糖尿病患者围手术期处理

（一）手术前处理

1．择期性手术术前准备

（1）术前应常规检查：血糖、酮体、电解质、肝肾功能、心电图、B超等，了解患者糖代谢及心肾功能情况。对于已知糖尿病病人，应在内科医生的协助下积极检查，详细询问糖尿病病程长短、血糖控制情况、是否并有DM并发症，尤其是是否并有冠心病、高血压、神经病变、肾病等，以及对病人的营养状态等进行综合评价，对手术风险进行评估。对于没有糖尿病史的手术患者亦应进行常规血糖检查，尤其是40岁以上、胆囊结石、胆囊炎、脂肪肝、肥胖患者，更应检查有无糖代谢异常，必要时尚需做糖耐量试验以判断有无糖尿病。

（2）术前血糖控制：手术患者术前血糖控制首选胰岛素治疗。争取在术前3d内控制血糖在8．0mmol／L左右、尿酮（－）、血糖正常或大致正常。血糖的良好控制是内环境稳定的重要因素，血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。对于血糖的控制方法根据血糖水平、手术大小及手术的急迫程度，选择不同的方案。若术前血糖控制良好，小手术者可不必改变既往的控制方案。小手术指30min至1h完成，术后进食不受影响的手术，如内镜、体表层手术或不侵犯骨质的肢端截除手术等。如用口服降糖药达到术前准备指标的，半衰期长的格列齐特在术前1d晚饭前停服，半衰期较短的格列吡嗪在手术当天晨停服。如果是用RI的，则手术当日晨，皮下注射剂量减少1／3～2／3。术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应致术后不能进食，或术后血糖波动范围大的患者，虽是小手术，也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。术前病人禁食需要经非肠道途径进行营养支持者，可按营养液中含糖量的多少，按比例给予相应剂量的短效胰岛素［1U∶（2～6g）］，并进行血糖监控、根据血糖情况及时调整短效胰岛素的用量。短效胰岛素的用法可皮下注射或静脉滴注，对于非胃肠道手术术前不必禁食者，可采取皮下与静脉应用相结合，静脉用胰岛素与葡萄糖的比例在1U∶（2～3g），皮下胰岛素的应用根据种类的不同在进食前30min或进食时注射。若手术患者需较好的控制好血糖，胰岛素泵治疗应为首选，根据其血糖程度的不同决定胰岛素的剂量，全天的基础胰岛素量由胰岛素泵在24h之内持续输入，不受进食与禁食的影响，不必要求禁食的患者在餐前30min或进食时给予追加一定量的胰岛素，需禁食的患者仅给予基础量的胰岛素即可在较短的时间内控制血糖。

（3）加强心理调理，缓解及消除应激：术前对病人进行心理疏导，消除其紧张不安情绪，保证术前充分的睡眠，必要时给予镇静类药物，减少心理应激对血糖的影响等。

（4）备皮等术前准备工作安排在术日晨进行，以缩短手术与备皮间隔。根据病情，术前1d或术前30min静脉应用抗生素，以预防感染。

2．急诊病人的术前准备　急诊手术病人病情较急，术前准备时间短，必须争分夺秒，术前检查除急查血常规、X线胸片、心电图等之外，血生化检查尤其是血糖应列为常规，尤其是老年病人。部分糖尿病病人入院前并未被确诊为糖尿病，更未得到合适的治疗，因此单纯靠病史询问难以正确判断。一经检查确诊为糖尿病，应进一步判明有无合并糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷，电解质平衡状况等，有无合并的心血管方面疾患，并衡量手术的急迫性与酮症酸中毒等代谢紊乱的严重程度等。在病情允许的情况下，争取在较短的时间内（1～2h）予以纠正，控制血糖在安全范围内（13mmol／L以下），尿酮体（－）。对血糖＞13．3mmol／L及并有酮症或酮症酸中毒者，应积极应用短效胰岛素静脉滴注，也可采用胰岛素泵给予胰岛素，争取在短时间内达到安全范围。并发严重酮症酸中毒和电解质紊乱、高渗性昏迷是手术禁忌，应立即给予小剂量速效胰岛素静滴控制急性糖代谢紊乱，根据血气分析的结果给予纠酸及纠正电解质的紊乱，待急性紊乱纠正方可手术。对于严重外伤、大出血而危及生命必须立即手术的病人，则应根据血糖、血清钠、钾、pH及尿酮体等的结果在手术过程中补充胰岛素、输液及纠酸等处理，术中应严密监测血糖、电解质等。

3．手术方案的制定　对糖尿病病人，手术方案的制定更要细致周到。选择对病人损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案，不宜扩大手术范围，尽量缩短手术时间，争取在较短的时间内完成手术。

4．麻醉的选择　应尽量选择对病人血糖影响较小而又能完整配合完成手术的麻醉方式。一般讲，全麻对病人空腹血糖影响最大，且由于全麻病人意识不清，低血糖或高渗性昏迷并发症不易被觉察，易导致严重后果。而硬膜外麻醉、局部麻醉对糖类代谢影响较少，应列为糖尿病病人的首选麻醉方式，对于已有周围神经病变者，麻醉前应仔细了解病变部位及程度，术中的体位应妥善安置。如必须选择全麻方式方能配合完成手术者，应选择那些对血糖影响较小的麻醉剂，如三氯乙烯、硫喷妥钠等，而氟烷、环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿等则使血糖明显升高，糖尿病病人应尽量避免使用。宜采用快速诱导气管内插管，尤其对于已呈现胃肠道麻痹症状者，以防止反流误吸的发生。有人认为，术前注射吗啡及阿托品，以硫喷妥钠加笑气吸入的混合麻醉，根据手术需要合并或不合并使用肌肉松弛药，可能是对糖尿病病人的一种比较理想的麻醉选择。麻醉过浅引起手术疼痛、缺氧、CO2蓄积、术中失血过多等可通过兴奋垂体－肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免；术中应监测血糖、尿糖、血气，对重症糖尿病者应监测中心静脉压和尿量，以利于血容量的判断；合并有心脑肾等重要脏器功能病变给麻醉处理带来一定困难，术中必须对这些脏器的功能进行监测。

5．手术注意　对于糖尿病病人，手术应安排在当天第一台进行、并尽量缩短病人在手术室的待术时间。术前不主张留置导尿管，以防止逆行性感染的发生，如必须留置，亦应定期冲洗，尽早拔除。手术时，除要求操作稳、准、轻、快外，还应特别注意，尽量避免应用电灼、电切等，以减少额外损伤，利于伤口的修复和愈合。

（二）术中血糖监测及胰岛素的应用

对于小手术的2型糖尿病人，若术前血糖低于8．3mmol／L，术日空腹胰岛素可不用，手术持续时间在4h以内者，术中可仅输生理盐水。手术时间长者，术中可补充葡萄糖，按一定比例给予胰岛素，并注意补钾，根据血糖水平调整胰岛素的比例。有认为若空腹血糖在6mmol／L以下时，糖与胰岛素的比例可为10∶1；空腹血糖在10mmol／L以上时，糖与胰岛素的比例可为3∶1；空腹血糖在14mmol／L以上时，糖与胰岛素的比例可为1∶3；具体采用多少剂量应根据手术情况参照血糖水平由专业内分泌医生作出判断。糖尿病病人进行中、大手术时，尤其是全麻时，应常规进行心电监测及血糖监测。血糖监测以1h监测1次为宜，以便能早期及时发现问题并及时调整胰岛素的用量。由于糖尿病病人因外科疾病、发热、感染、应激反应，术前营养摄入不足和消耗增加，易诱发糖尿病酮症酸中毒。为防止术中脂肪过度分解，产生过多酮体，应适当给予葡萄糖输注。常用方案为G－I－K方案，即输入葡萄糖＋氯化钾＋胰岛素，胰岛素的用量及滴速依血糖水平随时调整，一般胰岛素与葡萄糖比例为1U∶（3～4g）。

（三）术后处理

术后应认真观察血压、脉搏、体温等生命指征。同时需测定血糖、尿糖及酮体、电解质等，调整水盐代谢及纠正糖、蛋白质代谢异常。糖尿病对术后恢复的影响，主要取决于术后2周的血糖控制状况。一般要求术后病人血糖水平应与术前基本相同，限于安全范围，这样对于病人手术后恢复的影响相应减少，术后并发症及死亡率将下降。对于中、大复杂手术，尤其是腹部手术需要术后禁食者，成人每日应给予150～ 250g葡萄糖以供给某些细胞的特殊需要，并适当补钾，必要时给予TPN支持治疗。术后早期可静脉输入糖加胰岛素，根据血糖水平调整糖与胰岛素的比例。根据Alberti提出G－I－K方案：5%葡萄糖500ml加RI再加10mmol（0．75g）氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，加入RI量根据空腹血浆糖（手术当日或前1d所测值）含量加入，FPG低于8mmol／L者，500液体中加RI4U；FPG8～11mmol／L者加入RI18U；FPG＞11mmol／L者加阳RI　12U。这样，每小时滴入100ml时，等于滴入糖5～7．5g，RI　1～3U，再根据心脏的耐受情况调节输液速度、根据血糖调整进入糖量、根据肝肾功能等情况调节RI剂量。该方案在临床上应用较广，且效果较好。对于有严重感染的病人，由于伴有不同程度的胰岛素抵抗，相同血糖条件下的胰岛素的量可相应较多。而感染控制后，应及时下调整胰岛素的量。腹部外科手术后，由于胃肠功能恢复较慢，应等待胃肠功能恢复后方可进食。若每天能摄入糖类有120g时，可停止静脉输葡萄糖，并恢复术前糖尿病治疗方案。其他非腹部外科手术，可尽早恢复胃肠进食。进食后胰岛素的供给可皮下应用。也可选择用胰岛素泵给予胰岛素，禁食者仅给予基础量的胰岛素，恢复饮食后根据进食量多少给予适当的追加量，应用胰岛素泵，可较快的控制血糖，将血糖对手术创伤的影响降到最小。应用胰岛素泵时静脉液体可给予G－I－K或生理盐水。术后应严格监测血糖变化，用微量血糖仪监测可每1～3小时1次，血糖相对稳定后也应注意监测7段血糖。由于糖尿病人免疫力相对较差，组织修复能力减弱、结缔组织强度低等使手术切口愈合较慢，术后拆线时间应适当延长，拆除缝线后逐渐过渡至术前用药方案。