直立性低血压

【病因与发病机制】　糖尿病神经病变的体神经与自主神经病变是否为同一发病机制尚未完全阐明。但从共同病理与病理生化推测，可能属类似机制。目前认为可能与微血管病变引起神经营养失调、脂肪、糖和蛋白质的代谢紊乱有关。当自主神经严重受损后，可表现为心脏去神经支配综合征（cardiac　dcnervation　syndrone），使糖尿病患者早期即有心动过速。提示副交感神经失常而相对交感神经兴奋。还可使糖尿病合并冠心病患者的猝死率、无痛性心肌梗死、心律失常发生率增加。由于交感神经传出纤维损害，使血管收缩反射失常，立位时去甲肾上腺素分泌反应推迟，不能调节因骤然起立后有500～800ml静脉血液淤滞于下肢等处，而引起直立性低血压。

【临床表现】　糖尿病自主神经功能障碍有时并发一种特殊类型高血压，称为卧位性高血压，又称体位性或直立性低血压：患者在卧位时血压增高，当变换体位后，坐位或直立位时血压降低。此为糖尿病自主神经受损引起血压变化的特点。

1．头晕、头昏　患者的血压尤其是收缩压转为立位时降低，常感头晕、头昏，有时伴发耳鸣、无力，甚者难以支持而晕倒。因此，患者常喜欢卧位。

2．收缩压降低　患者的血压尤其是收缩压立位时常较卧位降低4kPa（30mmHg）左右。当病人从卧位起立时，如收缩压下降＞4kPa（30mmHg），舒张压下降＞2．7kPa（20mmHg）为直立性低血压，常见于糖尿病晚期有自主神经（特别是交感神经）功能异常者。有些高龄老年人虽然没有糖尿病也可出现直立性低血压。

【治疗】

1．非药物治疗　尽量避免加重直立性低血压的有关因素。起床时或起立时动作要缓慢，可穿弹力袜或小腿使用弹力绷带。

2．药物治疗　无症状时尽量不用。有症状时可试用氟氢可的松（fludrocortison）0．1～0．3mg，2～3d，还可服用中药治疗。

3．其他　注意预防糖尿病合并冠心病扩张血管药物（如硝酸酯类药物）对直立性低血压的影响，对有直立性低血压的糖尿病患者，特别是老年人，对压力感受器不敏感，应避免使用α受体阻滞药等药物，以免引发直立性低血压。

（徐焱成）

参　考　文　献

［1］尤传一．糖尿病与高血压［M］／／许曼英主编．糖尿病学．上海：上海科技出版社，2003：472－480

［2］王竹兰．糖尿病与高血压、冠心病、脑血管病［M］／／胡绍文，等主编．内分泌代谢疾病临床治疗学．北京：人民军医出版社，2001：498－505

［3］中国高血压防治指南起草委员会．中国高血压防治指南［J］．高血压杂志，2000，8：1：94

［4］Guidelines　Committee4．2003European　society of　Hypertension－European　Society　of　Cadiology guidelines　for　the　management　of　arterial　hypertension［J］．J　Hypertens，2003，21（6）：1011

［5］Guidelines　Sub－Committee　1999World　Health Organlization－International　Society　of　hypertetion　guidelines　for　the　management　of　hypertesion［J］．J　Hypertention，1999，17：151

［6］Aranz　PC，Raskin　P．Hypertersion　in　diabetes mellitus．Edocinol　Metab［J］．Clin　Noth　Am，1996，25（2）：401

［7］Fuller　JH．Mhen　to　treat　the　hypertensive　diabetic　patient．J　Diabetes［J］．Complication，1996，10（3）141

［8］Goraya　TY，Leibson　CL，Palambo　PJ，et　al． Coronary　Arteriosclerosis　in　Diabetes　Mellitus［J］．JACC，2002，5：946

［9］Bekman　JA，Creager　MA，Libby　P，et　al．Diabetes　and　Atherosclerosis［J］．JAMA，2002，19，2570

［10］eckman　JA，Creager　MA，Libby　P，et　al．Diabetes　and　Atherosclerosis［J］．JAMA，2002，19：2570

［11］hindler　DM，Palmeri　TA，et　al．Diabetes　mellitus　in　cardiogenic　shock　complicating　acute　myocardial　infarction［J］．J　A　Coll　Cadiol，2000，36：1097

［12］Grundy　SM，Benjamin　IJ，Burk　GL，et　al．Diabetes　and　cardiovascular　disease：A　ststement for　healthcare　professionals　from　the　American heat　Association［J］．Circulation，1999，100：1134

［13］Haffner　SM．Coronary　heart　disease　in　Patients with　diabetes［J］．N　Engl　J　Med，2000，342：1040

［14］中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．不稳定心绞痛诊断和治疗建议［J］．中华心血管杂志，2000，28，409

［15］黄定九，林淑英，滕香宇．糖尿病心血管并发症［M］／／许曼英主编．糖尿病学，上海：上海科技出版社，2003：482

［16］王昆润．糖尿病患者的缺血性心脏病［J］．国外医学内科分册，1989，2：90

［17］Packer　M，Coats　AJS，Fowler　MB，et　al．Effect of　carvedilol　on　surveval　in　severe　chronic　heart failure［J］．N　Engl　J　Med，2001，344：1651

［18］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］．中华心血管杂志，2002，30（1）：7