糖尿病酮症酸中毒（下称DKA）系指糖尿病患者在某种或多种诱因作用下，体内胰岛素缺乏加重，胰岛素的反调节激素即升糖激素不适当增加，引起糖、蛋白质、脂肪乃至水、电解质、酸碱平衡失调，导致以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。是糖尿病常见而严重的急性并发症，也是内科常见急症之一。
DKA的发病率：多为年轻的1型糖尿病，2型糖尿病在急性感染或严重应激状态也可发生。在住院糖尿病病人中，国外统计约占14%，国内约占14．6%。西方国家（1995）每1 000个糖尿病入院患者中有4．6～8例。由于DKA本身是一种可能威胁病人生命的严重代谢紊乱，在胰岛素临床应用前是糖尿病病人的主要死亡原因。自胰岛素问世后临床统计糖尿病死亡人数20世纪60年代以后降至1%左右。目前，在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降，在很大程度上取决于诊断及时和治疗得当。
【诱因】 DKA的主要诱因为感染及各种应激因素，也包括饮食失调或治疗不当。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。
1．急性感染 是DKA的重要诱因之一，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。
2．治疗不当 如中断药物治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不全时易诱发DKA，也有大剂量噻嗪类利尿药诱发者。
3．饮食失控和（或）胃肠道疾病 如饮食过量、过甜（含糖过多）或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。
4．其他应激 诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠尤其是分娩、严重精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性增加，加之饮食失调，均可诱发酮症酸中毒。
【病理生理】 DKA的基本环节是由于胰岛素严重缺乏和胰岛素反调节激素（即升糖激素或应激激素）增多，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水、电解质平衡紊乱等一系列改变。升糖激素包括胰升糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中，胰升糖素的作用最强。胰升糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌增加双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高。同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。
DKA时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下方面：
1．高血糖 DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常为16．7～27．8mmol／L（300～500mg／dl）除非发生肾功能不全，否则多不超过27．8mmol／L（500mg／dl）。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，应激激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。
高血糖对机体的影响包括：①影响细胞外液渗透压，一般血糖每升高100mg／dl（5．6mmol／L）血浆渗透压相应升高5．5mmol／L（5．5mOsm／kg），细胞外液高渗引起细胞内液向细胞外移动，细胞脱水，而细胞脱水将导致相应器官的功能障碍。②引起渗透性利尿，DKA时增高的血糖由肾小球滤过可比正常的5．5～11．1mmol／（L·min）要高5～10倍，而近端小管回收糖的最大能力为16．7～27．8mmol／（L· min），多余的糖由肾脏排出的同时，还带走水分和电解质，进一步导致水盐代谢紊乱。
2．酮症和（或）酸中毒 酮体的组成和代谢：酮体是脂肪β氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、β－羟丁酸和丙酮3种组成（图22－1）。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；β－羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg／dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。
图22－1 酮体的组成和代谢
由图22－1可知，脂肪酸β氧化的产物乙酰CoA，即是酮体的前身物，又是酮体消除的必然途径，乙酰CoA是与糖代谢的产物草酰乙酸结合形成柠檬酸，然后进入三羧酸循环而被利用的，如无充足的糖代谢产物草酰乙酸，酮体的消除即出现障碍。
脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏不能抑制脂肪分解。糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加；以及DKA时生长激素、胰升糖素和皮质醇等促进脂肪分解的激素增加等因素所致。
高酮血症：DKA病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和三酰甘油，大量游离脂肪酸在肝内经β－氧化及与辅酶A（CoA）和ATP耦联形成乙酰CoA，大量乙酰CoA使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。
酸血症和酮症酸中毒：酮体中的β－羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高（正常约6mmol／L），同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌H＋排出外，大部分与体内碱基结合成盐而排出，造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒，当血pH降至7．2时可出现典型的酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸），pH＜7．0时可致中枢麻痹或严重的肌无力甚至死亡，另外酸血症影响氧合血红蛋白解离导致组织缺氧，加重全身状态的恶化。DKA时知觉程度的变化范围很大，不论其意识状态为半清醒或昏迷，当血浆HCO－3≤9．0mmol／L时，有人认为均可视之为糖尿病酮症酸中毒昏迷（diabetic ketoacidosis and coma，DKAC）。当HCO－3降至5．0mmol／L以下时，则预后极为严重。
3．脱水 DKA时血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均可导致脱水的发生。脱水的原因有：①高血糖引起的渗透性利尿；②蛋白质和脂肪分解增加，大量酸性代谢物排出时带走水分；③病人入水量不足，特别是老年病人。脱水引起血容量不足，血压下降甚至循环衰竭等严重后果。
4．电解质紊乱 DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入血、血液浓缩等均可导致电解质紊乱，临床上所测血中电解质水平可高、可低、也可正常。DKA时血Na＋无固定改变，一般正常或减低，早期由于细胞内液外移可引起稀释性低Na＋，一般血糖每升高5．6mmol／L，血Na＋可下降2．7mmol／L，增加和大量细胞内K＋外移以致测血K＋值并不低，但其总体钾降低，因为：①渗透性利尿引起大量K＋丢失；②DKA时肾小管的泌H＋和生成NH4＋功能受损，肾小管内Na＋－K＋交换增加；③呕吐和摄入量不足。因此，DKA病人只要肾功能无损害，治疗时均需补K＋。
DKA时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低磷血症。近年特别注意DKA病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合会破坏，磷自细胞释放出来由尿排出，约11%DKA病人可有血糖降低，缺磷可致红细胞2，3－二磷酸甘油（2，3－DPG）减少，而影响氧合血红蛋白解离进而引起组织缺氧。
此外，DKA时还应注意，由于血脂水平增高，可造成水溶性电解质成分（如血钠）呈现假性降低。
5．组织缺氧 DKA时携氧系统失常。高血糖致红细胞内糖化血红蛋白（GHb）含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力；缺磷时细胞内2，3－二磷酸甘油降低，使血氧解离曲线左移。两者均导致氧释放减少，造成组织缺氧。但由于Bohr效应，即酸中毒时pH下降，使血红蛋白与氧亲和力下降，而又可使组织缺氧在某种程度得到改善。
综上所述，DKA的病理生理改变可概括如图22－2所示：
图22－2 示糖尿病酮症酸中毒的病理生理
【临床表现】 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种。轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒，有轻、中度酸中毒者可列为中度，重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol／L，后者很容易进入昏迷状态。临床上，较重的DKA可有以下临床表现。
1．症状和体征
（1）糖尿病症状加重和胃肠道症状：DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
（2）酸中毒大呼吸和酮臭味：又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH＜7．2时可能出现，以利排酸。当血pH＜7．0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。
重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
（3）脱水和（或）休克：中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na＋，使脱水呈进行性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可能出现循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。
（4）意识障碍：意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕并头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射迟钝甚至消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β－羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
（5）诱发病的表现：各种诱发病均有其自身特殊的表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。
2．实验室检查
（1）血糖和尿糖：DKA时血糖多高于16．5mmol／L（300mg／dl），一般在16．5～27．8mmol／L（300～500mg／dl），如＞27．8mmol／L（500mg／dl）则说明有肾功能不全，并应注意高血糖高渗综合征重叠存在的可能。个别人血糖不高，出现所谓正常血糖性酮症酸中毒，病人多为年轻的使用胰岛素治疗的糖尿病患者，他们肾糖阈可能较低，饮水量较大，加上胰岛素的使用，使血糖保持在不高的水平。此外，当患者有显著的高三酰甘油血症时，血糖亦可假性正常。
尿糖定性多为（）～（）。定量多在2%～8% g，每日排出葡萄糖量可达500g以上。当肾功能受累严重而肾糖阈升高时，尿糖可减少乃至阴性。尿常规可出现蛋白尿和管型尿。
（2）尿酮和血酮：正常人血中酮体量＜10mg／dl，其中β－羟丁酸占60%～75%（＜0．15mmol／L），次为乙酰乙酸（＜0．07mmol／L），丙酮不到10%。正常人每日尿中酮体量在20mg左右，一般不超过100mg。DKA时血酮体可比正常增高100～200倍，严重时超过500mg／dl，多在1 000mg／L以上。尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉的有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应。将尿液覆盖酮体粉后观测颜色变化，30s内出现玫瑰紫色为强阳性，1min内出现为阳性，2min以上方出现则无临床意义。
血酮体测定可在采取尿液标本有困难时进行。
DKA时或治疗中分析酮体水平值得注意的是：①酮症消退时，β－羟丁酸转化为乙酰乙酸，而后者与酮体粉的显色反应显著强于前者，故可能发生酮体水平下降而测定值反而假性升高的情况；②缺氧时，较多的乙酰乙酸被还原而转化为β－羟丁酸，酮体可假性降低，而DKA仍然严重，或虽经治疗并未缓解。
（3）血电解质和尿素氮：血钠、氯常降低，由于血液浓缩，亦可正常或升高；血钾可正常、偏低、也可偏高。但总体钾、钠、氯均减少。尿素氮多升高，这是血容量下降、肾灌注不足、蛋白分解增加所致。如尿素氮持续不降者，提示预后不良。
（4）血酸碱失衡和酮症酸中毒分级：DKA时的酸中毒多属代谢性高阴离子间隙（AG）性酸中毒。AG＝Na＋－（HCO－3＋Cl－）。正常值为10～14mmol／L（平均12．4mmol／L±2．0mmol／L）。高AG则说明HCO－3和（或）Cl－减少，而由其他阴离子代之。DKA时增加的阴离子为酮体及由蛋白分解增多和肾功能减退所致的磷酸根、硫酸根及其他有机酸根增多所致。
DKA时血二氧化碳结合力（CO2CP）及pH下降，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高。根据各项指标的差异，可将酸中毒分为轻、中、重3个等级（表22－1）。个别人可同时伴有呼吸性碱中毒。
表22－1 酮症酸中毒分级
临床上偶可见到血pH不低，甚至碱血症的酮症酸中毒，患者多原有代谢性碱中毒、严重呕吐、摄入利尿剂或碱性物质过多等情况，应予鉴别。
（5）其他检查：包括①血常规，粒细胞及中性粒细胞水平可增高，反映血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能增强；②尿常规，可有泌尿系感染表现；③血脂，可升高，重者血清可呈乳糜状；④X线胸片，有利于寻找诱发或继发疾病；⑤心电图，有利于寻找诱因（如心肌梗死），及有助了解血钾水平。
【诊断要点】 DKA的诊断并不困难，关键在能想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应给予重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生DKA。
1．诊断DKA的要点
（1）糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者；2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者。
（2）有酮症酸中毒的症状及临床表现者。
（3）血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。
（4）尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重要诊断依据之一。
（5）酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。
2．糖尿病酮症酸中毒的危重指标
（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。
（2）血pH＜7．1，CO2CP＜10mmol／L。
（3）血糖＞33．3mmol／L伴有血浆高渗现象。
（4）出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。
（5）血尿素氮持续增高。
3．注意事项 为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态；呼吸频率及强度、呼出的气味；脱水程度；心、肾功能状态；有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。
【鉴别诊断】
1．临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸困难伴有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。
2．与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA，HNDC，LA以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。
【治疗】
1．治疗原则
（1）首先要坚持“防优先于治”的原则：加强有关酮症酸中毒的教育，增强糖尿病患者、家属以及一般人群对酮症酸中毒的认识，以利于及早发现和治疗本病。
（2）严格控制好糖尿病：坚持良好而持久的血糖达标，及时防治感染等诱因，以预防酮症酸中毒的发生与发展。
（3）按酸中毒程度不同采取相应治疗措施：对于轻度的酮症酸中毒患者应鼓励进食进水，使用足量胰岛素，以利血糖的下降和酮体的消除；中度或重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡。
（4）注意去除诱因要贯穿治疗的始终：不仅有利于DKA的治疗及缓解，且可防治酮症酸中毒复发。
（5）坚持守护治疗，严密观察：列表定时、系统记录血及尿化验结果、出入液量、葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日至少小结2次，以指导治疗。
2．治疗措施
（1）一般措施：包括①抽取血标本，送检诊治DKA所需各项化验，如血糖、血pH及CO2CP，BUN和（或）Cr，Na＋，K＋，Cl－等。必要时血气分析或血浆渗透压检查。并留置针头即刻连接输液装置。②采集尿标本，记尿量，并送检尿糖、尿酮、尿常规。昏迷病人导尿后留置导尿管，记录每小时和24h尿量，并可按需取尿检测治疗中尿糖及尿酮的变化。③昏迷患者，或有呕吐、腹胀、胃潴留、胃扩张者，应插入胃管，持续胃肠减压或每小时吸引1次，记录胃液量，注意胃液颜色等变化。④给予一级护理，密切观察T，P，R，BP四大生命指标的变化；精确记录出入水量和每小时尿量；保持呼吸道通畅，如血PO2＜10．7kPa（80mmHg）者给予吸氧。根据所得检测资料，及时采取相应有效治疗措施。
（2）小剂量胰岛素治疗：1945年Root及1946年Katsch等曾先后倡导大剂量胰岛素治疗，在临床上已应用数十年。其缺点为易发性晚期低血糖，乃至发生危及生命的低血钾，诱发脑水肿，低血磷及降低2，3－二磷酸甘油酸，后者使氧合血红蛋白解离曲线左移因而加重组织缺氧，还可诱发低血镁、高乳酸血症等。1972年Sonksen以速效胰岛素（RI）1．3～10．8U／h，成功救治了3例DKA患者以来，从此临床推荐小剂量胰岛素治疗。
DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。
①理论依据：研究认为一是正常人每日分泌胰岛素总量为48～50U，空腹血浆胰岛素水平5～20μU／ml，餐后峰值为60～100μU／ml。对胰全切的病人每日仅需补充胰岛素40～50U，就能维持糖代谢正常。二是血浆胰岛素浓度达10μU／ml时能抑制肝糖分解，达20μU／ml时能抑制糖异生，达30μU／ml能抑制脂肪分解，达50～60μU／ml时可促肌肉、脂肪组织摄取葡萄糖，达100～200μU／ml时可促K＋进入细胞内。总之，血浆胰岛素浓度维持在20～200μU／ml时即能产生最大的降糖作用，而每小时输入胰岛素2～10U就达此有效浓度。静脉注射胰岛素在体内的半衰期很短，仅3～5min，1次静脉注射后血浆胰岛素浓度，于25min后即下降到起始高峰的1%以下。因此，除少数伴有抗胰岛素现象的DKA病人外，一般不需大剂量胰岛素治疗DKA。
②方法：一是经静脉滴注胰岛素，成人按每小时0．1U／kg标准体重（儿童每小时0．25U／kg体重）即4～6U／h，一般不超过10U／h。可使血糖以4．2～5．6mmol／h（75～100mg／h）的速度下降，直到血糖降至＜14mmol／L，随后调整为输注5%葡萄糖注射液时的胰岛素输注速度，通常为1～4U／h，使血糖维持在10mmol／L左右，直至患者能进食。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。一般认为静脉滴注＜2U／h效果欠佳，4U／h为足够量，6U／h效果可靠。二是首次冲击量，一般病人可不给。重度DKA或血糖过高（＞600mg／dl）、或血压偏低者可用胰岛素（RI）20U静脉注射。如采用胰岛素皮下给药法时（较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳）可先用冲击量静脉注射。三是当血糖下降至13．8mmol／L（250mg／dl）时，改输5%葡萄糖注射液（或糖盐水）以防低血糖（例如低血糖不利于酮体的消除，可按胰岛素（U）：葡萄糖（g）＝1∶2～1∶4给药［例如5%葡萄糖注射液500ml中加入胰岛素（RI）4～6U或5%葡萄糖注射液500ml＋RI6～12U维持静脉滴注］。无需再额外增加RI量。按此浓度持续滴注使病人血糖维持在10mmol／L左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（＋）时可以过渡到平日治疗，改为皮下注射，但应在停静脉滴注胰岛素前半小时皮下注射1次RI（8U）以防血糖回跳。否则由于静脉输入的胰岛素代谢清除率高，作用难以持久，如果引起酮症酸中毒的诱因尚未完全消除，可能导致酮症酸中毒的反复。
此外，也可用胰岛素泵连续皮下输入胰岛素的方法治疗DKA，取得良好的效果。
③优点：小剂量胰岛素静脉滴注公认的优点有一是方法简便易行，实施时不必等待血糖结果和省去了按血糖计算胰岛素用量的麻烦。二是安全有效，既能有效降低血糖又避免发生低血糖（1%）、低血钾（3．8%）、以及因血糖及血浆渗透压下降过快而继发脑水肿等严重不良反应，明显降低死亡率。三是经济、节省胰岛素用量。多数患者血糖下降稳定（每小时降低75～100mg／dl），历经4～6h血清下降至11．1～16．6mmol／L（200～300mg／dl）水平时，所需胰岛素总量为50～60U，DKA病情可获得有效控制。
（3）补液：对重症DKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且助于血糖的下降和酮体的消除。①补液量：补液总量一般按病人体重（kg）的10%估算，成人DKA病人一般失水4～6h。②补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13．9mmol／L（250mg／dl）后，应输入5%葡萄糖或糖盐水注射液，以利消除酮症。③补液速度：按先快后慢为原则。前4h输入总失水量的1／3～1／2，以纠正细胞外脱水和高渗，以后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。
举例：第1小时、第2小时500ml／h，第3小时、4小时500ml／2h，以后500ml／3h。失水严重也可前1h输入1 000ml，第2小时500～1 000ml，第3小时、第4小时各500ml，在前12h内输入量4 000ml左右，达输液总量的2／3。其余部分酌情于24～28h内补足。
（4）纠正电解质紊乱：钠和氯的补充通过输入生理盐水即可达到要求。因此，主要是补钾，或酌情补镁、补磷。
①补钾：DKA时患者总体钾丢失严重，通常达300～1 000mmol／L。由于胰岛素的使用和酸中毒纠正后血pH升高，可促K＋进入细胞内；血容量补充也能产生利尿排钾，从而加重缺钾。
补钾总量：24h6～10g，每小时输入量不宜超过1．5g（相当20mmol）。补钾制剂：静脉输入常用10%氯化钾液，加入生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液500ml滴注，不可直接静脉注射。也可用磷酸钾缓冲液和氯化钾各半，以防高氯性酸中毒。口服氯化钾或10%枸橼酸钾均可，以减少静脉补钾量。
补钾指征及速度：除非病人已有肾功能不全、无尿或高血钾（＞6．0mmol／L）等情况，暂缓补钾外，（此时可于第2瓶、第3瓶输液中酌情补钾），一般在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人排尿（＞30ml／h）后即应行静脉补钾。即：
治疗前血钾低或正常，尿量＞40ml／h者，输液开始，立即补钾，24h补氯化钾3～6g。意识清晰者，治疗开始即可同时口服氯化钾或10%枸橼酸钾。
治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾引起的严重后果，如心搏骤停等。
②补磷：如血氯明显升高伴低血糖者，可补给磷酸钾缓冲液30～60mEq或口服二磷酸钙每次2．0g，3／d。纠正缺磷，有助2，3－DPG恢复，以改善组织缺氧，有利改善DKA病情。但有人观察补磷与否差别不大，因此，目前认为DKA时不必常规补磷。
③补镁：经充分补钾2～3d后，低血钾难以纠正、或血镁低于0．74mmol／L（1．8mg／dl）时，如肾功能正常，可考虑补镁。如10%硫酸镁10ml肌内注射，或25%～50%硫酸镁2．0～4．0ml肌内注射，或将硫酸镁稀释成1%溶液静脉滴注。能口服者可给氧化镁每次0．2～0．5g，3／d。补镁总量10%硫酸镁60～80ml／d，肾功能不良者应酌情减量，补镁过多或过快可出现呼吸抑制，血压下降、心脏停搏，治疗时应备以10%葡萄糖酸钙注射液，必要时静脉推注予以拮抗，国内有人提供饮用牛奶以助补磷，此法甚为安全方便。
（5）纠正酸中毒：产生DKA的主要病理生理基础是胰岛素严重缺乏和（或）不足，导致酮体生成过多以及脱水等，酮体的利用和排出减少，进而产生酮症酸中毒，并非HCO－3损失过多。因此，应以补充胰岛素和纠正脱水为治疗DKA的基本措施。胰岛素抑制酮体生成，促酮体氧化（新的酮体不再产生，原有酮体的一部分由尿排出，另部分逐渐氧化分解，每1mEq的酮体氧化后约产生HCO－30．5mEq），因而经以上基本措施的治疗，酸中毒可自行缓解。目前认为，轻度酸中毒不必输入碱性药物。必须强调只有重度酸中毒者需要补碱。
目前公认DKA时过早、过多、过于积极补碱利少弊多，可能招致严重后果甚而可危及生命。由于碱性物质（HCO－3）难以通透血－脑脊液屏障，而CO2弥散透过血－脑脊液屏障显著快于HCO－3。补碱过多，血pH升高，脑脊液pH反常性降低而加重颅内酸中毒；补碱过多，血pH升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，而红细胞2，3－DPG升高和糖化血红蛋白（GHb）下降相对较慢，因而加重组织缺氧；过多补碱还促外进入细胞而加重低血钾或产生反跳性碱中毒；还可加重低血磷。因此，DKA时要求有指征补碱。
①补碱指征：DKA时严重酸中毒，即血pH＜7．1，或HCO－3＜10mmol／L，或CO2CP＜10mmol／L者补碱。
②补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量为5%碳酸氢钠100～200ml（2～4ml／kg体重），将其释释成1．25%的等渗液静脉滴注。
③注意事项：输入碱液时，避免与胰岛素使用同一输液通路，以防降低胰岛素效价；当血pH≥7．2或CO2CP≥15mmol／L时，应停止补碱。
（6）其他治疗：有7项治疗方法。
①去除诱因及辅助治疗等。
②控制感染：既可作为DKA的诱因，又是DKA时常见的并发症。DKA时体内粒细胞动员受抑制，吞噬能力减低、抗体产生减少，酮体使乳酸的抑菌能力减弱。因此，机体抗感染抵抗力下降而易并发感染。DKA时还易发生真菌感染，其原因除抗感染使用广谱抗生素外，有人认为酸中毒时血中铁离子与转运铁蛋白结合受阻，血中游离铁离子浓度增高，造成有利某些真菌（例如毛霉菌、根霉菌和犁头霉菌等条件致病菌）生长的环境。因而值得临床重视。
③休克持续不好转者：应细寻原因，是否有心肌梗死、脑血管病等。如无特殊情况应输入血浆等胶体溶液扩充血容量及加强其他综合抗休克措施。
④有急性胃扩张或严重呕吐者；用5%碳酸氢钠溶液洗胃。
⑤老年患者伴昏迷或有严重高渗状态者；可考虑小剂量肝素治疗，同时监测有关凝血指标，以防DIC或血栓形成。
⑥昏迷病人苏醒后，可认为酸中毒极期已缓解，此时应调整好静脉滴注胰岛素向皮下注射胰岛素的转换，防止酮症酸中毒反复。
⑦辅助治疗：如吸氧、导尿、抗心衰、降脑压等。
（7）如何防止酮症或DKA反复：有5项措施。
①理论依据：酮体产生过多导致酸中毒的根本原因是胰岛素水平不足，致糖代谢障碍，脂肪分解亢进，游离脂肪酸过多和酮体生成过多而形成酸中毒。
因此，治疗DKA最根本的是补充胰岛素，如上所述推荐小剂量胰岛素恒速持续静脉滴注是最佳和安全有效的措施。在DKA治疗缓解后如何处理静脉滴注胰岛素向皮下注射胰岛素的转换，对防止酮症反复十分关键。
②静脉滴注胰岛素的特点：主要是作用快，半衰期短（12～16min）。缺点则是不能产生胰岛素储存库。DKA病人胰岛素静脉输注向皮下转换存在3个问题：一是皮下组织缺乏胰岛素储存库；二是病人（尤其是1型糖尿病）基础胰岛素分泌缺乏；三是应激激素（尤其是胰升糖素）分泌增加时，胰岛的作用更差。所以静脉停输胰岛素后，无向皮下胰岛素过渡的可能，导致酮症反复。
③防治方案：防止酮症或DKA反复，抓住3个关键：一是适时补充足够的葡萄糖；二是及时补充基础胰岛素；三是定时监测血糖及酮体，有针对性地调整治疗措施。
④具体措施：输液时注意适时输入足够的葡萄糖。由于DKA时，肝糖过度输出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此时补充足量葡萄糖以促酮体氧化非常重要，故主张打破上述的限定［即血糖水平下降至13．9mmol／L（250mg／dl）时方可输入5%葡萄糖或糖盐水注射液］，不论血糖水平，或只要血糖不是过高，开始输液即可输入5%葡萄糖注射液，尤其不能进食者有助肝糖原储备，并为皮下注射胰岛素时防止低血糖的发生。如输入5%葡萄糖注射液后，血糖升高，可增加胰岛素的用量；如果血糖水平下降，则增加输液中葡萄糖，而不减少胰岛素用量，有利防止DKA反复。
⑤注意基础胰岛素水平的建立：当DKA纠正，静脉输注胰岛素转向皮下注射胰岛素时，一定在停止静脉输注前30min或1h给予皮下注射胰岛素，确保皮下胰岛素吸收时间。例如，晚上停输静脉胰岛素，停输前30min皮下注射胰岛素R＋N，以1∶3注射全日量的1／6，保证夜间胰岛素基础用量。如为早晨停输静脉胰岛素，患者在发生DKA前，血糖控制稳定者，停输第1日恢复DKA前注射量皮下注射。如为新开始胰岛素治疗者，则建立新方案转入常规皮下注射胰岛素治疗。
【死亡原因】 早在1921年胰岛素问世前，DKA是糖尿病患者的主要死亡原因，死亡率高达60%～70%。目前已明显降低，年轻人的死亡率为2%～4%，＞64岁的患者，死亡率达20%，发达国家中总体死亡率为2%～10%。其主要原因如表22－2，因此临床上应针对导致死亡的原因进行积极的防治。
表22－2 DKA病人主要死亡原因及致病因素
【预防】 DKA是可以防止发生的。
1．预防的关键，首先是进行预防DKA的教育，尤其是1型糖尿病病人，让其了解发生DKA的严重性和危害性；以及保持糖尿病良好控制达标的重要性；对需用胰岛素治疗维持生存的病人，必须说服接受胰岛素治疗。
2．警惕发生DKA的各种诱因并一一去除。如按时注射和不随意减少乃至停用胰岛素，注意饮食调控等。
3．防治各种感染，及时就医治疗。即便是一般上呼吸道感染也应予以重视和处理。
4．遇应激情况时，如严重外伤、外科麻醉、手术等，应及时调整治疗方案。以上各种诱因如能避免，并维持治疗达标，不但可保持良好的健康状态，更能预防DKA的发生。
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