糖尿病食管

【临床表现与诊断】　糖尿病神经病变是产生糖尿病食管的主要病理机制。神经病变导致食管运动障碍。应用食管X线造影和食管测压术发现50%的糖尿病病人（1型或2型）有食管运动异常，其中至少一半以上病人出现食管运动障碍症状，如反酸、反胃、胸痛、吞咽困难等。出现上述症状时做食管测压动力学检查。根据运动异常模式分为以下4型：

Ⅰ型：按食管蠕动波的特点又分为6型。

Ⅰ－1型：正常型。

Ⅰ－2型：食管收缩波异常，又分为4个亚型：①远端食管高幅蠕动收缩，收缩波幅≥18kPa（135mmHg）／30个收缩波均值；②远端食管长时程蠕动收缩，平均时程≥5．6／30个收缩波均值；③异常食管蠕动收缩（重复收缩、第三收缩、自发性非传导性收缩），异常蠕动收缩≥3次／30次吞咽试验；④多峰波（兔耳样收缩波）。

Ⅰ－3型：远端食管低幅蠕动收缩，收缩波幅≤4．5kPa（34mmHg）／30个收缩波均值。

Ⅰ－4型：近端食管幅动收缩异常。

Ⅰ－5型：节段性异常。

Ⅰ－6型：混合型或其他类型运动异常。

Ⅱ型：失蠕动型。

Ⅲ型：未定型。

Ⅳ型：食管下括约肌（lower　esophageal　sphincter，LES）功能障碍型。

如果食管测压证实存在上述食管蠕动异常，特别是出现“兔耳样”收缩波出现，即可诊断糖尿病食管运动障碍。具有明显反流症状者应进行24h食管pH监测。

【治疗】

1．病因治疗　包括口服降糖药和胰岛素治疗。具体治疗参见降糖药物和胰岛素治疗。补充维生素B族，早期能改善周围神经病变的症状。糖尿病周围神经病变可能与维生素B1及维生素B6缺乏有关。

（1）维生素B1：当维生素B1缺乏时，糖代谢的中间产物丙酮酸等进一步氧化而堆积，使已有糖代谢障碍的病人，更进一步减少能量来源。同时伴有丙酮酸及乳酸等在神经组织中堆积，使神经组织能量供应受到影响，引起多发性周围神经炎。由于维生素B1还可抑制胆碱酯酶活性，当维生素B1缺乏时，胆碱酯酶活性增强，乙酰胆碱水解加速，使神经传导受影响，出现胃的动力障碍。治疗用口服维生素B1成人每次10～30mg，3／d，或用维生素B1肌内注射或皮下注射，每次2ml（含50～100mg），1／d。丙硫硫胺（新维生素B1）片剂有5mg和10mg两种，3／d，每次1～2片。肌内注射或静脉注射1～2ml／d（5～10mg）。呋喃硫胺口服25～50mg，3／d；肌内注射20～40mg／d。作用同丙硫硫胺，但毒性较小，疗效持久。

（2）维生素B6：维生素B6包括吡哆醇、吡哆醛和吡哆胺3种物质。维生素B6是氨基酸转氨酶和脱氨酶的辅酶，促进氨基酸的吸收和蛋白质的合成；维生素B6又能促进脂肪代谢，参与亚油酸转变为花生四烯酸的过程，缺乏时可出现周围神经炎。维生素B6用量成人每次10～20mg，3／d；皮下，肌内注射或静脉注射成人每次50～100mg，1／d。

2．动力药物治疗　有糖尿病食管运动障碍但无食管症状的病人一般不用动力药治疗，主要治疗和预防周围神经病变。对于有食管症状病人，如吞咽困难、胸痛、反流、胃灼热感的病人可根据食管动力学异常选用药物。

（1）表现胸痛、咽下困难，食管测压提示高压型蠕动异常，治疗时可用①硝酸甘油类：硝酸甘油0．6mg饭前30min舌下含化，5－单硝酸异山梨醇饭前40～50mg舌下含化，3／d。②抗胆碱能制剂：匹维溴铵50mg，3／d，饭前30min服；非诺维林100mg，3／d，饭前30min服。澳替溴铵40mg，3／d，饭前30min服。山莨菪碱10mg，3／d，饭前服。③钙离子拮抗药：地尔硫30mg，3／d饭前30min服。硝苯地平（nifedipine）：5～10mg，3／d，饭前30min服。

（2）表现恶心、呕吐及反流症状，食管测压提示低压型蠕动异常可用促动力药治疗。

①胆碱能拟似剂：如氯贝胆碱（bethanechol）能直接作用于平滑肌细胞，为一种胆碱能激动药，对全胃肠有刺激作用。这类药物的特点是绕过肠神经调节机制直接起作用，可增高下食管括约肌的基础压，增强胃底、胃窦和十二指肠的收缩，但这类药物并非总能促进胃排空，也不防止胃食管反流，且尚有许多不良反应，如刺激胃酸分泌，肠痉挛、面部潮红、心动过缓、腹泻、视物模糊等，故在临床上已被淘汰使用。

②多巴胺受体阻断药：包括甲氧氯普胺（metoclopramide）多潘立酮（吗丁啉，domperidone）、氯波必利（clebopride）。这些药物不仅具有刺激胃、十二指肠动力的特性，可提高下食管括约肌压力，增强胃窦收缩，促进胃排空，而且通过作用于化学感受器激发区具有止吐作用。甲氧氯普胺易通过血－脑脊液屏障，作用于神经系统引起焦虑、头昏、疲乏，共济失调等，发生率约20%，因此临床上已很少应用。多潘立酮也存在一些不良反应，如口干、头昏及高催乳素血症类似的不良反应，如乳房压痛、溢乳、月经不规则等，发生率2%～7%，而且只对上消化道有促动力作用，因此临床也受到限制。

③5－HT4受体激动药：目前临床上广为应用的有西沙必利（cisapride）和莫沙比利（mosapride）。这类药物通过兴奋肠肌间神经丛节前神经原的5－HT4受体而间接增加胆碱能神经递质传送，以增强胃肠运动。本类制剂为全胃肠促动力药，能缩短食管酸暴露时间，加速胃肠推进运动，增加胃收缩力，促进胃排空，还能加速结肠转运。常用剂量5mg，3／d，饭前30min口服。增加剂量疗效相似，但可能不良反应增加。不良反应有一过性腹痛、腹泻、肠鸣、偶有过敏、轻度短暂的头痛或头晕。

④胃动素受体激动药：胃动素是一种胃肠激素，选择性引起消化间期移行性复合运动（MMC）Ⅲ相的强烈收缩，促进胃排空，主要用于胃动力障碍病人。常用红霉素。

⑤双向调节药：可选用马来酸曲美布汀等，参见本章第一节治疗部分。