糖尿病与胃肠动力

糖尿病时由于微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多，加之代谢障碍，如维生素缺乏等则可引起神经病变，主要表现为自主神经障碍，这种神经病变当累及到内脏的自主神经时，就会引起消化道的运动障碍，包括食管、胃、十二指肠、大肠、胆囊的功能紊乱，以致出现各种临床表现，如吞咽困难、胃灼热感、腹胀、腹泻、腹痛、便秘及大便失禁等。统称为糖尿病性胃肠病。

【发病机制】　消化道运动异常多见于1型糖尿病，尤多见于病程长、血糖难以控制的病人。最近研究发现2型糖尿病病人发生消化道运动异常者也不少见，与1型糖尿病发生情况相似。其发生机制尚不完全明了，可能与下列因素有关：

1．周围血管神经病变　为发生消化道运动障碍的主要机制。病理研究发现，糖尿病患者内脏神经轴突产生节段性脱髓鞘病变、神经节超微结构示非特异性的树突肿胀、肾上腺素能和胆碱能神经存在结构上的微细变化。糖尿病消化道异常运动生理变化与迷走神经切断术、交感神经切断术病人相似，且与周身自主神经病变吻合，以上这些也充分提示存在内脏神经受损，且是产生消化道运动障碍的机制。

2．糖尿病微血管病变　糖尿病微血管病变通过以下几种情况引起：遗传因素引起。HLA－B8阳性率高，毛细血管基底膜增厚。微血管病变的严重程度与病情控制的好坏不完全平行。这与每个病人对产生微血管病变的敏感性不一致有关，即存在对微血管病变的遗传差异。因此，如果糖尿病得不到控制，高血糖及生长激素分泌异常增多，常导致微血管病变发生。临床上以视网膜病变及糖尿病肾病为多见。近年发现也可引起胃肠微血管病变，导致缺血发生，典型例子为缺血性结肠炎。糖尿病发生后一般2～3年后才发生微血管病变。糖尿病病情严重者，微血管病变发展迅速。

3．内分泌与代谢因素　高血糖不但可造成神经病变，而且可抑制消化道运动。研究证明，血糖水平≥15mmol／L时抑制消化间期移行性复合运动（interdigestive　migrating　motor　complex，MMC）。MMC正常时的生理功能：①起胃肠道“清道夫”作用，在下次进餐前清扫胃肠黏液，脱落的上皮细胞，以及把未被消化的固体食物迅速排空。②胃肠MMCⅢ相蠕动收缩被发生后，可以从远端胃体部扩布或移行至近端胃窦→远端胃窦→十二指肠，MMCⅢ相以每分钟5～10cm的速度向远端扩布，约1．5h后可到达远端回肠。MMCⅣ相波出现与胰、胆汁分泌高峰同步，为迎接新的进餐作准备。③保持胃和小肠不淤滞，因而可防止胃肠道细菌过度生长。④发出饥饿信号。糖尿病时MMC周期延长或引起MMC时期的紊乱，或有MMCⅢ相的缺失，则可引起胃肠运动障碍，导致胃轻瘫、便秘、腹胀等症状发生。

有报道血糖增高明显者有胃固体和液体排空延迟，而控制血糖后消化运动异常的生理变化和症状可获一定改善。胃肠激素研究发现，胰高糖素升高、生长抑素大量分泌可引起糖尿病，导致胃肠运动障碍发生。

4．平滑肌变性　糖尿病病人平滑肌细胞存在变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。平滑肌细胞变性的原因可能为糖尿病微血管病变造成的局部缺血所致，而神经营养障碍也可促进平滑肌变性发生。

5．其他　低钾、糖尿病酸中毒、失水或脱水等，上述这些因素主要与高血糖有关。也导致胃肠运动与功能障碍发生。

【临床表现】

1．糖尿病食管　糖尿病合并周围神经病变，累及食管运动异常者，称糖尿病食管。40%～50%糖尿病病人伴有食管动力异常。主要表现食管蠕动收缩减弱或缺如、食管通过时间延长、食管下括约肌压力降低或松弛不全、胃食管反流呈病理状态、食管自主收缩频率增加、食管上括约肌压力降低，松弛不全。糖尿病神经病变是产生糖尿病食管的主要病理机制。大多数认为是一种慢性、进行性脱髓鞘病变，精神障碍如抑郁症、错乱、焦虑等也起重要作用。

2．胃　40%～65%的糖尿病病人存在胃运动功能障碍，表现为近端胃张力性收缩减弱，容纳舒张功能下降，胃窦收缩幅度降低，频率减少；胃推进性蠕动减慢或消失；胃排空迟延；MMCⅢ相缺如或幅度明显下降；幽门功能失调，紧张性和时相性收缩频率增加；胃电节律率乱；胃扩张的感觉阈值降低。

3．小肠　约20%糖尿病病人可有小肠运动异常，表现为小肠蠕动频率和幅度降低，小肠移动时间延长，小肠推进性蠕动增快、幅度增高，小肠移动时间缩短等。

4．结肠　40%～50%糖尿病病人结肠运动受到抑制，表现为结肠推进性蠕动减弱，结肠移动时间延长，餐后结肠肌电峰活动缺如或减弱，胃结肠反射减弱。

5．直肠肛门　直肠敏感性降低，特别是有意识敏感性降低，病人往往无便意，肛门括约肌压力明显降低。

6．胆系　糖尿病病人胆囊结石发生率较高，可能与收缩功能减弱、排空时间延长有关。伴有Oddi括约肌功能紊乱。

【诊断】　临床上糖尿病引起消化道运动障碍并不少见。应当详细了解病史，根据症状推断可能存在的疾病。如出现吞咽困难，吞咽疼痛或胃灼热感，应想到反流性食管炎，食管动力障碍；出现早饱、腹痛、腹胀、上腹部饱胀、呃气，应想到并发胃轻瘫；出现腹胀、腹泻、体重下降应想到小肠吸收不良综合征，小肠菌群失调或小肠运动障碍；出现便秘应想到结直肠运动感觉异常；出现黄疸，胆囊区疼痛、反复发生右上腹或剑突下疼痛或食后不适、消化不良、腹胀、嗳气，应想到有并发胆囊炎、胆结石可能。如出现慢性腹痛、脂肪泻应想到并发慢性胰腺炎可能；如出现黄疸，上腹痛，体重下降应想到有并发胰腺癌可能。在初步从病史症状上了解疾病的可能性后，根据不同病变部位选择相应的运动动力检查和其他特殊检查，以进一步明确诊断。有关运动动力测定的方法将在以后章节中分别叙述。

【治疗】

1．治疗原发糖尿病　治疗原发糖尿病，有效控制血糖是治疗的根本。尤其是要重视早期有效控制血糖，可减少或防止发生胃肠运动障碍发生，对已有病例也可减轻其症状。此外，控制好血糖也可减缓神经肌肉病变。

2．对症治疗　因主要表现为胃肠动力障碍，因此常应用促动力药物治疗。可选用西沙必利（cisapride），为5－HT4受体激动药，通过兴奋肠肌间神经丛节前神经原的5－HT4受体而间接增加胆碱能神经递质传递，以增强胃肠运动。西沙必利增加下食管括约肌压力和提高原发性蠕动波的幅度，还可缩短食管的暴露时间，加速胃肠推进运动，增加胃收缩力和频率；增强胃窦十二指肠的运动协调性，并促进固体及液体排空；增加小肠蠕动收缩的幅度及频率，增强小肠运动及推进功能；加速结肠转运，尤其对近端结肠的作用尤为明显。因此，西沙必利是一种全胃肠道促动力药。常用剂量是5～10mg，3／d，饭前30min，口服。

近年国内又采用胃肠运动节律双向调节剂。国内目前有2种制剂即马来酸曲美布汀（trimebutine maleate　tablets）、马来酸三甲氧苯丁氨酯片。

双向调节机制：胃肠运动低下状态时，①抑制K＋的通透性，引起去极化，从而促进平滑肌收缩，使运动增加；②作用于肾上腺素能神经受体，即作用于外周阿片受体μ2受体，抑制去甲基肾上腺素释放，从而增加运动节律；③解除对胆碱能神经的抑制性调节，使乙酰胆碱释放增加，促进平滑肌收缩使运动增加。

胃肠运动亢进状态时：①抑制Ca2＋的通透性，抑制平滑肌收缩，使运动减少；②主要作用于胆碱能神经受体，抑制乙酰胆碱释放，从而改善运动亢进状态。

药理作用：①胃运动调节作用可使胃自律运动的振幅减小，使其趋于规律的节律性收缩。抑制运动功能亢进肌群的运动，可增进运动功能低下肌群的运动。②诱发成人生理性消化道推进运动，用于治疗便秘。③使胃排空减弱得到改善，同时，还可使胃排空功能亢进得到抑制。④肠运动：抑制大肠运动亢进，对肌肉紧张度低有增加紧张的作用。⑤食管下段括约肌调节作用：降低四肽促胃泌素负荷引起的内压上升，同时也能使肠促胰液素引起的内压的降低得到回升。⑥对消化道平滑肌的直接作用。

常用剂量和用法：100～200mg，3／d，饭前30min，口服。治疗8周为1个疗程，治疗胃轻瘫可用更长时间。

不良反应：较少，其发生率为3．49%，主要为一过性口干、舌麻、头痛、头晕和轻度γ－谷氨酰转肽酶升高，偶有腹泻、便秘和心动过速。如出现皮疹等变态反应时应停用。

3．对并发病的治疗　如针对胃轻瘫、假性肠梗阻、结石病、胆囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌等进行相应治疗（参阅后述章节）。