糖尿病合并不稳定型心绞痛治疗

除了没有诊断心肌梗死的明确的心电图和心肌酶变化外，目前应用的不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征作出：①在相对稳定的劳力相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重、持续时间更长或更频繁）。②初发的心绞痛（通常在1个月内）、由轻微的劳力活动即引起心绞痛。在静息和很轻活动时出现的心绞痛。③缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关，例如贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等，称为继发性不稳定型心绞痛。变异型心绞痛以静息时心绞痛为特征，为不稳定型心绞痛的一种类型，但其发病机制有所不同。以往认为，不稳定型心绞痛（unstable　angina　pectoris，UA）是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的中间综合征，近年来对本病病例生理学的认识进一步明确，并对指导不稳定型心绞痛的治疗起到重要作用。不稳定型心绞痛是动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的破溃表面的血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症候群。

【病因及发病机制】　不稳定型心绞痛是由于斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞所导致的急性或亚急性心肌供氧的减少所致。

【临床表现】

1．症状　不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更重些，常被描述为疼痛，可持续长达到30nin。偶尔将患者从睡眠中痛醒，下列线索可帮助不稳定型心绞痛的诊断：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加、出现静息性或夜间性心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。原来能使稳定型心绞痛缓解的常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暂时或不完全性地缓解症状。

根据不稳定型心绞痛发生的严重程度和临床环境，参考Braunwald不稳定心绞痛分级，结合我国情况可将不稳定型心绞痛进行以下分层（表30－2）。

表30－2　不稳定型心绞痛临床危险度分层

注：①陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组；②左室射血分数（LVEF）＜40%，应视为高危险组；③若心绞痛发作时并发左室功能不全、二尖瓣反流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg），应视为高危险组；④当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类：如心绞痛类别为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低＞1mm，应归于中危险组

2．体征　体检可发现一过性的第三心音或第四心音及一过性由于二尖瓣反流引起的收缩杂音。这些体征是非特异性的，也可出现在稳定型心绞痛和心肌梗死时。体格检查可为预后提供一些重要线索，疼痛发作期间发生急性充血性心力衰竭和低血压提示预后较差。

【特殊检查】

1．不稳定心绞痛的非创伤性检查　非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及预后。项目包括运动试验（踏车、活动平板试验）药物负荷试验等。

（1）对于低危险组的不稳定型心绞痛患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需做冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。

（2）对于中危和高危险组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。

（3）非创性检查的价值：①决定冠状动脉单支临界性病变是否需要做介入性治疗；②明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据；③提供有否存活心肌的证据；④作为经上腔内冠状动脉成形术（PTCA）后判断有否再狭窄的重要对比资料。

2．冠状动脉造影检查　在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应做冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：

（1）近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。

（2）原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

（3）近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceⅡ级或4METs者。

（4）梗死后心绞痛。

（5）原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。

（6）严重心律失常、LEVF＜40%或充血性心力衰竭。

3．不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素　4个最重要的因素影响UA的近、远期预后。

（1）心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。

（2）冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。

（3）年龄因素：也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。

（4）合并其他器质性疾病：如肾衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病血糖控制欠佳和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响不稳定型心绞痛患者的近、远期预后。

【治疗】　患者到医院就诊时应进行UA危险度分层。低危险组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危险组的患者应收住院治疗。

1．一般内科治疗　不稳定型心绞痛急性期卧床休息1～3d，吸O2及持续心电监测。对于低危险组患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12～24h期间未发现有CK－MB升高，心肌肌钙蛋白T或I正常，可留观24～48h后出院。对于中危或高危组的患者特别是肌钙蛋自T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。

糖尿病的饮食仍然按照以上原则，但是宜易消化的低脂饮食为主，血糖水平不必强调强化治疗，以免低血糖造成心脏意外事件发生。

2．药物治疗

（1）抗血小板治疗：阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物。急性期阿司匹林使用剂量应在150～300mg／d，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3d后可改为小剂量即50～150mg／d维持治疗，对于阿司匹林禁忌的患者，如存在变态反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷（c1opidopel）替代治疗，使用时应注意经常检查血象，一旦出现明显白细胞或血小板降低应立即停药。

（2）抗凝血酶治疗：静脉肝素治疗一般用于中危和高危险组的患者，对于国人常采用先静脉注射5　000U肝素，然后以1　000U／h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（APTT）延长至对照的1．5～2倍（无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间）。静脉肝素治疗2～5d为宜，后可改为皮下肝素7　500U12h1次，再治疗1～2d。目前已有证据表明（TIMIⅡB和FRAXIS试验），低分子量肝素与普通肝素静脉滴注比较，低分子量肝素在降低不稳定型心绞痛患者的心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。

（3）硝酸酯类药物：使用此类药物的主要目的是控制心绞痛的发作，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可以含服2片。心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5μg／min开始，以后每5～10min增加5μg／min，直至症状缓解或收缩压降低1．3kPa（10mmHg），最高剂量一般不超过80～100μg／min，一旦患者出现头痛或血压降低（SBP＜90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30μg／min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和5－单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5－单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。对于频繁发作的UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5－单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从每次10mg开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过每次40mg，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量的指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。

（4）β受体阻滞药：此类药物对不稳定型心绞痛患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，因此除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（SBP≤90mmHg）、严重窦性心动过缓或二度、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。在β受体阻滞药品种选择上应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞药，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12．5～25mg，2／d，美托洛尔常用剂量为25～50mg，2～3／d，比索洛尔常用剂量为5～10mg，1／d，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。

（5）钙拮抗药：服用此类药物是以控制心肌缺血的发作为主要目的。钙拮抗药中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20mg每6h1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。短效二氢吡啶类药物也可用于治疗不稳定型心绞痛合并高血压病患者，但应与β受体阻滞药合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。另一类钙拮抗药地尔硫，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60mg，3～4／d。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞药合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫短期静脉滴注，使用方法为5～15μg／（kg·min），可持续静脉滴注24～48h，在静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50／min，应减少剂量或停用。维拉帕米一般不能与β受体阻滞药配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用自β受体阻滞药的患者，总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙拮抗药。

（6）溶血栓治疗：国际多中心大样本的临床试验（TIMIⅢB）业已证明采用AMI的溶栓方法治疗UA反而有增加AMI发生率的倾向，故已不主张采用。至于小剂量尿激酶与充分抗血小板和抗凝血酶治疗相结合是否对不稳定型心绞痛有益，仍有待临床进一步研究。

3．不稳定型心绞痛的介入性治疗和外科手术治疗　在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急经皮冠状动脉介入性治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）：①虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。②心绞痛发作时间明显延长超过1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。③心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等，紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。紧急介入性治疗的主要目标是以迅速开通病变的血管，恢复其远端血流为原则，对于多支病变的不稳定性心绞痛患者，可以不必1次完成全部的血管重建，如果冠状动脉造影显示患者为左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时，则应选择急诊CABG。对于血流动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏，力求稳定高危患者的血流动力学。除以上少数不稳定性心绞痛患者外，大多数不稳定性心绞痛患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。

4．不稳定型心绞痛出院后的治疗方案　不稳定型心绞痛患者出院后仍需定期门诊随访。低危险组的患者1～2个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介入性治疗都应1个月随访1次，如果病情无变化，随访半年即可。不稳定型心绞痛患者出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞药和一些扩张冠状动脉药物。不主张突然减药或停药。对于已做了介入性治疗或CABG者，术后可酌情减少血管扩张药或β受体阻滞药的使用量。

在冠心病的二级预防中阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的。作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，50～150mg／d即可。降低胆固醇的治疗应参照国内降血脂治疗的建议，即血清胆固醇＞4．68mmol／L（180mg／dl）或低密度脂蛋白胆固醇＞2．60mmol／L（100mg／dl）均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗的目标。血浆三酰甘油＞2．26mmol／L（200mg／d1）的冠心病患者一般也需要服降低三酰甘油的药物。其他二级预防的措施包括向患者宣教戒烟、治疗高血压和糖尿病、控制危险因素、改变不良的生活方式、合理安排膳食、适度增加活动量、减少体重等。