糖尿病的饮食处方

在较大型综合性医院，糖尿病饮食处方一般是由直接负责的病室医师开处，或者是由营养科会诊医师开处饮食处方。一张完整的糖尿病饮食处方内容包括病人的基本情况、入院诊断、饮食种类、热量及营养素的计算、主食热量在三餐中的分配比例及饮食注意事项。图20－2是中南大学湘雅二医院糖尿病饮食处方示范：

图20－2　糖尿病饮食处方

1．饮食种类的确定　糖尿病饮食本身是一种治疗饮食，通常是指糖尿病普通饮食，但也可以是流质、半流质或软饭等基本饮食，除此以外还可有其他一些特殊情况的治疗饮食，如低盐、低脂、低蛋白质、低嘌呤等，临床医师开饮食处方时必须写清楚如糖尿病流质饮食、糖尿病低蛋白质半流质饮食、糖尿病低盐饮食等。

2．热量及营养计算　这是饮食处方中的核心内容，计算准确与否，直接影响到饮食治疗效果。糖尿病人的热能供给量与年龄、性别、身高、体重、劳动强度等有关。其热能供给量计算方法、步骤如下：

（1）确定体型：计算标准体重和体重指数。

①计算标准体重：所谓标准体重即既无明显营养过剩（超重或肥胖）又无明显营养不足（瘦弱或消瘦）时的体重，又称为理想体重。不同性别、年龄、身高的成年人其标准体重是不相同的。体重在标准重± 10%范围内都属于正常，体重超过标准体重10%叫作“超重”，超过20%称为“肥胖”。体重低于标准体重的10%称作“瘦弱”，低于20%为“消瘦”。

标准体重是计算糖尿病人热量的基础。计算标准体重的方法有多种，同一人用不同方法计算出来的结果会有一些差异，不过对糖尿病的饮食营养治疗并无影响。下面介绍3种计算标准体重的方法。

方法一：

男性标准体重（kg）＝身高（m2）×22．8

女性标准体重（kg）＝身高（m2）×21

本法计算出的标准体重结果较为准确，式中22．8与21分别为男女性标准体重指数。为了免除计算的麻烦，表20－6列举出不同身高的男女性标准体重。

方法二：

标准体重（kg）＝［身高（cm）－100］×0．9（身高＞160cm者）

标准体重（kg）＝身高（cm）－100（身高＜150cm者）

标准体重（kg）＝［身高（cm）－150］×0．4＋50（身高151～160cm者）

方法三：

男性标准体重（kg）＝身高（cm）－105

女性标准体重（kg）＝身高（cm）－100

标准体重计算举例：

某身高164cm的男性分别用方法一、二、三计算其标准体重。

方法一：1．642×22．8＝61．3（kg）

方法二：（164－100）×0．9＝57．6（kg）

方法三：164－105＝59（kg）

表20－6　不同身高男女标准体重

②计算体重指数：计算公式为：体重指数（WI）＝病人现体重（kg）÷标准体重（kg）。

结果判断：WI在0．9～1．1之间属正常体型；WI＜0．8为消瘦体型；WI＞1．2为肥胖体型；WI在0．8～0．89，1．1～1．19之间者，应结合病人实际情况判为消瘦或正常和肥胖或正常。

（2）确定劳动强度：劳动强度是影响热能需要量的最主要因素。在计算糖尿病人热能需要量时一定要了解病人的劳动强度。但我们发现，多数人不能准确地确定自己的体力活动的强度。现介绍中国营养学会提出的劳动强度分级标准（表20－7）。

（3）计算热能供给量：现以某身高170cm，体重82kg，从事办公室工作的男性病人为例。根据前述公式计算该病人标准体重为65kg，其体重指数（WI）＝82／65＝1．26为肥胖体型，劳动强度为极轻体力，通过查表20－8每千克标准体重每日应供给热能82．8～104．6kJ（20～25kcal）。全日热能供给量则为65×（82．8～104．6kcal）＝5　382～6　799kJ。

表20－7　不同强度劳动项目举例及热能消耗表

上述计算方法在临床中使用较普遍，但存在以下不足：①忽视了年龄对热能代谢的影响；②将不同身高、体重的人仅分为3种体型似乎过于粗糙。唐大寒等根据糖尿病病人热能代谢的特点，结合饮食治疗糖尿病的临床经验，建立了成人糖尿病患者热能需要量的计算公式：

E（kcal）＝［（H－A）×6＋500÷WI2］×AF×CF

式中E代表热能需要量，单位为千卡（kcal）；H代表身高，单位为厘米（cm）；A代表年龄；WI代表体重指数，由病人实际体重（kg）÷标准体重所得，标准体重＝身高（cm）－105；AF代表活动系数，即劳动强度，卧床休息AF为1．1，极轻、轻、中等体力活动分别为1．2，1．3，和1．4；CF为地区气候因素，华南地区病人为1．0，华中地区为1．06，华北地区为1．12。我们仍以上例为基础，设该病人居住华南地区，年龄为40岁，将有关数据代入公式。

E（kcal）＝［（170－40）×6＋500÷1．262］×1．2 ×1．0＝1　310（kcal）

该患者因伴有肥胖，已将减体重列入热量计算中，故实为减体重饮食，若华北地区则总热量为1　470 kcal，华中地区为1　390kcal。

我们认为，此热能计算公式能较为客观地反映出病人的热能代谢需要，且对年龄、身高、体重及体力活动的变化反应较为敏感，并考虑了地区气候对热能需要量的影响，可供病友及医务工作者在执行饮食治疗时参考。

（4）计算三大生热营养素量：可分别按蛋白质占总热量的10%～20%，脂肪占25%～30%，糖类占50%～60%计算。现在，我们假设上例病人居住在华北地区，全日应供总热量为1　470kcal（取整数1　500 kcal），因该患者需减轻体重，故首先必须保证膳食中蛋白质供给充足，可按占总热量的18%计算。糖类、脂肪分别占总热量的57%和25%。三大生热营养素计算结果分别为：

蛋白质量：1　500×18%÷4≈68（g）

脂肪量：1　500×25%÷9≈42（g）

糖类：1　500×57%÷4≈214（g）

式中的4，9，4分别为蛋白质、脂肪和糖类在人体内的产热系数。

（5）了解病人生活饮食习惯及宗教信仰：根据病人生活饮食习惯、体力活动时间特点及降糖药的特点确定主食在各餐的分配比例。主食在各餐的比例大小要根据病人的饮食习惯、体力活动等情况具体决定。多数人的生活习惯是早晨吃得少一些，中午及晚上吃得多一些，主食分配则可安排早餐占总量的1／5，中、晚餐各占2／5。有些病人习惯于三餐食量相等，则可安排早、中、晚餐各占1／3。有的病人下午体力消耗明显大于上午，则应考虑增加中餐主食量的比例。有些病人，特别是老年病人食量小，难以将一餐饮食吃完，则可采用少量多餐的方法。例如：将早餐的一部分安排在上午10时进食。中、晚餐食物也可作类似安排。主食量的分配也可与治疗方法相配合。例如，有些病人于每日早餐前接受一次普通胰岛素占2／3加鱼精蛋白锌（长效）胰岛素占1／3的混合胰岛素注射，且在早餐前后的血糖较其他时间的血糖要低一些，则可将早餐饮食量增加一些，成为早3／7，中2／7，晚2／7，尽量减少血糖波动。有些病人在晚上睡前有饥饿感或发生低血糖反应，则可将晚餐的一部分留至睡前进食。

表20－8　不同劳动强度的热能供给标准［kcal／（kg·d）］

糖尿病病人一日三餐好还是少食多餐好，应根据具体病人情况确定。按照我国的饮食习惯，一个健康的成年人，饮食安排大多是一日三餐，在食欲不佳或饥饿时，可随自己的意愿减少食物的摄入或随便用食物充饥。糖尿病病人则不可这样随意，在安排自己的餐次时，应该考虑到自己的健康状况、血糖波动情况、药物用量和用法，还要考虑自己的饮食习惯，食物的来源，工作日程，进行体育锻炼的方式和活动的强度。一日三餐即把一天所有的食物分配在早、中、晚三餐中；少食多餐可以是一日四餐、五餐，甚至六七餐，而食物的总量不变。比较而言，在食物总量、内容不变时，采取少食多餐的方式，每次摄取的糖类数量较少，血糖上升的幅度可能要低些，速度慢些，一日当中血糖相对稳定，波动范围较小，对血糖的控制有利。频繁发生低血糖的病人采用少量多餐的方式可减少低血糖的发生次数甚至可避免低血糖发生。但这种方法较麻烦，仅适应工作时间没有严格限制或退休在家的病人。在当今快节奏的时代里，常会有些人因工作繁忙而忘记进餐或因工作而被迫延时进餐，导致发生低血糖等不良反应。一日三餐几乎是每个人都能做到的。病人究竟是采用一日三餐还是少量多餐应根据每个人自己的实际情况决定。

病人平时喜好的食物、厌恶的食物、有过敏倾向的食物及与宗教信仰、民族风俗相关的饮食习惯如佛教徒崇尚素食、回民忌讳猪肉等，这些都是医生应该了解的饮食内容。在饮食处方中其他项中都应注意交代清楚。