妊娠期水肿

妊娠期水肿（pregnant　edema）是指妇女在妊娠期间发生的水肿，可分为生理性和病理性两种。在妊娠后半期绝大多数妇女则出现水肿，多数是属于生理性水肿，待分娩后水肿会自动消退，因对孕妇健康及胎儿的发育无很大影响，也不影响继续妊娠，而不必特殊治疗。但部分妊娠妇女的水肿属于病理性水肿，直接影响胎儿发育和孕妇健康，必须及时鉴别和处理，必要时还需终止妊娠。

【发病机制】

1．生理性水肿的机制

（1）妊娠妇女有明显的钠水潴留，尤其是妊娠后期更加严重。主要因妊娠期糖皮质激素和醛固酮分泌量明显增加，同时胎盘组织分泌大量雌激素，使总潴留量大于钠的排出量，引起钠、水潴留。这是妊娠期水肿的重要因素。

（2）妊娠期孕妇尿的氨基酸排出增多，同时胎儿的发育和子宫、乳房、胎盘增长使蛋白质消耗增加，加之水钠潴留造成的血容量增加对血浆蛋白稀释，使孕妇的血清蛋白和白蛋白浓度降低，总蛋白浓度一般都在50～60g／L，血浆胶体渗透压降低约20%，参与水肿形成机制。

（3）妊娠后期增大的子宫机械压迫盆腔静脉和淋巴，造成下腔静脉、淋巴回流受阻，下肢动脉的压力可由正常的1．1kPa（11cmH2O）上升至2．4kPa（24cmH2O）。

2．病理性水肿的机制　妊娠高血压综合征、妊娠期肾病综合征、妊娠期急性肾小球肾炎、妊娠期急性肾功能衰竭、慢性肾炎合并妊娠为病理性水肿常见原因。上述疾病引起水肿可能是由于：

（1）长期高血压、蛋白尿、低蛋白血症、水钠排泄障碍。

（2）由于子宫紧张、子宫血液供应不足等使子宫胎盘缺陷，胎盘凝血酶原分泌更多，在缺血缺氧的情况下可诱发血管内凝血；通过血管紧张素使醛固酮分泌增加，肾素－血管紧张素系统和前列素之间的平衡失调，导致血压升高和水钠潴留；胎盘缺血时释放大量肾素、多巴胺、去加肾上腺素、血管紧张素、5－羟色胺等多种血管活性物质，引起血管收缩和组织缺血，增加凝血酶活素生成率，激活凝血酶，促进血管内凝血。

（3）小血管收缩、血管内凝血使血压升高、组织缺氧缺血、栓塞、坏死、血管内凝血，尤其易引起肾小管坏死、肾功能障碍、蛋白尿、加重水肿，甚至可致出血。抽搐、昏迷。

（4）胎儿与母体间的免疫反应可产生免疫复合物沉积，使孕妇发生小血管炎及肾小管局灶性坏死和肾小球损害，导致蛋白尿和低蛋白血症，引起水肿。

【临床表现】

1．生理性水肿的特点

（1）主要发生在下肢、会阴部等髂静脉引流区，首先出现在踝部，一般在妊娠20周后出现，尤其是久立后更容易出现，妊娠30周以后最为明显，且随胎儿增大，水肿亦明显加重，并可伴随下肢静脉曲张及痔丛淤血。

（2）可出现全身水肿，但一般较轻而常被忽视，不发生浆膜腔积液。

（3）分娩后水肿很快自动消失。

（4）检查血压正常、验尿无蛋白及异常、无视力及肾功能等改变。

2．常见病理性水肿的特点

（1）妊娠高血压综合征性水肿：妊娠中期开始高血压、水肿。水肿一般发生在妊娠20周之后，轻者表现为下肢凹陷性水肿经休息而不消退，重者则表现为全身性水肿，体重每周增加500g以上；血压持续升高，出现蛋白尿，蛋白定量≥500mg／24h尿；并可有视盘水肿、肺水肿、脑水肿而头痛、眼花、视物模糊、呼吸困难甚至抽搐、昏迷等表现。

（2）妊娠肾病综合征性水肿：水肿一般发生于妊娠24周后，为全身性、高度水肿，并可出现浆膜腔积液、大量蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症，除此之外还有肾病综合征的临床表现。

（3）妊娠期急性肾小球肾炎水肿：有水肿、高血压、血尿、蛋白尿及肾功能异常等症状，与一般急性肾炎相似，但妊娠后期的急性肾炎很难与先兆子痫鉴别，可根据病史和其他临床资料综合判断。妊娠期急性肾小球肾炎常有上呼吸道感染史，以水肿先从眼睑与颜面开始，血尿、红细胞及管型血中抗“O”及免疫复合物增高，血清补体下降等为特点，必要时可行肾活检确定。此种水肿多在产后消失。

（4）妊娠期急性肾衰竭水肿：可发生于妊娠任何时期，而发病最多为妊娠前后3个月，高峰为妊娠第10～12周及第34～40周。妊娠期常见的肾衰竭原因有流产、产后绒膜羊膜炎或急性肾盂肾炎、败血性流产、妊娠反应、先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、大出血、羊水栓塞、长时间胎死宫腔等。患者出现少尿或无尿、因钠水排泄障碍而高血容量和水肿、电解质酸碱平衡紊乱等。

【辅助检查】

1．妊娠试验　测定受检者的血或尿中HCG含量。

2．眼底检查　视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。通过眼底检查所见到的眼底改变反映妊娠高血压综合征的严重程度。

3．血液检查　测血细胞比容，血红蛋白含量，血液黏度，凝血因子如血小板，血电解质含量。

4．尿检查　取中段尿为宜，凡蛋白定量≥0．5／24h尿为异常，应予重视。

5．肝肾功能测定　谷丙转氨酶、血尿素氮、非蛋白氮、肌酐、尿素等的测定。

6．其他检验　如母、儿心电图，超声，羊膜镜等检查，胎盘功能及胎儿成熟度检查等。

【诊断】　患者有妊娠表现，子宫增大，妊娠试验阳性。水肿出现于妊娠第3期以后，以下肢水肿为主，站立时水肿加重。检查血压正常或轻微增高，尿检尿蛋白可阳性或正常。无浆膜腔积液。分娩后水肿消失。

【鉴别诊断】

1．经前期水肿　妊娠试验阴性。水肿一般发生在月经前7～14d，与月经关系密切。水肿特点是全身性水肿，以眼睑、踝部及手背的水肿为主，月经来潮后水肿自行消退，周期性发作，可有乳房胀痛和触痛。

2．特发性水肿　该水肿是无明显的心、肾、肝等疾病，并无引起低蛋白血症的疾病而出现的水肿，多见于中年妇女，亦可见与更年期，特别多鉴于肥胖而神经质的妇女。水肿与月经无明显关系，但随月经呈周期性演变。水肿为全身性，以面部和下肢为主，易受体位的影响，长久站立使水肿加重，卧床休息可使水肿减轻。立卧位水负荷试验阳性，早晚体重差别＞1．4kg，妊娠试验阴性。

（朴莲善　张　军）