口咽型咽下困难

【发生机制与表现】　糖尿病时口咽型咽下困难主要是由糖尿病周围神经损害所致。口咽型吞咽困难是指食团难以从咽部进入食管、糖尿病的神经病变引起环咽肌收缩无力，食管上括约肌（UES）静息压降低或关闭不全，在呼吸时空气进入食管或伴发肺吸入。

病人除糖尿病原发病表现外，常主诉食物阻塞在颈部或吞咽后在食管上部，咽部有“黏附感”，并常伴有咽下疼痛。咽下困难和咽下疼痛可反复发作，由于食团或流质食物在UES区受阻，因此，进食时尤其是进食流质食物或液体时引起咽－气管反流，发生反呛、咳嗽甚至肺吸入，可伴发急性和慢性支气管炎和肺炎。病人长期不能摄入足够的营养，可继发营养不良，体重下降和贫血。食管测压、食管造影等食管功能检查有助于UES功能异常的诊断。

【诊断】　病人有糖尿病，无中枢神经病病史，也无肌炎、重症肌无力、口咽部手术、外源性压迫（甲状腺肥大、颈部淋巴结肿大、颈椎病等）、外科因素（咽食管交界处和UES手术、局部手术后瘢痕、局部放疗损伤）等，当出现咽下困难时应诊断糖尿病性咽下困难。

电影食管摄影技术，以每秒30～60祯的速度进行，可以观察和确定咽部运动异常和非对称性咽部收缩、UES失弛缓或UES与咽部收缩不协调性运动异常等。食管测压术是必须的检查，目前UES检测用气导法和液导法两种。正常时UES长度为3～4cm，气导法USEP为5．3～18．7kPa（40～140mmHg），UES松弛率（UESRR）＝（A－B）／A×100%。式中A为静息时的UES，而咽水后的DSE为B，正常人USERR常达100%以上。正常UES松弛时限为3～8s。咽下困难时UESP低。UES和咽肌的协调性差。

【治疗】

1．治疗原发病　治疗糖尿病，控制血糖是治疗的根本，血糖控制后咽下困难可减轻，并能阻止进一步发展。

2．对症治疗　大多病人有营养不良和贫血，应给营养支持疗法。临床营养支持包括胃肠外营养（parenteral　nutrition，PN）与胃肠内营养支持（enteral nutrition，EN）。营养支持的目的是提供必要的营养底物以维持细胞、组织与器官的功能与代谢，以利于病人的康复。胃肠外营养支持的输液方式从20世纪70年代以中心静脉为主，发展到20世纪90年代的常用外周静脉。由于长期胃肠外营养支持还存在许多问题，例如脂肪和水分的增加偏多，无脂肉质（LBM）的增加不够，肠长期不消化吸收食物可致黏膜萎缩。因而近几年来对肠内营养已引起高度重视。肠内营养配方中常含有谷氨酰胺，有的配方中含有纤维素，两者均能改善肠黏膜屏障。当前主要的改进趋势包括谷氨酰胺、重组激素与营养支持的联合应用。

（1）肠外营养：肠外营养是通过周围静脉输注能量基质及其他营养素的营养支持方式。它可分为部分肠外营养（PPN）与完全肠外营养（TPN）。PPN时提供的代谢基质不足，仅能作为补充经口摄食或管饲的不足。TPN提供的营养素可满足生长与代谢的需要，维持或恢复正常体重及达到正氮平衡，可数月至数年长期使用。

肠外经周围静脉营养基本配方（表35－1）。

表35－1　经周围静脉肠外营养处方

注：表中10%葡萄糖注射液在糖尿病病人应改成5%葡萄糖注射液，并在液体中加入胰岛素12U，在输注过程中观察有无不良反应，次日晨空腹测血糖，以观察变化

肠外营养常用剂量：

①10%和20%英脱利匹特（intralipid），其组成见表35－2。

表35－2　英脱利匹特组成

英脱利匹特输入超过1周，必须立即做脂肪的廓清试验，以便发现高三酰甘油血症。输注前采血样，离心，如血样呈乳状或不透明，则必须延缓注射英脱利匹特。成人的脂肪重量不超过3g／kg，输入时间不＜5h。

②7%凡命：其组成见表35－3。本品组成成分中氨基酸种类齐全，还含有谷氨酸和酪氨酸。必需氨基酸和非必需氨基酸比例符合生理平衡要求。不含有过量的氨基酸，可避免发生高氨血症。同时有含有和不含有葡萄糖和电解质成分的剂型，适合于糖尿病病人使用。

表35－3　7%凡命组成

凡命成人一般24h内应用0．5～2L，输注速度为每分钟40～50滴（1．4～2．8ml），每升输注时间为6～12h。儿童为24h按30ml／kg体重给予。

注意事项：输注速度过快可能产生恶心、呕吐、面色潮红和出汗症状；静脉输注可使铜和锌在尿中排出增高，故长期快用时予以补充铜和锌；治疗前纠正电解质、体液和酸碱失衡，以保证所供氨基酸的最佳利用，尿毒症患者禁用。

③安达美（addamel　N）：addamel　N含有9种微量元素添加剂，即在10ml中含铬0．2μmol，铜20μmol，铁20μmol，锰5μmol，钼0．2μmol，硒0．4μmol，锌100μmol，氟50μmol，碘1μmol，山梨醇糖3g。将10% addamel　N加入氨基酸或葡萄糖液内滴注，即可满足正常成人每天微量元素的需要量。必须在输注前1h内，在无菌条件下，将addamel　N加入混合瓶内，以减少发生感染的机会。

肠外营养治疗的常见并发症：常见的并发症有6种。

①糖代谢并发病：高血糖症，可能由于营养输注太快，或病人因糖尿病对葡萄糖耐受能力减退所致。高血糖常诱发渗透性利尿，严重时会发生高渗性非酮症昏迷。低血糖症，可能与胰岛素用量不当有关。

②脂质代谢并发症：包括高脂血症，必需脂肪酸缺乏。

③氨基酸代谢并发症：包括高氨血症、高氯性代谢性酸中毒（营养液中含有大量氯离子氯基酸盐所致）。

④水、电解质失衡：脱水或水潴留、低钠血症、低钾血症、低钙血症、低镁血症。

⑤微量元素缺乏症：以锌、铜缺乏较多见。

⑥肝功能改变：肝大、肝酶增高。

（2）肠内营养：常用的制剂可分为两类。

①完全非要素膳：能全素（nutrison）是一种白色无味的粉剂，以酪蛋白、植物油和麦芽糖糊精为基质的全聚合的管饲产品，尚含有矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。本品尚能用于糖尿病病人。有胃肠功能衰竭、完全性小肠梗阻者忌用。本品在溶解后用于管道喂养。正常速度100～125ml／h，一般每天给予2L即可满足机体对营养的需求。包装为每听含430g，能量为8　368kJ（2　000kcal）。能全力（nutrison standard）：500ml，每日用4瓶，配方与能全素相同。

②完全要素膳：糖尿病病人可选用百普素（pepti－2000），它是以短肽链乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油和麦芽糖糊精为基本成分的管饲要素膳，尚含矿物质、维生素和微量元素。开始剂量为1L，2～3d内逐渐增加至需要量。滴速100～125ml／h，一般3／d，2L（4袋）即可满足机体对营养的需求。每袋126g。1盒4袋，每盒总能量8　368kJ（2　000kcal）。

3．并发症处理　如气管吸入及肺部感染应及时应用有效抗生素，对严重病例可行喉切开术或环甲软骨切开术，但应避免气管切开，以免加重咽下困难和肺吸入的危险。