并排除继发性及其他类型糖尿病。目前，糖尿病的诊断一般依据1997年美国糖尿病协会（ADA）提出的修改后的糖尿病诊断标准：

1．空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类　＜6．0mmol／L（110mg／dl）为正常；≥6．0至＜7．0mmol／L（≥110至＜126mg／dl）为空腹血糖过高（未达糖尿病；简称IFG）；≥7．0mmol／L（126mg／dl）为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。

2．OGTT中2h血浆葡萄糖（2HPG）的分类　＜7．8mmol／L（140mg／dl）为正常；≥7．8至＜11．1mmol／L（≥140至＜200mg／dl）为糖耐量减低（IGT）；≥11．1mmol／L（200mg／dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）

3．糖尿病的诊断标准　症状＋随机血糖≥11．1mmol／L（200mg／dl）或FPG≥7．0mmol／L（126mg／dl）或OGTT中2HPG≥11．1mmol／L（200mg／dl）。症状不典型者需另一天再次证实。不主张做第3次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。

糖尿病性水肿轻者仅表现为隐性水肿，患者可感到肢体沉重、发胀、活动不灵便，体重明显增加，每天体重波动在1．5kg以上；典型者表现为以踝部为主的凹陷性水肿；严重者可出现全身性高度凹陷性水肿甚至胸、腹腔及心包积液等。糖尿病性视网膜黄斑水肿主要表现为患者视力的不断下降，目前认为比较先进的检测方法是视网膜体层摄影（heidelberg　retina　tomograph，HRT）。

【鉴别诊断】　典型的糖尿病性水肿一般不难诊断，但糖尿病患者周围神经病变和微血管病变可在糖尿病症状出现之前（无症状期）即已存在，并可出现水肿症状，此时空腹血糖和餐后血糖可无明显改变，因此往往被误诊为其他原因的水肿。应注意与其他肾源性水肿、肝源性水肿、心源性水肿以及营养不良性水肿相鉴别。

1．心源性水肿多有心脏病史或有引起心功能不全的其他疾病如甲亢、高血压、心包炎、急性或慢性肺部疾病等。水肿的发生多从下肢开始，逐渐向上发展而遍及全身，水肿逐渐形成，比较坚实，移动性小，重者可有胸腔积液。心源性水肿伴有心衰的体征如心脏扩大、心脏杂音、发绀、全身静脉淤血、不能平卧、肝大、胫静脉怒张、肝胫静脉回流征阳性等。辅助检查可有尿量减少、尿比重增高、轻度蛋白尿、X线检查心影增大、心电图可有心向量改变、周围静脉及中心静脉压升高。

2．肝源性水肿多有肝炎、血吸虫病或者其他肝脏病病史，或长期大量饮酒史。水肿起病缓慢，先出现腹水，后出现下肢水肿；肝源性水肿常伴有消瘦、萎黄、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾大，腹水为漏出液。

3．肾源性水肿病前常有呼吸道感染、皮肤感染史或其他引起肾脏损害的病史，如高血压、糖尿病、肾毒性药物、循环衰竭等病史。水肿出现较快，开始即可呈全身性水肿，但多从眼睑。面部开始，很快遍及全身，水肿移动性较大，多表现为下垂性水肿。肾病性水肿患者可伴有胸腹水，但可平卧。肾炎性水肿患者常伴有高血压及眼底改变等。辅助检查可发现尿蛋白量多，肾病性水肿有高脂血症、高黏血症、血浆白蛋白低下，血色素、血小板及血细胞比容增高；肾炎性水肿有血尿、蛋白尿、管型尿、尿量少、血清补体降低、FDP增高、尿中补体FDP增加，Ccr降低，可有贫血及氮质血症等。

4．营养不良性水肿多有饥饿、长期消化不良、营养物质摄入不足、慢性腹泻、慢性乙醇中毒史或有慢性消耗性疾病等。水肿逐渐形成，以面部及下肢为明显，水肿呈下垂性，凹陷性明显。常伴有全身消瘦、肌肉萎缩、贫血等，补充蛋白质后水肿很快消退。辅助检查可发现尿蛋白阴性，血色素低、尿量增多、尿比重低，血浆蛋白低下。

故对原因不明的水肿患者，尤其是肥胖者及老年患者，应考虑到糖尿病性水肿的可能性，进行血糖和糖耐量检查，血清胰岛素及C肽检查等有助于鉴别诊断。

（张　军　裴海成）