糖尿病脑梗死

糖尿病是缺血性脑卒中最危险因素之一，由于糖尿病的血管病变与糖尿病本身的代谢综合征有关，即与高胰岛素、高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖等代谢紊乱有关，故它并非糖尿病的并发症；而应称为糖尿病脑血管疾病。

【病因与发病机制】　糖尿病脑血管病除少数呈现脑栓塞、蛛网膜下腔出血及一过性供血不足外，主要为脑血栓形成，脑出血较少。无论是脑梗死发生率或是脑梗死的病死率，糖尿病病人比非糖尿病病人均高，其原因与糖尿病病人血黏度增加、红细胞沉降速度加快、纤维蛋白原增高和血小板黏附与聚集加强有关。另一个特点是发生中小梗死和多发性病灶较多见。临床上常出现反复的轻度卒中发作而呈现痴呆、假性球麻痹或无明显卒中而有小步症、痴呆、原始反射等。椎－基底动脉梗阻者也相对多见，但引起死亡者不多，多为长期的智力减退和步行障碍。以上表现与糖尿病性脑动脉硬化的特点有关。血浆糖化蛋白浓度增高，使血液处于高凝状态；另外，糖尿病时红细胞变形能力降低；内皮细胞损害致使前列环素（PGI2）合成减少等。以上多种原因可引起微血管闭塞、微血栓形成，对微血管病发生有重要作用。早期血流迟缓、血液黏度增加、血流瘀滞，形成微小血栓，在中枢神经系统受累区域产生和高血压及老年性卒中相似的多孔状软化灶（lacuna）。

【临床表现】

1．主动脉弓综合征　颈总动脉自主动脉弓分出处阻塞时出现主动脉弓综合征。是否出现颈内动脉阻塞的症状和体征视颅底动脉环和椎－基底动脉供血情况而定。常出现的症状和体征有颈动脉和桡动脉搏动消失，起床时出现晕厥，反复发作性意识丧失、短暂性偏瘫、记忆力减退、耳鸣和视神经障碍等。

2．颈内动脉狭窄或阻塞时的临床症状　总动脉交叉区和颈内动脉区的粥样硬化病变，常常是1次小卒中或短暂性脑缺血发作为先兆。颈内动脉发生阻塞时发现交叉性瘫痪，在阻塞侧突然出现视力减退和对侧上下肢轻瘫，称为“交叉性视神经－锥体束综合征”。颈内动脉虹膜部阻塞时可出现眼睑下垂、复视、霍纳综合征和眼睑痉挛。

3．大脑中动脉主干发生阻塞时的临床症状　大脑中动脉主干发生阻塞时发生的临床症状为阻塞对侧上下肢瘫痪，同时有感觉障碍和偏盲。优势半球病变时出现运动性失语或音韵障碍。

4．基底动脉发生阻塞时的临床症状　基底动脉主干发生阻塞时在临床上最先出现的症状是意识障碍，逐渐进入昏迷，同时出现四肢弛缓性瘫痪，但不久变成痉挛性，常伴有脑神经麻痹如面神经、外展神经和三叉神经，有时迷走、舌咽和舌下神经也发生麻痹。预后不良，往往发生高热、胃肠道出血而导致死亡。

5．内听动脉发生阻塞时的临床症状　内听动脉发生阻塞时的症状往往是椎－基底动脉系统病变最先出现的症状。由于内听动脉是终末动脉，且半规管对缺血特别敏感，当全身血压降低或供应内听动脉的血流量不足时就产生平衡障碍而引起的恶心、呕吐和眩晕。同样，耳蜗血流减少时，听力可突然消失。两者同时出现时，表现为类梅尼埃综合征（Meniere　syndrom）。

6．大脑后动脉皮质支发生阻塞时的临床症状大脑后动脉皮质阻塞时可出现偏盲，优势半球侧阻塞时有失读症和感觉性失语。此外，视其某一部分受累而出现某一症状，如优势半球顶颞动脉时引起视觉失认症；舌回动脉阻塞时可导致精神失明和对着色失认；距状动脉阻塞时引起皮质性偏盲。大脑双侧顶枕部病变时出现Balint综合征，表现为精神性注视麻痹、视觉性运动失调和视觉性注视障碍。

7．锁骨下动脉盗血综合征　锁骨下动脉在椎动脉分出以前发生狭窄或阻塞时当阻塞侧的手臂活动时血液自椎－基底动脉反流入上肢血液循环，有时出现活动手臂的发麻和刺痛以及椎－基底动脉供血不足的症状如晕厥、眩晕、枕部头痛等。同时检查病变侧桡动脉脉搏迟缓，锁骨下动脉处有血管杂音，两上肢血压相差2．7kPa（20mmHg）。

【诊断与鉴别诊断】　具有动脉粥样硬化的糖尿病患者在静止和睡眠状态下出现偏侧肢体活动障碍或偏瘫者均应考虑糖尿病脑梗死，经CT或MRI可确认。对各种代谢异常出现的脑部症状，应加以鉴别。

1．低血糖　因神经细胞坏死、水肿，血液外渗和周围浸润而产生软化灶，可发生神经系统限局性体征和精神症状，可与低血糖鉴别。

2．高渗出性昏迷　常见于新起病者大量脱水时，老年人多见，因不伴有口渴，致使脱水进一步发展，除昏迷外可有四肢瘫痪、局限性癫和瞳孔不等大，极易误诊。

3．酮症酸中毒　因对氧的利用率降低和脑水肿而引起意识障碍，有低血钾时则四肢瘫痪。

4．尿毒症　多为糖尿病性肾病引起，另外糖尿病心肌病、无痛性心肌梗死并发心力衰竭而误诊。

5．乳酸性酸中毒　可出现木僵状态等神经精神症状。

【治疗】

1．基础治疗　卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理，防止各种并发症，注意保持呼吸道通畅和氧供，必要时气管插管或气管切开，并予辅助呼吸。保持血容量的稳定、水、电解质的平衡和维护心、肾功能。起病24～48h后仍不能自行进食者，应鼻饲以保证摄入能量和营养。

2．应尽早控制血糖　控制血糖视其增高的程度而定，若血糖＞8．33mmol／L则脑组织代谢下降，可用胰岛素，不仅能降低血糖、增加脑细胞对葡萄糖的摄取，亦可增加脑组织的能量代谢，清除自由基，使神经系统损害减低。

（1）对病人进行持续而严格的治疗，可每日监测3餐前及餐后2h、睡前血糖、必要时还要检测凌晨4时、5时血糖，根据血糖水平调整胰岛素的用量。使空腹血糖≤7．8mmol／L，餐后2h血糖≤11．1mmol／L为宜。如果有条件可以使用动态血糖监测及胰岛素泵治疗。

（2）纠正高血糖时应防止低血糖，低血糖者即使不出现症状，也可因糖代谢低下，成为卒中再发的诱因。应及时监测血糖。缺血性脑梗死发病后48h内不宜静脉应用含糖液体，在缺血性脑梗死的急性期，往往已有应激性高血糖，应用葡萄糖静脉输液，可使高血糖加重，对病情不利。如果临床需要，不得不用葡萄糖输液时必需进行血糖监测，一般认为将血糖控制在4．4～8．3mmol／L。由于患者之间存在个体差异，目前没有一个统一的绝对安全的血糖数值。但是13．8mmol／L被认为是安全上限。

（3）卒中后原有糖尿病常急剧加重，特别是由于可能在院外输高渗糖液、脱水治疗、鼻饲高蛋白饮食病程中意识障碍加重者，应测空腹血糖，以及时发现卒中的并发症——糖尿病酮症和高渗性非酮症性糖尿病昏迷，及时诊断及治疗（参考高渗性非酮症性糖尿病昏迷治疗）是提高脑卒中存活率的关键之一。

3．调整血压　由于应激、膀胱胀满、头痛、脑缺氧的生理性反应或颅压增高等原因，常可导致短暂的血压升高，这有利于改善缺血区的灌注量，故临床上应慎用降压药。除非血压过高，如平均血压（MBP，收缩压加舒张压乘2除以3），17．3kPa（130mmHg）或收缩压（SBP）＞29．3kPa（220mmHg），可口服适量抗高血压药物：如出现向出血性梗死转化、心肌梗死、高血压性肾衰竭，则应立即注射降压药物，同时加强对血压监测，以免血压过低而导致脑血流灌注量的锐减而加重脑梗死。一旦出现低血压，应及时补液以补充血容量或给予适量的升压药。

4．缓解脑水肿，降低颅内压　急性脑血栓形成病人1周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压增高，多数发生在较大动脉闭塞所致的大面积脑梗死和小脑梗死的病人。脑水肿一般在3～5d达到高峰。脑水肿的处理原则为：降低颅内压，维持足够的脑血流灌注量和防治脑疝。在限制液体入量的基础上，给予脱水药20%甘露醇注射液125～250ml静脉滴注，2～4／d，连用3～7d，与呋塞米等非渗透性利尿药交替应用则疗效更好。甘露醇用量不宜过大，时间不宜过长，以防止脱水过度、高渗透压、血糖增高、电解质紊乱和甘露醇对肾脏的毒性作用。使用甘露醇的同时，应密切监测血糖防止高血糖发生，必要时可另开一静脉通道小剂量胰岛素静脉滴注或小剂量胰岛素多次皮下注射维持血糖水平在8～10mmol／L。丙三醇（甘油）可加重糖尿病人病情故忌用。

5．降低体温　降低体温能够缩小脑梗死的范围，如果患者发热，应予以病因治疗，并可物理降温、药物降温。

6．药物治疗

（1）溶栓疗法：脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流阻断后，中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织可能通过侧支循环得到足够的血流，使之维持在泵水平以上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。实验表明，如果这种不稳定的血液循环在3～4h仍得不到改善，则可出现脑组织代谢衰竭。在开始治疗以前，闭塞动脉供血区缺血严重，梗死在60min内形成，而缺血边缘区脑组织可能被抢救，应积极进行治疗，清除梗死细胞代谢毒性产物及再建血液循脑梗死发病6h内治疗为宜，越早疗效越佳。脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流阻断后，中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织可能通过侧支循环得到足够的血流，使之维持在泵水平以上，电活动需要量之下，即缺血半暗带。实验表明，如果这种不稳定的血液循环在3～4h仍得不到改善，则可出现脑组织代谢衰竭。在开始治疗以前，闭塞动脉供血区缺血严重，梗死在60min内形成，而缺血边缘区脑组织可能被抢救，应积极进行治疗，清除梗死细胞代谢毒性产物及再建血液循环。纤溶酶由纤维蛋白溶酶原激活而成，而促进这一过程的纤溶酶激活剂可作为溶栓药物。溶栓药物可分为三代产品。第一代产品有链激酶和尿激酶，它们从20世纪60年代开始应用于临床，其特征是无论在体外实验或体内实验均无选择性降解纤维蛋白的作用，因此，治疗过程中会出现纤维蛋白原的大量降解，体内纤维蛋白原浓度可达到0．5g／L以下。第二代产品包括重组组织纤溶酶原激活剂（rt－PA），重组单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂（Sw－PA），乙酰纤溶酶原－链激酶复合物，这些溶栓剂的特征是在体外实验中呈现较满意的选择性纤维蛋白原降解作用，在溶栓治疗中纤维蛋白原降解程度有所减轻。第三代产品是指正在开发试验中的溶栓药物。但糖尿病人，由于血管内皮损伤、血小板功能异常、凝血和抗凝功能障碍、血液流变学改变，因而长期使用阿司匹林抗血黏，溶栓治疗易继发脑出血。所以要严格掌握适应证。

在此重点介绍链激酶、尿激酶和重组组织纤溶酶原激活药（rt－PA）。

①链激酶（streptokinase，SK）：链激酶是由β－溶血性链球菌合成的一种单链蛋白，分子量为48　000，1U的SK相当于0．01fg蛋白质，其t1／2为30min。链激酶不能直接活化纤溶酶原，其活化纤维溶酶原的过程分为3步：第一步结合纤溶酶原形成复合物；第二步复合物中纤溶酶原通过构象变化，获得类似于尿激酶的活性；第三步SK－纤溶酶复合物使纤溶酶原转化为纤溶酶。

②尿激酶（urokinase，UK）：目前普遍采用的尿激酶是从人尿中提取产品，其中约2／3为分子量55　000的高分子量UK，1／3为分子量33　000的低分子量UK，体内的t1／2为15min。尿激酶可使纤溶酶原中的精氨酸与缬氨酸间的化学键断裂，直接使纤溶酶原转化为纤溶酶。

以上两种溶栓剂的共同特点系非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓内及血浆中的纤溶酶原均被激活，血栓内的纤溶酶有溶解血栓的作用，而血浆中的纤溶酶可引起：短暂的高纤溶酶血症；耗竭血液中的α2－抗纤溶酶；降解血浆中的凝血因子Ⅴ及Ⅶ等。其结果是造成全身溶栓及抗凝状态。

③重组组织纤溶酶原激活药（recombinant　tissu asminogen　activator，rt－PA）：重组组织纤溶酶原激活剂（rt－PA）是内皮细胞分泌的天然前纤溶酶原激活药。体外实验证明rt－PA生化特性基本符合提纯的I－PA，其半衰期为5min。rt－PA能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，结合后的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，过多的纤溶酶是被血浆中的α2－抗纤溶酶等抑制。rt－PA的这种“血凝块特异性”溶栓，很少产生全身抗凝状态。这一特点是它与UK的根本区别，但其价格昂贵限制了临床广泛应用。

（2）溶栓治疗的方法及剂量：按以下介绍实施。

①用药方法：静脉内滴注法。过去静脉应用尿激酶（UK）或链激酶（SK）治疗不安全和收效甚微，原因在于：一是因无颅脑CT检查，脑出血病人未先排除：二是治疗不是在发病6h内进行：三是UK或SK剂量不一致，且缺乏对照组。近年来对新一代纤维蛋白选择性溶栓剂t－PA进行了实验，结果表明t－PA静脉滴注治疗急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中具有较好的疗效。

选择性动脉内治疗法：这是随介入神经放射技术的发展而于20世纪70年代末逐渐开展的。先经股动脉或颈动脉穿刺，插管进入颈动脉或椎动脉，造影后行选择性插管，甚至直接插入血栓中，在血管闭塞处局部用药，一旦血流再通，灌注即行停止。迄今尚未制定出灌注UK，SK，t－PA的剂量、速度的统一标准。比较静脉内滴注法与动脉内疗法的优缺点，前者简便易行，诊断明确后能立即实施治疗，但用药量大，副作用相对较多；后者则用药所需量少，可直接见到血栓溶解，便于掌握治疗剂量，但有操作复杂、费时，可能延缓治疗时间的缺点，而且需要昂贵的设备及训练有素的介入放射人员。

②用药剂量：链激酶静脉途径1．5×105　U；动脉途径用（0．06～2．5）×105　U。尿激酶静脉途径（6～34．5）×105　U；动脉途径（1．8～12）×105　U。

③参照我国“超早期溶栓治疗急性脑梗死的临床研究”尿激酶的使用方法有以下几种。

动脉内溶栓治疗：一是选择发病4h内的急性脑梗死患者，40min内完成脑CT扫描及有关检查，确定符合溶栓治疗标准后，与家属谈话签字，并做好造影前一切准备。二是30min在肝素化下完成脑血管造影。三是肝素化方法：首剂以0．5mg／kg给予肝素，1h后追加半量，第2小时追加1／4量，以后每小时追加1／4量。四是若脑血管造影阴性，未见脑动脉梗死，此时临床排除血流动力学机制所致脑梗死后，仍可用微泵注射尿激酶25万U给药时间为30min。五是若发现血栓部位，则将多孔Tracker导管选择性插过血栓部位，在其远端选择造影，并测量血栓长度，然后撤回到血栓内进接触性溶栓。六是第1个30min微泵注射50万U尿激酶，每隔15min复查血管造影1次，如不通再注射25万U尿激酶（30min）；尿激酶总量不超过75万U，造影时间＜1．5h。七是结束后中和肝素，拔除导管鞘，“8”字绷带包扎，肝素在体内每小时衰减一半剂量，以此可推算出体内含量，然后按1mg鱼精蛋白中和1mg肝素（1mg肝素＝125U肝素）。八是术后应观察穿刺侧足背动脉及足部血肿情况。

静脉内溶栓治疗：一是一旦病例被选择，应立即静脉滴注尿激酶，在病例被选择前，一般应先建立静脉通道，可静脉滴注20%甘露醇注射液。已排除出血者，亦可给予低分子右旋糖酐（以提高脑灌注压），维持静脉通道。二是静脉滴注UK总量50万～250万U从开始给予UK计算，至停止给予UK，总时间不超过2h。三是UK溶于100～200ml生理盐水中，最初30min可给予50万～200万U　UK，150万U UK溶于150ml生理盐水中，每分钟给5万U，5ml液体，以每毫升16滴计算，每分钟80滴。四是若患者于30min内，临床即出现明显恢复或肌力恢复Ⅰ级以上，记录此时的UK用量、静脉滴注持续时间及临床恢复情况，以后应放慢静脉滴注速度（按30min　25万U速度追加UK剂量一般不应超过25万U）。五是若30min给予50万～150万U　UK之后，再观察15min，患者临床恢复仍不明显或肌力恢复＜Ⅰ级，此时临床若亦未出现明显脑出血等严重并发症的表现，可再追加25万～50万U　UK，静脉滴注10～30min，临床明显恢复或肌力恢复＞Ⅰ级时，同样要求记录上述有关情况。六是若30min内已给予200万U　UK，观察15min临床无明显恢复，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学改变，方可考虑追加25万～50万U　UK剂量。

④重组组织纤溶酶原激活药（rt－PA）：据美国大型研究脑梗死病人在发病后3h内用t－PA剂量为0．9mg／kg能显著改善病人的神经系统症状。一般10mg静脉注射，继以50mg加入输液内1h注射完毕继以20mg静脉输注，总量不超过0．1g。

⑤开始治疗时间：由于缺血半暗带区仅存在几小时，因此，大多数临床治疗时间限定在出现症状后6～8h以内，头颅CT扫描尚未形成低密度病灶。但也有在症状出现几天后溶栓治疗有效，且不会增加危险性。理论上讲治疗时间越早越好，有在症状出现90min内即开始治疗的研究。美国心脏病学会（AHN）和美国神经病学会（ANN）建议对起病3h内缺血性脑卒中病人行rt－PA治疗。

⑥溶栓治疗的选择：链激酶和尿激酶的共性是非选择性纤维蛋白溶解药。使血栓及血浆内纤维蛋白被激活，而产生溶栓及全身抗凝作用，但是也存在引起脑出血的危险。尿激酶抗原性小半衰期短较安全；近年来欧洲美国研究发现，急性缺血性脑卒中使用链激酶治疗可增加死亡率，故均不主张采用链激酶进行溶栓治疗。新发现并应用于临床的重组组织纤溶酶原激活药rt－PA和重组单链尿激酶型纤维蛋白原酶激活药SW－PA有更高的纤维蛋白特意性及更短的半衰期（5～8min）。

⑦合并用药：一是溶栓治疗后立即给予20%甘露醇注射液250ml（溶栓前已给予125～250ml者，不必立即应用）视当日病情给予2～3次，一般3～7d逐渐停用；同时可给予制酸及胃黏膜保护药防止胃出血。二是溶栓治疗24h内不给予阿司匹林、噻氯匹定（ticlid）等抗血小板聚集药，24h后开始口服鼻饲肠溶阿司匹林300mg，1／d，共10d，以后改为100mg／d，共90d。三是溶栓治疗当日给予静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，以后500ml／d，共用10d。四是血压过高者可给予降压药，但血压较平时稍高一般不建议使用降压药，其他内科治疗均按常规进行。但不得给予其他治疗脑梗死的药物，如尼莫地平、脑活素、东菱精纯抗栓酶、复方丹参等。

（3）溶栓治疗的适应证：①年龄＜75～80岁。②无意识障碍。③脑CT排除颅内出血，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度阴影。④溶栓治疗在发病6h内进行。但若为进展性脑卒中，可延长至12h。⑤患者或家属签字同意者。

（4）溶栓治疗的禁忌证：美国心脏病学会及美国神经学会推荐溶栓疗法禁忌证为①口服抗凝药或凝血酶原时间超过15s；②先前48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长；③前3个月内有过另1次脑卒中或严重头部外伤；④前14d内接受过大手术；⑤治疗前收缩压超过24．7kPa（185mmHg），或舒张压超过14．7kPa（110mmHg）；⑥神经系统体征迅速改善；⑦孤立轻度神经功能缺损，比如共济失调、感构音障碍或很轻程度无力；⑧先前发生过脑出血；⑨血糖低于2．8mmol／L（50mg／dl）或高于22．2mmol／L（400mg／dl）；⑩脑卒中起病时伴有癫发作；瑏瑡最近21d内有胃肠道或泌尿系出血；瑏瑢新近发生的心肌梗死。

（5）溶栓疗法的并发症：主要有出血、再灌注损伤、再梗死3种。

①出血并发症：所有溶栓药物在临床应用过程中均有可能产生出血并发症，包括脑内和脑外出血，影响溶栓药物疗效与安全性的主要并发症是脑内出血。脑内出血分实质性出血及出血性梗死。前者是指CT检查有高密度的占位效应的血肿，常伴有临床相应症状、体征；后者指阻塞血管再通后脑组织内出血，出血常呈单独或融合的斑点状，一般不出现血肿，常见于灰质。脑内出血的原因可能有：缺血后血管壁损伤，当血管再通、恢复血流后会引起血液外渗；继发性纤溶亢进及止血、凝血功能障碍；血液再通后灌注压增高。

研究表明，急性缺血性脑卒中患者不经溶栓治疗时症状性脑出血的发生率为5%，而非症状性脑出血的发生率为15%～45%。Dede－Zoppo等用UK或SK对急性颈动脉系统进行局部溶栓，20%出现没有占位效应或症状恶化的出血转化。Hacke等用UK或SK对动脉梗死进行局部溶栓，出血转化率为9．3%。Uede等用UK或rt－PA对动脉梗死局部用药，出血转化率为21%，Von　Kummer采用静脉注射rt－PA治疗发病5h内的急性大动脉闭塞病人，发现出血性脑梗死伴症状加重者占28%，有9%病人出现致死性脑实质内出血。Broott　TG报道74例在发病90min内接受rt－PA治疗的脑梗死病人，只有3例发生伴有临床症状加重的颅内血肿，而且与rt－PA剂量增加有关，rt－PA剂量≤0．85mg／kg治疗的病人无一例发生颅内血肿。

溶栓疗法并发脑内出血的危险因素：一是溶栓开始时间，时间越长，出血可能性越大；二是药物种类和剂量；三是高血压，一般收缩压＞24～26．7kPa（180～200mmHg），或舒张压＞14．7～16kPa（110～120mmHg）时出血可能性大；四是同期使用抗凝药及抗血小板聚集药；五是＞65岁者；六是脑CT己显示神经系统功能缺损相对应的低密度影。

溶栓发生脑出血后处理方案：立即停用溶栓药物；进行出血部位穿刺；请脑外科会诊，手术要在纤溶系统恢复后再做。

溶栓疗法脑出血的发生率与脑梗死后自然出血的发生率相似，虽然理论上认为溶栓疗法提高症状性出血的发生率，但至今未得到证实，只有通过大样本资料对照研究才能得到确切结论。

②再灌注损伤：闭塞的血管经溶栓治疗再通后，在短时间内，其神经损害体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血后再灌注损伤，加重脑水肿。目前认为，自由基代谢异常是这种损害的重要原因。这是由于血流再通后，缺血组织恢复血液供应，但这些组织不能完全利用氧，氧自由基在该组织中积累，损伤了周围可挽救的组织（缺血半暗区），这在动物实验中已得到证实。再灌注损伤的另一个原因是“无复流（no－flow）现象”，即当血栓溶解后该血管或其远端的血管仍无血流流通。

③再梗死：急性心肌梗死溶栓治疗后发生再梗死概率为15%～20%。急性缺血性脑卒中溶栓治疗后再梗死的概率尚不清楚。Brott等的74例进行溶栓治疗病人中仅有1例发生再梗死，机制尚不清楚。抗凝药能否预防再梗死尚不明确。Marsh等做过一项调查，80%的医生认为抗凝药对预防脑梗死有效。

（6）溶栓疗法的疗效评价：溶栓疗法的疗效评价主要有两个方面。①溶栓剂能否使闭塞再通？这主要依据血管造影、有关测定及超声诊断来证实。如前所述，脑血管闭塞后的血管可发生自然再通，溶栓主要是影响了血管再通的时间，使之提前开通，而对血管是否开通影响较少。②临床疗效评价：溶栓疗法的报道多为个案病例或开放性实验，随机双盲试验较少。目前许多国家正在进行大规模、多中心双盲随机试验。疗效评定多采用临床神经功能缺损评分及Barthel指数。

（7）抗凝和抗栓治疗：凝血是血管破裂出血的机体防御机制，但血管内凝血则阻塞血流通道，发生于动脉引起供血区缺血，甚至坏死：发生于静脉则引流区引起血液蓄积及水肿，因而需要预防血栓的发生，一旦发生需防止其扩大。溶血栓是对已形成的血栓更积极的治疗。世界卫生组织（1989）特别报道认为抗凝药、抗血小板凝聚药以及依前列醇都无助于减轻急性缺血性病变的损害程度，Estol与Pessin（1990）认为，对脑穿通支等级的小动脉病变应用抗凝药与抗血小板凝聚药治疗是无效的，而对大脑中动脉或大脑后动脉等较大动脉的血栓形成与栓塞还是有应用价值。

动脉内血流湍急，即使有纤维蛋白形成亦很难网罗红细胞形成血栓，往往是在损伤处先有血小板凝聚，形成白血栓，相继在血流有阻滞的基础上发生纤维蛋白沉积及形成红血栓，所以动脉血栓的预防是以抗血小板药为主，常用小量阿司匹林对已开始发生的血栓治疗是防止其扩大，常采用肝素，以后用口服抗凝药维持。静脉血栓形成与血液瘀滞有重要关系，一开始就是纤维蛋白形成及网罗红细胞形成血栓，所以静脉血栓的防治常采用肝素或口服抗凝药。

①低分子肝素的临床应用：长期以来，普通肝素为抗凝治疗的主要药物之一，在防治血栓性疾病中被广泛应用。但是普通肝素可有出血、诱导血小板减少、骨质疏松等不良反应，而在安全性有效性均低于低分子肝素。

方法：目前临床常用的低分子肝素有多种，常用：弗希肝素（fraxiparin）7　500U皮下注射，1／d。依诺肝素（enoxaparin）3　200U皮下注射，1／d；或2　400U皮下注射，2／d。替地肝素（KABI，fragmin）2　500U皮下注射，2／d；或5　000U皮下注射，1／d。洛吉肝素（iogiparin）3　500U皮下注射，1／d。

适应证：一是急性非出血性脑卒中，出现症状至脑CT扫描≤48h。二是无昏迷，男或女性。三是年龄＞18岁和＜80岁。四是急性脑卒中病人并发静脉血栓。

禁忌证：一是年龄＜18岁和＞80岁。二是妊娠。三是严重而未控制的高血压，收缩压＞24kPa（180mmHg），或舒张压＞16kPa（120mmHg）。四是CT扫描示脑出血，出血性梗死或大的梗死伴水肿。五是血小板减少症（血小板计数＜100×109／L）。六是活动性出血（如大量血尿、活动性胃肠道出血）。七是有对低分子肝素过敏史者。八是抗血小板药、抗凝药或纤溶药治疗者。

所以，低分子肝素较强的抗因子FXa及较弱的抗凝血酶FⅡα的特性，并且对脂解酶和血小板影响小，因而临床应用安全、有效，执行方便。

②蛇毒酶制剂的临床应用：蛇毒酶中含有凝血酶、纤溶酶样组分，抗血小板样组分、舒通组分等，因而具有抗纤维蛋白原、抗凝、溶栓等作用。

用法：常用制剂有东菱精纯抗栓酶（bartoxobin），首剂10U溶于250生理盐水缓慢静脉滴注（1h以上），以后5U隔日1次，共2次。精制蝮蛇抗栓酶－3（svate－3）：每支含0．25U，采用介入治疗性给药时，常用2．5～5U溶于生理盐水30ml导管输入，造影证实再通后，停止推注，继续以2U溶于生理盐水250ml静脉缓慢滴注，3h滴完，6h后再用10U静脉滴注；第2天用2U，2／d常规静脉滴注。第3天改用1U，1／d常规静脉滴注，14d为1个疗程。静脉给药常用2．5U溶于生理盐水10～20ml中静脉注射，继用2U溶于生理盐水250ml缓慢静脉滴注，3h滴完；6h后再用1U常规静脉滴注；第2天用2U，2／d，常规静脉滴注；第3天改用维持量。蕲蛇酶：蕲蛇酶注射液1ml（0．75U，110mg）溶于250ml生理盐水中静脉滴注（3h以上滴完），1／d，14d为1个疗程。

适应证：蛇毒酶制剂除用于治疗急性缺血性脑血管病外，还用于治疗血栓前状态（高黏、高凝状态）、缺血性心血管疾病、四肢血管病等，但其用法、用量有所不同。

不良反应：在神经系统方面可出现呃逆、头晕、头胀、复视、视物模糊及上睑下垂等。此等表现若不发生或在治疗中逐渐消失，不一定影响治疗。病人可能出现各种出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点和紫癜。此时如血小板＜80×109／L，纤维蛋白＜1g／L时必须停药。如有少量皮下出血点而血小板正常，可在严密观察下继续用药。偶见恶心、呕吐、黄疸、心悸或心动过缓等。

禁忌证：有以下情况不应使用。糖尿病较严重，空腹血糖＞11．1mmol／L；凝血机制障碍，有出血倾向者；低纤维蛋白血症；重症高血压（收缩压＞200mmHg，舒张压＞100mmHg）；活动性肺结核及活动性消化道溃疡；在2周内做过手术检查及重要脏器穿刺者；亚急性细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能障碍；月经期、妊娠；心房纤颤有栓子脱落可疑者；出血性脑梗死、混合性脑卒中；对药物过敏者；血小板计数＜60×109／L。

用药注意事项：在用药前及治疗中应定期检查有关监测指标，如血小板、出凝血时间、纤维蛋白原等。本品只能用生理盐水溶解静脉注射，静脉滴注时不宜同时混加其他药物，不能局部肌内注射，当被毒蛇咬伤或肌内注射用药时，可表现出复杂的局部毒性。静脉内用药即使剂量较大，由于随时被血液稀释运走，并不出现局部毒性作用。

③抗血小板治疗：抗血小板药物能降低血小板聚集，预防血栓形成，目前常用的是：

阿司匹林（aspirin）：50～100mg，1／d，餐后服用。常见的不良反应为皮疹、胃部不适、胃痛、便秘、上消化道出血等。

适应证：有动脉硬化和血栓形成倾向的高危人群，包括老龄者，患有高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、高凝血症、心绞痛、心房纤颤及心脏瓣膜病者。TIA和缺血性脑血管病急性期，可防止或缓解血栓形成。既往患有缺血性脑卒中，心肌梗死和周围血管疾病者，可防止复发。

禁忌证：对有阿司匹林哮喘、活动性肺结核、胃溃疡病、消化道出血和严重高血压者忌用。有出血倾向者慎用。

噻氯匹定（ticlopidine）：250mg，1～2／d，进餐时服可减少消化道反应。常见的不良反应是腹泻、恶心、上腹不适；皮肤反应为皮疹；血液不良反应最严重为白细胞减少，还可出现鼻出血、紫癜。

适应证：同阿司匹林。

禁忌证：消化道出血、溃疡病、白细胞减少症。

（8）血液稀释疗法：稀释疗法主要是通过静脉滴注稀释液，降低血液中的血细胞比容，提高脑的灌注压，增加脑血流量，改善脑供氧量和减轻缺血性脑组织的损伤，以促进脑功能恢复的一种血液疗法。

①疗效机制：众所周知，血细胞比容是构成血液黏度的主要因素，采用输入稀释液促使其下降，以降低血液黏度和增加脑血流量，为本疗法的基本原理。

②适应证：本疗法一般多用于血细胞比容在0．40以上，血红蛋白在120g／L以上，无凝血机制障碍和治疗前未行抗凝治疗者的急性脑梗死以及脑蛛网膜下腔出血后出现缺血性脑损害局限体征的病人。

③禁忌证：严重高血压病收缩压在26．7kPa以上、舒张压在16kPa以上和心肌梗死、心力衰竭病史者，严重肾功能衰竭和肝、肺疾患者，严重意识障碍者以及高血压动脉硬化性脑出血者均禁用。

④方法：稀释液的选择：最佳稀释液应具备有扩容性良好、不进入脑细胞与具有携氧等功能。常用的有：右旋糖酐－40（低分子右旋糖酐，相对分子质量为40　000为临床上最常采用的稀释液，它有良好的扩充血容量作用，每克右旋糖酐－40可保留20～25ml水分。此外，右旋糖酐－40还有解散红细胞和血小板的聚集、轻度扩张毛细血管管径、减轻血管痉挛、减少纤溶抑制活性和改善微循环等作用。羟乙基淀粉（706代血浆）：其6%的溶液与10%右旋糖酐－40溶液的作用近似，较少发生过敏反应。氟碳代血液：不仅有良好的扩容和降低血液黏度的作用，还有一定的携氧能力，因当前国内尚少有供应，临床上还未广泛应用。

方法与疗程：以右旋糖酐－40稀释液为例，500ml静脉滴注，1／d，一般10～15次为1个疗程。根据病情和血细胞比容检查结果的需要，3～6个月后可重复治疗1个疗程。

注意事项：应用右旋糖酐－40者，应先按常规进行药物过敏试验（如为阳性，可改用羟乙基淀粉），开始滴注时的速度宜慢。滴注中应加强病情观察，如仍出现变态反应（发热、寒战、血压降低等）应立即停用，并予抗变态反应处理。

（9）钙通道阻滞药：钙通道阻滞药治疗缺血性脑血管病的药理学基础，钙通道阻滞剂常用的有氟桂利嗪和尼莫地平。

①氟桂利嗪：氟桂利嗪（flanarizine），又称西比灵，是一种非特异性钙通道阻滞药。

药理作用特点：扩张血管，无心脏抑制作用，能有效阻止脑血管痉挛；对病理性钙超载有抑制作用，对生理性Ca2＋的运转无影响，在细胞膜水平不影响正常细胞的功能；保护神经膜内外离子环境的稳定，增强脑对缺血缺氧的耐受性。

药理作用机制：氟桂利嗪的主要作用机制是通过维持细胞内重要的离子调控，阻止细胞内Ca2＋超载。除阻断电压依赖性钙通道外，还可阻断电压依赖性钠通道。研究表明，氟桂利嗪可抑制钠通道开放状态。可阻断大鼠小脑神经元的钠电流，而且主要与失活状态的钠通道相互作用，这样可增加膜电位为负值通道失活的可能性，从而增加膜钠通道的稳定状态。

药代动力学：健康人口服氟桂利嗪10mg后2～ 4h可达血药浓度峰值，每日10mg连续5～6周可达稳态血液浓度。被吸收后系通过血－脑脊液屏障进入脑组织，其分布半衰期为2．4～5．6h，消除半衰期为4～19d，其消除主要是通过肝内代谢，代谢产物自尿、大便中排出。

②尼莫地平：尼莫地平（nimodipine，尼莫通nimotop）为钙通道阻滞药，是本类药物中研究较为广泛和深入的药物。

药理作用：改善脑循环作用。尼莫地平可阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，使血管平滑肌舒张，扩张血管。其主要特点为：对脑血管的选择作用强，可增加正常麻醉动物、自发性高血压大鼠（SHR）以及脑缺血动物和人的脑血流量，但对正常清醒动物的脑血流量无明显影响；增加脑血流量的同时，可伴有不同程度的血压下降；无盗血现象SHR于局灶性脑缺血前，静脉注射尼莫地平可使缺血区血流量明显增加，非缺血区无明显变化。

脑保护作用：尼莫地平通过减少Ca2＋内流，提高缺血区的局部脑血流量，减轻缺血性损伤，缩小脑梗死体积，改善神经功能缺失症状，故对局部和全脑缺血皆表现有一定的保护作用。

增智作用：尼莫地平可增加老年兔海马锥体细胞的自发电位活动，对老年大鼠走路姿态有改善作用。给小鼠、大鼠鼻饲尼莫地平0．05～0．1mg／kg，能明显改善动物的主动和被动回避条件反射，并可拮抗樟柳碱和戊巴比妥引起的记忆巩固障碍。临床应用发现它对老年性记忆功能障碍亦有明显的保护作用。

药代动力学：尼莫地平口服易被吸收，但生物利用度低，健康人为5%～13%，健康志愿者持续静脉注射8～12h后可达血浆稳态浓度，口服30～60min可达最高血浆浓度，与剂量呈直线关系。与血浆蛋白质结合率为98%，具有一定的脂溶性，可通过血－脑脊液屏障。尼莫地平在脑组织中的分布以嗅球和海马最高，其次为尾状核和大脑皮质，而在小脑中较低脑脊液中的浓度较血低得多。其代谢主要通过二氢吡啶核脱氢、脱甲基，并进行脂链的水解和甲基的水合反应，其代谢产物基本无药理活性。健康志愿者一次性口服后，4d内自尿中排出相当于口服剂量的50%的无活性代谢物，自粪便中排出32%，原形药在尿中排出为0．1%。大鼠静脉注射后，剂量的20%自尿中、80%随粪便排出。健康人口服后消除半衰期为1．7～5．6h，静脉注射后，其分布半衰期为7min，消除半衰期为0．9～1．5h。

（10）神经保护药疗法：神经保护药应具备特点：一是能改善神经功能及其预后；二是增强神经功能的同时，不出现或很少出现心血管、神经等方面的毒副作用；三是不引起血管的过度扩张、神经代谢功能的加速和其他有害于神经功能的作用；四是不具有有抗凝作用。

目前临床上常用的神经保护药有以下几种。

①罗吡唑：是新近才研制出来的一种神经保护药。动物模型实验证明，在急性脑卒中起病后6h内立即进行罗吡唑治疗，能减轻脑损伤和病灶的占位程度。它能挽救缺血病灶周围的半暗带脑细胞，使其向好的方面逆转。

②单唾液酸四乙糖神经节苷酯（GM－1）：GM－1能通过血－脑脊液屏障，减少脑缺血后脑细胞钠离子、钾离子和ATP酶的丧失，减轻脑缺血后的神经生化、电生理、组织病理变化和行为表现方面的症状，以及脑水肿的程度。因神经节苷酯含唾液酸的糖神经鞘脂，是神经膜的组成部分，故对神经生长、分化和再生过程起重要作用，能刺激神经元的萌芽，促进轴突的生长和突触的形成，故也可用于脑缺血的慢性期，可通过静脉注射或小剂量的肌内注射给药。

③尼莫地平（nimodipine）：尼莫地平是一种选择性钙通道阻滞药，主要用来防治高血压病，也可用于缺血性脑血管病和继发于脑动脉瘤破裂所致的脑蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛和神经病变。病发后宜尽早连续静脉滴注至少5d，最长15d。静脉用药达2mg／h有可能引起低血压，值得注意。对发病12h以内的中度神经功能缺损病人，以低于2mg／h的静脉滴注剂量进行治疗，亦可获得明显疗效。对亚急性和慢性脑缺血病人，可改为20～40mg，3／d，较长期地口服。但对颅内压升高的病人，要慎重使用。对患有进行性心功能不全、心室内传导紊乱以及肝功能波动者，要加强监测。尼莫地平可引发头痛、胃肠不适、恶心、心动过速、血压下降，转氨酶暂时升高、注射部位的静脉炎等不良反应，且尽可能地避免与其他钙通道阻滞药的并用。

④都可喜（duxil）：适用于亚急性血管病及其后遗症；缺血所致的脉络膜、视网膜视觉障碍以及耳蜗、前庭功能障碍；老年人因智能障碍所致的注意力减退和遗忘症等。成人口服每日1～2次，每次1片。较长期地口服，服后偶见有下肢感觉异常、恶心、上腹部不适、心悸等不良反应，停药后即自行消失。

⑤γ－氨基丁酸（GABA）：为中枢神经系统的一种抑制神经递质。它可拮抗兴奋性氨基酸（EAAS）的兴奋性，有降低血氨和促进大脑新陈代谢的作用。除应用于卒中病人外，亦可用于由血管障碍引起的各种精神症状。急性期病人可将1mg（5ml）充分稀释后缓慢静脉滴注，以免引起血压急降。亚急性期和慢性期病人可给予0．25mg，3／d，次较长期地口服，服用中很少出现不良反应。

⑥脑活素（cerebrolysin）注射液：脑活素是用生物技术标准化的酶学降解法由纯化的猪脑蛋白所制成的一种肽制剂。它不含蛋白质、脂肪及其他抗原性物质。脑活素有利于神经细胞的蛋白质合成，刺激有关激素的产生，能有效地保护神经系统免受有毒物质的损伤和提高其氧的能力，且有明显的催醒作用。适用于脑卒中、脑外伤和脑血管代偿机制障碍等疾病。成人常将20～30ml注射液加入5%葡萄糖或生理盐水注射液250ml中，于60～120min内缓慢静脉滴注，每10～20次为1个疗程，疗程依病情而定。轻症者或经大剂量用药后，为保持疗效可改用肌内注射（每次不超过5ml）或静脉注射（每次不超过10ml），可连续重复几个疗程直至临床表现不能再改善为止。

对本药过敏者、癫持续状态者和严重肾功能障碍者忌用。注射过快时可有轻度热感，极少数病例可出现寒战或低热等不良反应。

⑦尼麦角林（sgrmio）：为一种麦角溴烟酯（nicergoline）制剂。可用于脑血栓、大脑供血不足、脑动脉硬化症等脑血管疾患，亦可用于卒中性偏瘫病人康复期的辅助治疗。急性期可将该药4～8mg溶于100ml生理盐水或葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，1～2／d。给药中偶可出现低血压。亚急性或慢性期病人可改为口服，每次5～10mg，3／d。

（11）神经营养药：①弥可保对糖尿病性神经障碍有良好疗效，每次500mg肌内注射或静脉注射。②美络宁具有保护脑细胞、促进神经生长的作用。生理盐水250ml＋美络宁60mg静脉滴注。神经节苷酯（GMI）可加速轴索生长，激活Na＋－K＋－ATP酶，促使神经恢复。

7．高压氧治疗　气体压力超过1个大气压称为高气压，在高气压的环境下吸纯氧为高压氧。

（1）高压氧治疗脑梗死机制：可能有以下几方面的作用。

①高压氧下，血中氧分压较常温常压下提高17～20倍，极大丰富了组织氧含量及氧储备量，可迅速纠正脑缺氧。

②延长氧的弥散距离：0．3MPa氧下，氧弥散半径可增至73μm，而常压条件下氧的弥散半径仅为30μm，故对梗死面积小的脑梗死有较好的治疗效果，尤其对梗死组织周边的缺血性半暗区，有常压氧无法达到的治疗作用，使濒死的脑细胞重新恢复正常功能。

③高压氧环境下，正常脑区的血管收缩，但其血氧分压并不降低，一方面向脑细胞提供充足的氧气，另一方面通过脑内反盗血机制，提高梗死灶的脑灌注压，以利输送氧气、营养物质及代谢产物。由于脑血管收缩，血管通透性降低，渗出随之减少，故又可防治脑水肿。

④增强有氧代谢，减少无氧酵解，降低脑内乳酸盐浓度，从而纠正酸中毒，改善脑内环境。有氧代谢增强后，能量生成增多，可增加突触间传递，使脑组织恢复正常思维、感知、运动等多方面的功能。

⑤高压氧可活跃脑电α波，对改善脑电活动有积极意义。

⑥高压氧通过其高气压作用，使空气栓子的体积缩小，并将残留于气泡中的氮气置换出来，进入气泡的氧气可被细胞吸收利用，从而解除空气栓子对脑组织或对脑血管的压迫，为恢复梗死区的血氧供应提供了良好的条件。

⑦高压氧既能促进毛细血管增生，建立侧支循环，又能减少血小板聚集，加速红细胞膜的过氧化反应，使红细胞脆性增加。加之纤维蛋白溶解酶活性增强，血凝块被溶解，因而起到降低血液黏度，消除血栓，改善微循环，加强血氧供应的多重作用。

（2）高压氧的治疗方法：高压氧治疗的程序分为3个阶段，即加压、稳压和减压。

①加压：由常压上升至所需要的治疗压的过程称为加压阶段。这一过程所需时间为升压时间，治疗压力一般为2～3大气压，加压前应对舱体本身及辅助设备进行严密检查，严禁易爆物品带入舱内。第1次做高压氧治疗前要先做氧敏感试验，阴性者才能入舱治疗。

②稳压：当舱内压力升高到所需治疗压力时维持不变，称为稳压。从稳压到开始减压时间，此阶段为稳压时间。病人在这段时间内通过面罩吸入纯氧，持续一定时间，达到治疗目的。这时舱内压要求稳定，以免病人出现不适感。吸高压氧时，采用间歇吸氧为宜，一般为吸氧30min后间歇10min，以防止氧中毒。如出现氧中毒的症状、体征，应立即除去吸氧面罩，如情况不见好转，必要时可减低舱压。另外，吸氧时尽量保持安静，休息状态，减少各种不必要的体力活动。

③减压：结束治疗后开始从高压降至常压的过程，称为减压。在此过程应以匀速缓慢减压，应始终保持均匀的压差，有利于气体从体内排出，使病人感到舒适。对于适应性差或病情不允许的病人，应适当放慢减压速度。另外，减压过程中要注意病情变化，防止支气管痉挛或阻塞。脑梗死患者高压氧治疗一般采用0．25MPa压力，吸氧60min，每日治疗1次，10次为1个疗程。一般治疗不少于2个疗程，对病情严重者应适当延长治疗次数，可达5个或更多个疗程以上。

（3）适应证：对于缺血性脑血管病，其治疗指征为：①缺血性脑血管病诊断明确，排除绝对禁忌证（如颅内占位性病变，颅内活动性出血）；②病情虽较好，但有明显脑神经损害症状，如吞咽困难、语言障碍者；③治疗过程中或治疗后脑血栓复发者；④反复发作的脑缺血，在发作时或发作过程中均可进行高压氧治疗；⑤各种原因所致的脑气体栓塞患者。

（4）禁忌证：到目前为止，究竟有多少禁忌证，尚难准确统计。潜水医学规定了如下高压氧治疗的禁忌证。

绝对禁忌证：①多发性肋骨骨折，严重而广泛的胸壁损伤及开放性胸壁创伤而未经处理者；②张力性气胸及自发性气胸未经处理者；③严重的肺气肿病人；④急性呼吸道感染，尚未得到控制者；⑤活动性肺结核，有空洞形成，或仍在咯血者；⑥上颌磨齿或尖齿等刚拔过牙者；⑦化脓性中耳炎病人；⑧非充血性青光眼病人；⑨视网膜剥离病人；⑩有内出血或出血性疾病尚未得到控制者；瑏瑡未经处理的癌肿病人。

相对禁忌证：①急性鼻窦炎病人；②癫病人；③高热，体温尚未得到控制者；④血压在21．3／13．3kPa（160／100mmHg）以上者；⑤精神失常者；⑥妇女月经期与妊娠期；⑦氧过敏试验阳性者；⑧肺大疱及肺囊肿病人；⑨咽鼓管阻塞、鼓膜内陷者；⑩全身极度衰竭者；瑏瑡已进入临床死亡者。

缺血性脑血管病，进行高压氧治疗时，应注意以下事项：①脑梗死一经确认，即应采用高压氧治疗，进舱的时间越早越好，抢在脑细胞损害前用效果好；②高血压患者治疗时，应将血压控制在21．3／13．3kPa（160／100mmHg）以下；③治疗压力不应过高，氧分压过高，会抑制脑对糖的摄取，影响糖代谢，脑血流量也可能重新增加；④因高压氧只能依靠侧支循环和氧弥散距离的延伸来完成治疗，故高压氧疗法对梗死面积大的病例效果不明显；⑤采用高压氧治疗时，可配合使用血管扩张药；⑥治愈或好转的患者，每半年还应接受1～2个疗程的高压氧治疗，以巩固疗效。

8．紫外线辐射充氧血液输注疗法　紫外线辐射充氧血液输注疗法又称紫外线光量子疗法，为国内血液疗法中应用较广的一种治疗方法。新鲜全血（按3～4ml／kg剂量的病人自身静脉血或同型异体血）接受一定波长（280～400nm）和能量的紫外线辐射后，会发生许多光化学方面的变化。将这种血液输注给病人后，又会引发有利于脑血管病康复的一系列生物、生化、生理和免疫学等方面的改变，而起到治疗作用。本疗法虽经过国内外的大量研究，对其治疗机制虽有了一些了解，但还存在许多问题，有待进一步研究和解决。

（1）疗效机制：根据实验及临床观察，发现紫外线辐射血液疗法具有以下治疗作用。

①对红细胞氧合的影响：在体外，经紫外线辐射后的血PaO2由辐射前的（12．5±1）kPa［（94．04± 7．6）mmHg］增至（62．4±15．4）kPa［（468．4±115．6）mmHg］，血PaCO2由辐射前的（5．1±0．37）kPa［（38．3±2．8）mmHg］降至（1．77±0．22）kPa［（13．25 ±1．63）mmHg］。在体内，经输注经紫外光辐射过的血液72h后的静脉血PaCO2由治疗前的（7．8±2）kPa［（58．7±15．4）mmHg］增至（9．1±1．8）kPa［（68．1±13．6）mmHg］，PaCO2也由（16．2±5．3）kPa［（121．2±39．7）mmHg］降至（13．8±4．8）kPa［（103．3±36．1）mmHg］。

②对周围血液6－Keto－PGFla及TXB2的影响：能使急性脑梗死病人周围血液的6－Keto－PGFla由治疗前的（236．94±59．95）pmol／L升至（348．44±59．6）pmol／L；TXB2由治疗前的（643．31±91．12）pmol／L降至（356．56±56．35）pmol／L。

③对大脑皮质微循环和脑电波的影响：能明显改善急性局限性脑梗死动物模型（光化学法）大脑皮质的微循环和脑电功能。如治疗组治疗后的微循环管径为（30．88±11．8）μm，对照组（仅输未经紫外线辐射过的血液）为（24．7±3）μm，两组间有极显著差异；治疗组治疗后的血细胞流速为（1　116．12±184．65）μm，对照组为（204．47±42）μm，两组间亦有极显著差异。再通过对大脑各区各种脑电波功率检查结果的分析，治疗组各脑区的各种脑电波均有改善，脑电规律性的恢复较快和较好，与对照组有显著差异。

④对脑梗死面积和病理改变的影响：经5次治疗后，测量治疗组和对照组两组急性局限性脑梗死动物模型（光化学法）的脑梗死面积，前者为（3．81±3．40）mm2，后者为（8．09±1．25）mm2，两组间有极显著差异。

⑤对人体免疫功能的影响：治疗前、后病人的T淋巴细胞亚群比例有明显变化。如治疗前周围血液的CD＋4及CD＋8细胞百分率均低于正常，CD＋4／CD＋8百分比值明显升高。

（2）禁忌证：①一般认为患有光敏性疾病和有光敏病史的病人忌行此项治疗。如日晒病（日光性皮炎、多形性日光疹）、血卟啉病、着色性干皮病、Cockayne综合征、盘状红斑狼疮和植物－日光性皮炎等。②患有凝血机制障碍和出血性消化道溃疡病史以及胃肠等活动性出血者忌用。

（3）注意事项及安全性：经紫外线辐射后的静脉血回输速度，应严格控制在1．5～2．0ml／min范围内，对心肺功能不全病史者以及脑水肿较著者的输血速度应再放慢，以免加重心肺功能的负担和促使肺水肿的发生及脑水肿的加重。慢性和康复期病人可隔1～2d治疗1次，5～10次为1个疗程；急症或抢救病人也可根据需要1～2d治疗1次。

根据长期接受本疗法治疗的病人血液常规、尿常规、肝功、周围血液的染色体畸变、微核等检查，未发现该疗法的不良影响。

9．介入溶栓疗法　糖尿病缺血性脑血管病主要由于高血糖、高血黏度、高血脂、动脉硬化及血流动力学改变引起的血运障碍而发生脑卒中。大多数脑血管闭塞都与颅外段颈动脉狭窄有关。据文献报道，在出现脑梗死症状后12h内做脑血管造影，90%以上的病人都可以发现与症状有关的动脉狭窄。介入性脑血管再通术如血管成形术和溶栓术则是为了缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常血供。溶栓治疗一般是对最新发生的血栓和栓塞性疾病而言，它是目前治疗早期脑血栓最有效的方法，己引起人们强烈的兴趣和广泛的关注。近年来，国外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死，临床疗效令人满意。

（1）适应证：①发病6h以内；②年龄＜70岁；③近期内无脑出血、较大创伤、手术及心肺复苏术；④血压低于26／16kPa（195／120mmHg）；⑤无出血性疾病及严重心肺肝肾功能障碍；⑥无糖尿病视网膜病变；⑦影像学检查显示有血管截断征象者。

（2）禁忌证：分为绝对禁忌证和相对禁忌证两类。

绝对禁忌证：①单纯感觉障碍或共济失调；②临床表现很快出现明显改善；③活动性内出血；④出血素质及出血性疾病；⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下出血，血压收缩压＞26kPa（195mmHg），舒张压＞16kPa（120mmHg）。

相对禁忌证：①单纯年龄＞70岁；②近6个月脑梗死，泌尿或生殖系统出血；③近3个月急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心力衰竭；④近6周外科手术；⑤败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎、严重肝肾功能不全；⑥孕妇；⑦应用抗凝药；⑧溶栓治疗前收缩压＞24kPa（180mmHg），舒张压＞14．7kPa（110mmHg）；⑨可能干扰检查或治疗。

（3）手术步骤：在决定实施介入溶栓治疗前，详细的放射学检查对疾病的正确分型及治疗有重要的指导意义。

①CT及MRI检查：病人一旦发生脑卒中，首先应行CT扫描，以除外脑出血及肿瘤。然后立即给予抗凝治疗，以防止进一步的血栓形成。在发病早期，除了高分辨率的CT，一般很难显示出低密度的异常区，若早期即出现广泛水肿，则提示预后不良。发病早期一般不需要造影剂增强。晚期若有大块增强时，则提示有继发性出血的危险，不能应用血管再通技术。

由于介入溶栓治疗对时间要求很严格，若需做MRI检查时对MRI的设备要求也较严，常需有EPI成像功能，它可在1min内完成全部检查，且图像质量较高。在脑梗死6h内，由于细胞毒性水肿，梗死区含水量升高2%～3%，这是MRI较CT早显示梗死的病理生理基础，MRI图像上表现为病变区的长T1及长T2信号。

②全脑血管造影：根据血管闭塞的部位不同，将闭塞性脑血管病分为3型。

Ⅰ型：颅内和（或）颅外动脉闭塞，但Willis环和豆纹动脉通畅。临床上主要是血流动力学改变，供血减少，受累半球的血运主要来自前后交通动脉和眼动脉。但这种供血往往是不充分的，表现为一过性脑缺血发作（TIA），血管造影还可显示血管的闭塞段和半球远端的侧支循环情况。溶栓对这组病人是安全有效的。若伴有颈动脉狭窄，溶栓后再辅以血管成形术，可预防血管再次闭塞。

Ⅱ型：皮质血管闭塞但末累及豆纹动脉。造成的梗死不累及脑深部。

Ⅲ型：累及豆纹动脉的血管闭塞。豆纹动脉是终动脉，其血管壁型对缺血敏感，常很脆弱，血管一旦再通后很容易发生继发性出血。溶栓的时机视各型而异。

Ⅰ型：在2次TIA之间即可，没有严格的时间限制。

Ⅱ型：越早溶栓越好，可更多地挽救一些半缺血状态的神经元，减少梗死范围。

Ⅲ型：严格限制在6h之内，否则将有继发性出血的严重并发症。

（4）介入溶栓的方法和用药剂量：一般多采用Seldinger技术经股动脉插管。首先行全脑4条血管造影明确血栓形成部位。溶栓时，6F与3F导管同轴，6F导管首先到达被栓塞的血管内，如颈内动脉或椎动脉，3F导管再尽可能地前进接近血栓部位，然后固定，并将6F导管返至主动脉弓处。溶栓药物用输液泵经3F导管内输入。若远端已完全闭塞，尚可用粗导管或球囊将近端也闭塞，使药物存留在两端栓塞物之间，提高局部浓度可加速溶栓过程。溶栓结束后，一般仍将导引器留在血管内，固定在皮肤上，以防止溶栓的当天局部产生血肿。次日可经导引器再行血管造影复查，然后拔除导引器压迫止血。关于溶栓药物类型及用药剂量各家报道不尽相同，但常用的药物有以下3种，即链激酶（SK）、尿激酶（UK）及组织型纤溶酶激活药（t－PA）及新近开发的腹蛇抗栓酶等。尿激酶：ZeMmer等倡用5万U溶于250ml生理盐水中，60min注完，如一个剂量不够，可再加用1次全量或半量。LubaMge等报道最多可在3～6h内连续使7．5万～22．5万U。现尿激酶用量为75万U。链激酶：4　000U，15min动脉内推注1次，直至血浆纤维蛋白原水平降至一半时，改为2　000U／15min，可持续14～24h。也有人在45min内均速注入50万U，但Zeumer认为，间断注射较1次注射好。Theron等则主张1次输入25　000U，最多可用到15　000U，1h内注入。链激酶易发生变态反应，应注意密切观察。一般用过SK溶栓的病人，不再给予SK溶栓治疗。t－PA：用量一般为20mg。

（5）手术后处理：手术后常规肝素化治疗24h，防止血栓形成，一般拔除导管后保留导引器，以防穿刺局部出现出血及血肿形成。溶栓后24h可通过导引器插入导管行脑血管造影，了解是否再有血栓形成。若再发血栓形成，可再行溶栓治疗，若无血栓形成，则可将导引器拔除，压迫止血后加压包扎。出血是溶栓后最危险的并发症，应加强生化监测，生化包括：凝血酶原时，血浆纤维蛋白原，凝血酶原时间，活动度等凝血机制检查。

【预防】　糖尿病预防主要是二级预防，预防脑动脉硬化就是预防脑血管疾病，重在于控制血糖和高血压，降低血脂。合理饮食，避免暴饮暴食；注意持之以恒的体育运动及体育活动，减轻压力，避免精神紧张；戒除不良生活习惯，如吸烟，酗酒。要警惕病程5年以上的糖尿病病人罹患脑梗死。