【病因与发病机制】 由于胰岛素缺乏，使蛋白合成减少，使心肌肌丝蛋白量明显降低。细胞对葡萄糖摄取和氧化障碍。使心肌利用脂质氧化供给能量，在脂质氧化过程中的代谢产物抑制了细胞内酶的活性，例如肌浆网对Ca2＋调节酶活性降低，使Ca2＋在细胞内增加，从而影响心肌的收缩和舒张。高血糖使红细胞内的血红蛋白过多的非酶糖基化，产生糖化血红蛋白（HbA1c）影响红细胞的带氧功能，使氧不易离解，并在心肌细胞内沉积，使心肌细胞肥大，心肌间质纤维化，影响心肌的顺应性。另外糖酵解失常使2，3－二磷酸甘油酸（2，3－DPG）减低，导致组织缺氧，影响心肌和血管内皮等组织的代谢。
对糖尿病实验动物心肌进行的研究发现：①心室肌球蛋白ATP酶活性减低，从而导致心肌收缩力减退；②肌浆网对Ca2＋的结合和摄取异常，从而产生心肌舒张功能的减退，这些改变早期可通过胰岛素和钙通道阻滞药治疗而使肌纤维和肌浆网的缺陷部分得以缓解；③生长激素可刺激心肌细胞中胶质的产生，而且心肌中的胶原对生长激素的反应性升高，说明生长激素可能在心肌肥大及血管病变发病机制中起一定作用。
心肌毛细血管基底膜增厚和微动脉及毛细血管不规则扩张，形成微血管瘤，这种小血管病变，使其渗透性异常，导致心肌间质水肿和纤维化。其他还有血流动力学、血液流变学、凝血及纤溶活性、血小板功能异常等因素参与，促进了糖尿病心肌病的发展。
另外，糖尿病往往合并高血压，进一步加重心脏负担。
【临床表现】
1．糖尿病症状 糖尿病症状表现不一，多数都有“三多一少”症状只是程度不同而已。严重时可出现糖尿病酮症。
2．全身症状 疲乏、无力、气促、心悸。
3．心脏病症状 糖尿病心脏症状或轻或重常有以下表现：
（1）心慌、气短，胸部憋闷，有时难以表述，以餐后或体力负荷后为明显。有时精神紧张或情绪激动时出现，休息后症状可减轻或缓解。既而逐渐下肢水肿。晚期可有浆膜腔积液、全身水肿、不能平卧、心功能不全的各种表现。
（2）胸痛或心绞痛偶尔出现，糖尿病心肌病胸痛或心绞痛与糖尿病冠心病心绞痛有些类似，其疼痛发作的程度与频度较非糖尿病少而且疼痛程度为轻。其主要原因可能与糖尿病人多数患有多发性末梢神经炎，其痛觉神经迟钝或麻木所致。
（3）各种复杂的心律失常。
【实验室及特殊检查】
1．血糖和糖化血红蛋白明显增高。
2．合并有糖尿病肾病者可有贫血、尿蛋白出现。
3．常有血沉加速，肝淤血可引起球蛋白异常，偶尔血清心肌酶活性增高。
4．心电图表现传导阻滞和各种复杂心律失常，ST－T改变及病理性Q波，后者与广泛的心肌纤维化有关，其出现Q波导联与冠脉解剖分布无相应关系。
5．动态心电图监测90%病人有复杂性心律失常，如多源性室早，频发成对室早或短阵室速，有持续性室速病人并有心室晚电位阳性者，猝死的危险性高。
6．X线检查见各房室腔显著增大，心胸比率＞0．6，心脏搏动减弱，肺血管纹理有肺脉高压的表现，肺淤血较轻与心脏增大不一致的特征，偶有Keley B线，可有心包积液。
7．超声心动图主要表现为舒张期功能障碍，E／A＜1．2，E代表心房早期充盈（取决于舒张早期左心室内的压力），A代表心房主动收缩致晚期充盈。EF＜50%。
8．核素血池显影可明确心腔扩大程度、心室收缩功能减弱及收缩功能障碍。
9．心导管检查左室舒张末压、左房及肺毛细血管楔状压升高，心排血量减少，射血分数降低。左室造影可见左室腔扩大，左室壁运动减弱。冠状动脉造影多正常。
【诊断】 凡糖尿病患者有心脏扩大、心律失常、心功能不全、心绞痛等症状，但无冠脉病变引起心肌顺应性降低和舒张期功能障碍，后期也可引起收缩期功能障碍。
【治疗】 对于糖尿病心肌病的防治主要根据病因而应早期预防。
1．严格控制糖代谢障碍 由于长期血糖控制不良，引起代谢异常，致使心肌细胞萎缩、小动脉变性，间质纤维化而发生心肌病，所以糖尿病的治疗上，应当强化治疗；开始要使空腹血糖水平控制在4．4～6．1mmol／L，餐后2h血糖控制在4．4～7．8mmol／L。HbA1c应控制在6．2%～7%。
2．严格控制各种冠心病的危险因子
（1）糖尿病病人的血压控制在17．3／10．7kPa（130／80mmHg）以下；以减轻心脏的负担。
（2）糖尿病病人的血脂应控制在TC＜4．68mmol／L（180mg／dl），TG＜1．7mmol／L（150mg／dl），LDL－C＜2．6mmol／L（100mg／dl）。
（3）使用药物种类及方法
①HMC－CoA还原酶抑制药（他汀类：洛伐他汀，10～80mg每晚1次或分2次口服；辛伐他汀，5～40mg，每晚1次，口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；氟伐他汀，10～40mg，每晚1次口服）。
②胆酸隔置剂：考来烯胺，4～24g每晚1次或分2次口服；考来替哌，5～20g每晚1次或分2次口服。
③贝丁酸类：非诺贝特，100mg，3／d或微粒型200mg，1／d口服；苯扎贝特，200mg，3／d或缓释型400mg，1／d口服；吉非罗齐，300mg，3／d或600mg，2／d，或缓释型900mg，1／d口服。
④烟酸类：烟酸，100mg，3／d渐增至1～3g／d口服；阿昔莫司，250mg，1～3／d口服。
3．早期干预
（1）钙拮抗药（CCB）的临床应用——改善心肌的顺应性：CCB能直接松弛平滑肌，扩张冠状动脉、减轻心室舒张期压力，改善心肌顺应性。可改善心功能和缓解心肌缺血。
该类药物的不良反应是用二氢吡啶类药物可能出现眩晕、头痛、心动过速、面潮红、水肿、牙龈增生等。用非二氢吡啶类药物可能出现传导阻滞、心功能减退，尤其在和β受体阻滞药合用时，尤易发生。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药——防止心脏重塑：由于糖尿病心肌病心肌间质纤维化、心肌细胞萎缩、小动脉变性导致心肌顺应性降低，心室收缩及扩张功能受损、心室扩张，心肌肥大。而血管紧张素Ⅱ拮抗药不仅能够拮抗肾素血管紧张素（RAS）系统活性，还能拮抗交感神经系统（SNS）活性，从而也防止了心脏重塑。常用药物有：
①氯沙坦（losartan），常用量50～100mg，1／d。
②伊贝沙坦（irbesartan）75～150mg，1／d。
③坎地沙坦（candesartan）4～12mg，1／d。
④缬沙坦（valsartan）80～160mg，1／d。
（3）降低血黏度，控制高凝状态，防止血栓、栓塞疾病常用药有以下几种。
①阿司匹林：它可阻止花生四烯酸转变为前列腺素，使血小板合成血栓素A（TXA2）减少，抑制血小板聚集和释放。常用量25～50mg／d。
②双嘧达莫：主要作用是抑制磷酸二酯酶活性，激活腺苷环化酶，而增加血小板内cAMP而抑制血小板聚集。常用量25～50mg，2～4／d。
③苯磺唑酮：可抑制血小板聚集和释放，对血小板黏附有明显的抑制作用；200mg，2～4／d。
④噻氯匹定：有较强的抗血小板黏附作用。不良反应有胃肠道反应，出血、皮疹，白细胞减少。300mg／d。
⑤可辅助一些活血化淤改善血凝及微循环的中药。如丹参、黄芪、当归制剂。
（4）营养心肌治疗：
①三磷腺苷（adeoosine triphosphate，ATP）：用法20～40mg，3／d口服；20～40mg，每日肌内注射1～2次；40～80mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，可与胰岛素辅酶A及细胞色素C合用，组成能量合剂。同时，可以避免因输注葡萄糖引起的血糖增高。
②三磷胞苷（cytidine triphosphate，CTP）：每次20～40mg，每日肌内注射1～2次。
③肌苷（inosine，bypoxanthin riboside，次黄嘌呤核苷）：每次200mg，3／d口服；200～600mg静脉滴注或静脉注射。每日1～2次。
④环磷腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）：20mg／次，每日肌内注射1～2次；静脉注射20mg；溶于20ml生理盐水内缓慢注射，或40mg加入5%葡萄糖注射液250ml内静脉滴注（液体内要根据个体血糖情况加入适量的胰岛素）。
⑤双丁酰环磷腺苷（dibutyryi cyclic cAMP）：每次20mg，每日肌内注射或静脉注射2次，或40mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1／d（液体内要根据个体血糖情况加入适量的胰岛素）。
⑥辅酶A（coenzyme A）：50～100U，每日肌内注射1次。或100U溶于5%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，1／d。
⑦泛癸利酮（coenzymeQ10，ubidecarenone，eiquinone）：口服10～20mg，3／d；5～10mg每日肌内注射或静脉注射1～2次。
⑧细胞色素C（cytochrome C）：15～30mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水20ml内缓慢静脉注射，2～3／d，用前应先做皮试，阴性者才能注射。
⑨天门冬氨酸钾镁注射剂（magnesium ＆potassium aspartateinjection）：20～60ml加入5%葡萄糖注射液500ml内静脉滴注，1／d（液体内要根据个体血糖情况加入适量的胰岛素）。每支20ml内含钾离子103．3mg，镁离子33．7mg。
⑩1，6－二磷酸果糖（fructose diphosphate，FDP）：5～10g静脉滴注，3／d。
瑏瑡曲美他嗪（vastarel）：20mg，3／d。
瑏瑢其他如维生素（B1，B6，C等）。本类药物在临床上应用广泛，但其确切疗效有待进一步研究。
（5）明显心绞痛者，应尽早冠脉造影，争取介入治疗。
【预防】
1．糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病二级预防，防止各种并发症的产生。因此，必须控制糖尿病的发展和血糖的基本稳定。减轻微血管及心肌细胞萎缩间质损害，从而可以维持正常细胞膜的功能。
2．适量的体育运动不仅可以增强血液循环，改善微循环功能，而且可以改善细胞膜功能，有利于维持血糖的稳定。
【预后】 糖尿病心肌病多数比较隐匿，常被冠心病所掩盖。心肌病患者多半进展缓慢，初期常无明显的心脏症状。偶尔感到胸闷、心慌、无力，常误认为糖尿病所致。其预后随个体病情差异而不同，有些随糖尿病病情好转而缓解。有些随血糖、血脂、血压的长期控制不良而猝死。
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