糖尿病患者术后并发症的防治

糖尿病人由于其代谢异常，影响手术的正常进行，术后并发症发生率及死亡率较非糖尿病者高显著增高，有报道可高至4～5倍。因此，外科医生应给予充分的关注，预防某些特殊并发症的发生。一旦发生，应能够及早发现，尽早处理，防止出现严重后果甚至死亡。

1．心血管并发症的防治　糖尿病病人约有1／3并有心血管疾病，病程愈长，代谢紊乱愈严重，并发率愈高。糖尿病性心血管疾病有下述三方面病理改变特征：①冠状动脉出现粥样硬化，如同一般冠心病。临床可出现心绞痛、心律失常、心肌梗死（部分为无痛性心梗）。②微血管病变，同时并有心肌病变。心肌可出现纤维化、灶性坏死、线粒体肿胀变性、心肌肥厚等改变，心肌收缩力下降，临床出现心脏扩大、心律失常、心力衰竭等表现。③心脏自主神经病变。可出现心律失常，休息时心动过速，由于糖尿病早期可累及迷走神经使其功能减退，以致交感神经处于相对兴奋状态，出现心率增快。若休息时心率＞90／min，应考虑心脏自主神经功能紊乱的可能。自主神经病变发展晚期可出现直立性低血压。发生时患者可有头晕、软弱、心悸、大汗、视力障碍，甚至昏厥等症状。由于糖尿病性心脏病病变的复杂性，因此，较之一般心脏病更为严重，对手术的耐受能力更差，部分患者可因各种应激、手术、麻醉等因素导致猝死，即使是进行小手术麻醉时也有发生心搏骤停之可能。统计表明，合并有心血管病变己成为糖尿病病人手术后死亡的主要原因，尤其是老年病人。因此，对所有糖尿病病人，手术前必须行全面的心脏检查，明确是否合并有冠心病及其程度，有否无痛性心肌梗死或心梗病史，有无心律失常或病史中有过发作、评估心脏功能并注意查询有无早期充血性心衰的可疑症状，并会请内科专业医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应使用防止心脏缺血的药物。术后常规进行心电监测和心肌酶谱监测，有利于该类并发症的早期发现和及时处理。

2．感染的防治　感染是糖尿病病人术后最常见的并发症，也是术后重要的死亡原因之一。糖尿病病人术后感染发生率（7%～11%）远远高于非糖尿病病人组。糖代谢异常和蛋白质代谢异常均可使免疫系统功能下降。高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性，蛋白合成能力的降低导致细胞免疫和体液免疫功能下降。机体免疫机制受损，多种防御功能缺陷，对细菌等微生物的入侵反应受到抑制、白细胞的转化功能缺陷，吞噬功能减弱以及细胞内杀菌作用、中和化学毒素、血清调理作用均下降。由于蛋白质的合成减少、分解加快，蛋白质出现进行性消耗。免疫球蛋白、补体等生成相应减少，淋巴细胞转化率明显降低，T及B细胞和抗体数量均减少。加之高血糖有利于某些细菌生长（如链球菌、大肠埃希菌、肺炎球菌等），因此DM病人极易发生感染。由于感染后加重了糖尿病的代谢紊乱，机体的免疫功能进一步受到限制。因此，糖尿病病人术后感染均较严重，且难以控制。易感菌多为葡萄球菌和（或）混合革兰阴性细菌。同时，由于糖尿病病人多并有血管病变，导致周围组织血供障碍，组织氧浓度下降，更有利于厌氧菌生长、繁殖。因此，围手术期给予强效的、足够量的广谱抗生素合并甲硝唑（替硝唑）等抗厌氧菌抗生素是非常必要的，尤其是进行腹部外科手术时更应如此；术前备皮安排在术日晨进行，缩短备皮与手术间期；尽量不用导尿管，防止发生逆行尿路感染；必须导尿者应严格消毒，定期冲洗，并尽早拔除；术中避免过度牵拉，不用电刀以减少组织损伤，防止术后脂肪液化、皮下积液等均有利于预防感染。已经发生感染，应积极手术消除感染灶，充分引流，并进行细菌培养，依据培养结果选用敏感性强的抗生素。抗生素的应用要求每日用量要充足，用药时间要足够长，同时严密监测血糖状况、及时调整胰岛素的用量，使血糖控制在理想范围。另外，糖尿病病人术后感染中有时会合并真菌感染，应引起重视。对于经积极外科引流、抗菌治疗后感染仍难以控制者，应考虑合并真菌感染，并给予相应检查和处理。

3．伤口愈合障碍的防治　伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一，较之非糖尿病病人发生率明显增多。当血糖＞11．1mmol／L时，组织修复能力减弱、切口愈合延迟、结缔组织强度低，切口容易裂开。由于糖尿病病人蛋白质代谢异常，合成减少而分解增加，致使成纤维细胞增生减少、胶原纤维的合成减少，且合成的纤维也缺乏应有的牵引力，新生毛细血管生长缓慢。加之糖尿病多微血管病变及神经病变的影响，切口局部血供减少，营养物质的运送及氧的运送障碍等减缓了伤口的愈合。因此，对于糖尿病病人，在无伤口感染或脂肪液化、坏死等异常情况下，应适当延长拆线时间，并注意加强围手术期蛋白质的补充，改善其代谢紊乱状态，以求达到正氮平衡，加速伤口愈合。

4．低血糖的防治　低血糖并发症在糖尿病病人中较常发生，尤其于外科手术中或手术后。主要是因为长期血糖控制过度或术中未注意补充一定量的糖，而致能量消耗过度，或在外科感染时，加大了胰岛素的用量，但当感染控制后，却未能及时调整胰岛素的用量，出现胰岛素应用相对过量所致；老年病人由于肝、肾功能不全，肾糖阈升高，胰岛素灭活、降解能力下降，容易造成胰岛素蓄积而发生低血糖。低血糖症可引起严重的脑功能不良、心功能受损、肺水肿甚至死亡，因此应尽量避免。要求对一般择期性手术的病人，血糖控制在7．13～8．34mmol／L安全范围，尿糖在±～＋即可，不可强求血糖控制在正常范围。一旦发生低血糖反应，出现晕厥、四肢发冷、发麻、出虚汗等症状，应立即查微量血糖，并立即输注葡萄糖溶液，并监测血糖。

5．高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒的防治　上述两种急性并发症多由于手术前血糖控制不理想或是急诊病人，术前检查不充分，未能发现合并有糖尿病就贸然手术，以至术后因应激和（或）给予高渗糖输入或全胃肠外营养支持治疗而未能给予糖，能量消耗仅依靠脂肪燃烧，以至脂肪动员过度、酮体生成过多而出现酮症酸中毒；或并发急性感染，机体对胰岛素的拮抗增加，而未能及时增加胰岛素的用量所致，据报道，术后发生该类并发症的死亡率达20%～40%。因此，应重视术前血糖控制，严格要求控制血糖在安全范围。否则，宁可推迟手术日期。对于急诊病人，应常规进行血生化检查，以防遗漏，尤其是老年病人更应如此，并要求控制血糖在13．3mmol／L的安全范围内。对于手术难度大、复杂程度高、手术时间长（＞2～4h）者，术中补液宜选用葡萄糖加胰岛素，不宜采用无糖盐液输入，防止因手术时间过长、脂肪动员过度而出现酮症。