型糖尿病的预防

2型糖尿病的高患病率及其导致的大小血管并发症，已引起全世界的普遍关注，近年来，我国2型糖尿病的患病率急剧上升，从而使糖尿病不仅成为我国主要的公共卫生问题而且成为严重的社会问题，积极采取措施预防2型糖尿病已成为迫在眉睫的问题。

根据国际糖尿病联盟（IDF）1994年关于糖尿病预防的神户宣言及WHO1994年关于《糖尿病的预防》方针，我国糖尿病的预防方针如下。

一级预防：防止糖尿病的发生：普遍提倡俭朴健康的生活方式、科学有节的饮食、适度有益的心身活动、防止肥胖等尽力防止IGT及糖尿病的发生。

二级预防：二级预防是防止糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受限（IFG）者进展到真正的糖尿病。TGT和IFG是糖尿病发生发展的一个阶段，有一定的可逆性，采取一定的措施可遏止其成为显性糖尿病。除可采用一级预防手段外还可服用双胍类、葡萄糖苷酶抑制药或胰岛素增敏药等药物。新发现的2型糖尿病要进行早期治疗，防止糖尿病的发展。

三级预防：早期发现糖尿病并发症、早期防治。三级预防是要尽可能早期诊断，规范对糖尿病的治疗和护理，预防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生和发展，提高病人的生活质量。

（一）一级预防

一级预防是干预和减少易感人群中发生糖尿病的危险，包括改良环境和生活行为中的危险因子或决定因子以及对易感个体的特殊干预。一级预防包括2种类型。①群体管理：针对人群或群组的整体，减少其发病的高危因子水平，不专门着眼于个体的高危因子特殊水平；②个体管理：选择那些发病危险性升高的个体，使他们接受健康教育和指导，提高自我防病的意识。

1．目的　对糖尿病易感人群和已有糖尿病潜在表现的人群，有针对性地通过改变和减少不利的环境因素和行为因素，采取非药物和药物干预措施，最大限度地减少糖尿病的发生。

2．引起糖尿病多发的高危因子

（1）糖尿病家族史。

（2）肥胖（BMI＞25kg／m2）、尤其是中心性肥胖者（WHR男性＞0．9，女性＞0．8）。

（3）出生时有低体重者。

（4）体力活动减少、大量高能食物的摄入。

（5）高危险性的种族。

（6）从我国传统的生活方式改变为现代生活方式，从农村转移到城市生活和工作，从体力活动转移到静止的生活方式（如饮食结构的改变、职业的改变、职位的改变等）。

（7）女性巨大胎儿生育史（婴儿体重＞4　000g）。

（8）妊娠糖尿病。

（9）高血压（血压≥140／90mmHg）以及血脂升高（TG≥150mg／ml）。高密度脂蛋白下降（HDL－C≤35mg／ml）。

（10）空腹血糖＞110mg／ml者（即空腹血糖受损）。

（11）早发冠心病的家族史（男性45岁以前或女性55岁以前）。

这些人群是糖尿病一级预防的重点，要使他们认识到这些高危因子如不采取有效的措施，将可能会发展为糖尿病。

3．教育和鼓励广大群众改变以下生活方式，减少糖尿病的危险性

（1）纠正和预防肥胖。

（2）避免过多摄入脂肪。

（3）提高从粗杂食物得到蛋白质的比例，尤其是从可溶性膳食纤维。

（4）避免使用或谨慎使用能引起糖尿病的药物、如苯妥英钠、噻嗪类利尿药、皮质类固醇激素、β受体阻滞药、某些避孕药物等。

（5）增加体力或体育活动，改善胰岛素敏感性。

（6）健康的生活方式，平衡膳食。

（7）戒烟、禁止酗酒。

一级预防成本、效益比最佳，但工作难度最大。必须开展以初级卫生保健为基础的社区综合防治，建立糖尿病三级监测防治网，大力开展糖尿病健康教育及健康促进工作，并采取糖尿病群体管理和高危个体管理相结合的策略。

4．措施　通过各种宣传手段如电视、糖尿病知识的宣传手册、会议、报纸、杂志、录像等，开展群众性糖尿病防治教育，使易患人群努力减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛B细胞功能。糖尿病教育的内容包括合理的饮食结构，避免营养过剩，减少高脂肪饮食，尤其是含饱和脂肪酸较多而可溶性纤维少的的食品，鼓励参加适当的体力活动和体育锻炼。有必要时定期复查空腹血糖和餐后2h血糖或做OGTT检查。

（二）二级预防

糖尿病的二级预防：二级预防的主要目的是识别出无症状的个体；对检出的病人实施干预治疗。采取措施减少糖尿病高危人群，特别是葡萄糖耐量低减人群中糖尿病的发生。

1．目的　筛选及发现IGT及无症状的2型糖尿病病人，采取早期干预措施减少糖尿病发病率和糖尿病并发症发生的危险。

2．首先对IGT糖尿病进行筛查

（1）有2型糖尿病，特别是年轻时期发病的家族史。

（2）从传统生活方式改变为西方化生活方式的人；从农村迁居城市的人；从积极从事体力活动转向工作以坐为主、体力活动明显减少的人。

（3）具有妊娠糖尿病、妊娠糖耐量低减、巨大胎儿（≥4kg）分娩史的妇女，或有妊娠并发症者，如多次早产、妊娠中毒症等。

（4）具有其他一些慢性代谢综合征因素的人，如脂蛋白代谢紊乱（三酰甘油≥1．7mmol／L、高密度脂蛋白胆固醇＜0．9mmol／L）、肥胖症（超过标准体重的20%以上）、尤其是向心性肥胖者。

（5）患有高血压、脑卒中和冠心病等大血管病变者。

（6）选择性筛查：如在已知糖尿病高危因子的群组中进行筛查，包括：①40岁以上，多吃少动，长期精神紧张；②皮肤瘙痒、视力减退、四肢麻木、疼痛而原因不明及反复皮肤、尿路感染者；③高危自愿者自己到保健系统的一些机构进行检查。

3．WHO推荐的糖尿病筛查指标及其特异性、敏感性　表20－24。

4．措施　采取预防保健措施进行干预，可使糖尿病发病率减少30%～50%，且可使糖尿病微血管病变减少，也可降低冠心病发病的危险因素，如高血压、血脂异常、肥胖等，以降低冠心病的发生。其中重要的是对IGT的干预治疗，防止其发展为糖尿病。

糖耐量低减（IGT）是介于糖尿病和正常血糖之间的一种特殊代谢状态，是糖尿病自然病程中从正常糖代谢发展至糖尿病的必经阶段，历时数年或更久。IGT发病率同于或稍高于糖尿病，而且也在逐年迅速增长，估计目前我国IGT患病人数已近4　000万。

在IGT的危害主要是包括两方面，发展为糖尿病的高危倾向和大血管病变、微血管病变的高发病率。充分认识IGT的高发病率和严重的危害，积极干预治疗IGT，对预防糖尿病及血管病变、减少病死率、减轻社会经济负担是十分重要的。

对IGT的干预也是可行的，其原因有：①IGT有潜在的可逆性，可以发展为糖尿病，可以维持不变或恢复为正常糖耐量；②IGT阶段一般历时较久，从IGT发展到糖尿病常需数年或更久；③一系列的IGT干预结果已经证实，生活方式干预和（或）适当的药物干预对预防糖尿病是安全和有显著效果的。

（1）生活方式的改变：IGT人群干预的首要措施是生活方式的改变，通过饮食控制和运动改变不良生活方式这不仅从IGT发生机制的理论上讲是有充分依据的，而且许多干预试验的结果也证实了它的显著效果，例如我国大庆生活方式干预IGT研究结果显示，生活方式干预可使发生糖尿病的危险度降低33%～47%；芬兰的糖尿病预防研究（DPS）结果为降低58%，美国DPP研究（diabetes　prevenion　program）通过强化生活方式改变，减少脂肪及热量摄入、每周至少体力活动150min达到体重下降7%的目的并且继续维持，结果使2型糖尿病发生的危险度下降58%。

强化生活方式改变IGT的转归有明显效果，但在实际临床工作中具体实施却原非易事，饮食不合理、摄入热量过多、脂肪尤其是饱和脂肪酸过多、体力活动过少、精神紧张、吸烟、酗酒等既是IGT的环境因素，也是IGT进一步恶化为糖尿病的原因。IGT人群的不良生活方式并非短期内养成，因此也很难在一朝一夕纠正，有时即使IGT患者已经深刻认识IGT的危害，紧张的社会节奏和个人习惯令其难以采取有效的行动去IGT不断恶化的进程。

（2）药物干预：尽管生活方式干预是使糖尿病发生的危险减少的一种有效且简便、经济的方法，但对大多数IGT患者来说，并不是一件容易的事，并且对于胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷较严重的IGT人群，生活方式干预的效果并不理想。因此药物干预也是一种十分重要的、经许多实验证实为十分有效的方法，药物干预对某些IGT人群，如不能长期坚持生活方式干预及较严重的IGT患者尤其重要。

二甲双胍和阿卡波糖的干预效果已被临床证实。二甲双胍在明显肥胖（BMI＞35kg／m2）的IGT患者可使发生糖尿病的危险性降低31%，阿卡波糖可使发生糖尿病的危险性降低33%。目前，胰岛素增敏药、快速胰岛素促分泌剂、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药等多种类型药物在IGT干预中的作用正在探讨之中。长期药物干预的费用是需要考虑的实际问题，但若从减少和推迟糖尿病的发生，预防血管病变所获巨大益处的角度计算是显而易见的。

目前，还不知道治疗IGT是否能延缓或防止作为2型糖尿病的主要致残和致死原因的大血管病变的发生。但在IGT这一大血管病变的高危人群中延缓糖尿病的发生还是有一定的益处的。

筛选和干预IGT是一项长期、艰苦的工作，需要政府有关部门、学术团体、专科医师和基层保健医师的密切协作和努力，通过对IGT积极有效地干预，人类一定能遏制住糖尿病迅速蔓延的势头。

（三）三级预防

是对已患有糖尿病的病人进行有效的治疗，防止和延缓糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展。

表20－24　糖尿病筛查方法摘要

注：（1）目前只推荐用于高危个体的筛查和流行病学调查研究；（2）HLA：人类白细胞抗原；ICA：胰岛细胞胞浆抗体；抗GAD：抗谷氨酸脱羧酶抗体

1．目的　预防糖尿病急性并发症如低血糖症糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒及各种感染。

2．对象　已确诊的糖尿病患者

3．对糖尿病的干预治疗　采取综合的治疗措施，包括糖尿病饮食、运动、药物、糖尿病教育和病情监测等五个方面，确保血糖达到控制目标值，减少各种急慢性并发症的发生发展。糖尿病并发症发生的危险性都随糖尿病病程的延长而增加，与糖尿病同时存在的高血压和血脂异常还可能进一步增加发生的危险性。

在2型糖尿病患者中，80%的死亡是由心、血管病变所致的，大血管病变的危险性在IGT阶段既已升高，绝经前女性对心脏的保护作用在糖尿病时丧失，冠心病、中风和周围血管病变都因为糖尿病而易于发生。包括4S在内的临床研究显示用大量的HMG－CoA还原酶抑制剂降低胆固醇可有效降低已知或未知患缺血性心脏病的糖尿病患者的大血管事件和死亡率。HOPE研究和其他的研究还证实了血管紧张素转化酶抑制药在预防冠心病上的有效性。

Steno－2研究长期多因素强化达标治疗对已有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者心血管疾病的影响。、强化治疗组的治疗方案：饮食中脂肪的摄入量小于总热量的30%，其中饱和脂肪酸的摄入量小于总热量的10%；30min的轻、中度运动，每周5次；鼓励患者及其家属戒烟；降压治疗；所有患者服用阿司匹林；饮食及运动3个月后，HbAlc＞6．5%者使用口服降糖药；其中瘦者或对二甲双胍有禁忌证者用格列奇特而体重指数＞25kg／m2者选用二甲双胍。经治疗如果不能控制则两药联合使用。如果联合用药后，HbAlc仍＞7．0%，则加用睡前中效胰岛素，如果睡前中效胰岛素用量大于30U或血糖控制不满意，则每日需多次注射胰岛素。表明，全面控制2型糖尿病的危险因素可使心、血管疾病的发生从44%降至24%，同时还可减少微血管病变的发生（周围神经病变除外），首次证明了全面控制糖尿病带来的益处。

为减少慢性并发症的发生和发展，尽可能控制好血压、血糖和血脂异常是至关重要的。一旦出现并发症，仅仅控制高血糖和其他危险因子虽然重要，但还是不够的，其他措施如激光光凝法，血管紧张素转化酶抑制药和受体拮抗药的使用，足部护理的教育和治疗等措施是必要的，如无禁忌证，患有大血管病变的患者还应使用小剂量的阿司匹林。

（闫彩凤　张志利）

参　考　文　献

［1］陈家伟．糖尿病教育［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：75－79

［2］刘尊永．糖尿病的社区防治［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：294－301

［3］冯凭．葡萄糖耐量低减［J］．国外医学内分泌学分册，2002，22（6）：345

［4］陆菊明．糖尿病运动治疗［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：111－116

［5］傅祖植．糖尿病［M］／／叶任高主编．内科学．第5版．北京：人民卫生出版社，2000：811－813

［6］胡远峰．胰岛素依赖型糖尿病的早期预防［J］．中华内分泌代谢学杂志，1997，（13）：67

［7］王崇新．IDDM的早期预防［J］．国外医学内分泌学分册，1999，（19）：134

［8］CountantR．Oral　insulin　therapy　in　newly－diagnosed　immune　mediated（type　1）diabetis．Preliminary　analysia　of　a　randomized　double　blind placebo　controlled　study［J］．Diabetes，1998，47：A97

［9］钱荣立．糖尿病病人的社会问题［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：292－293

［10］郭惠琴．糖尿病患者的教育［M］／／张蕙芬，迟家敏，王瑞萍主编．实用糖尿病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2002：172－178

［11］郭惠琴．糖尿病的饮食治疗［M］／／张蕙芬，迟家敏，王瑞萍主编．实用糖尿病学．第2版．北京：人民卫生出版社，2002：179－190

［12］向红丁．糖尿病的饮食治疗［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：98－103

［13］向红丁．糖尿病与妊娠［M］／／钱荣立主编．糖尿病临床指南．第1版．北京：北京医科大学出版社，2000：26－33