糖尿病性腹泻与脂肪泻

【发生机制】　糖尿病性腹泻与脂肪泻，系糖尿病病人并发自主神经病变所致。属迷走神经的调节紊乱，或与交感神经及神经节的退行性变有关。一般糖尿病患者胃酸的分泌比正常人要少。临床发现糖尿病患者消化道异常与切除迷走神经后的表现相似。因此认为糖尿病腹泻是自主神经病变的一种表现，此外与胰腺外分泌功能不全、近端小肠细菌过度生长或由于胆盐不能结合导致脂肪吸收障碍。糖尿病病人常合并糖尿病性脂肪肝，因此也可有消化不良症状发生。有一些患者体内存在抗胃襞细胞抗体，从而导致萎缩性胃炎，故可表现消化不良与腹泻。张宽学等新近报道大鼠糖尿病胃肠功能紊乱的发生与其胃肠道的相关受体量变化有关。其胃窦与结肠肌间神经丛的5－羟色胺受体数量显著增加，小肠与结肠的β2肾上腺素能受体的数量均减少。认为上述两种受体的改变可能是糖尿病胃肠功能紊乱的重要发病机制之一。

【临床表现】　糖尿病性腹泻发生率10%～22%。多发生于长期未能控制的1型糖尿病，以中年男性患者居多，男女患者之比为3∶2。典型的表现为间歇性腹泻，无腹痛，粪便为棕色水样、量多，可超过200g／d，腹泻程度轻重不等，排便次数每天都改变，腹泻常在夜间加重，有时大便失禁。腹泻一般持续数天至数周，偶可迁延数月，难以治愈。腹泻间歇期，大便正常或便秘。有的糖尿病病人出现脂肪泻。糖尿病性腹泻可与糖尿病胃轻瘫同时存在。有自主神经病变的体征，包括直立性低血压、脱水征、阳萎、膀胱功能障碍，也常见到末梢血管和末梢神经病。

由于长期慢性腹泻，病人消瘦，对胰岛素敏感度增高，虽血浆胰岛素水平很低，仍易并发低血糖。病人常有乏力、腹痛、口腔炎、周围神经炎、肌肉萎缩、体重减轻、精神淡漠，少数病人可有骨质疏松和骨软化。

伴有小肠细菌过度生长综合征时表现：

1．维生素B12缺乏　小肠细菌过度生长综合征时，细菌与机体竞争摄取食物中的维生素B12，细菌直接利用维生素B12，特别是与游离的维生素B12结合，其中以革兰阴性肠菌作用最强。细菌代谢维生素B12，并干扰内因子和维生素B12在回肠的结合部位，最后导致维生素B12缺乏，结果引起巨细胞性贫血。

2．脂肪泻　小肠细菌过度生长综合征时，细菌把结合胆汁酸解离为非结合胆汁酸的能力大大增加。细菌可改变3，7和12位上羟基，脱去C7羟基使胆汁酸置换为脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸为石胆酸，它们形成微胶粒的能力降低，当结合胆汁酸浓度降低至不能形成微胶粒时，则脂肪不能被吸收而引起脂肪泻。当然糖尿病本身由于胃肠功能障碍加之胰外分泌功能不全，胰蛋白酶和脂肪酶分泌减少，也可引起脂肪泻。

3．腹泻　是一常见的症状，甚至可在无脂肪泻病人中发生。细菌代谢产物、短链脂肪酸、羟化脂肪酸、非结合胆汁酸和细菌本身可刺激小肠和结肠分泌水和电解质，引起分泌性腹泻；小肠双糖酶活性降低，小肠黏膜的形态和功能异常，糖类的消化与吸收不完全，这些单糖或双糖被细菌代谢为具有渗透作用的小分子引起渗透性腹泻。此外，细菌毒素也可引起腹泻。

【诊断】　糖尿病腹泻，一般都是糖尿病多年未得到控制的20～40岁年轻男性患者。由于其缺乏特征性，因此常在排除常见病因后方可作出诊断。胰高糖素、VIP瘤和生长抑素瘤也有糖尿病与腹泻两大特征，应加以鉴别。

1．大便常规　粪便量一般较大，如为小量频繁排便，则以肛门括约肌功能不全可能性为大。大便常规偶见白细胞，一般不应有炎性细胞发现。

2．大便细菌培养　如不并发小肠细菌过度生长时，培养阴性。

3．细菌过度生长　疑为细菌过度生长。可采用以下检查。

（1）小肠定量细菌学检查：在X线的监视下，将无菌管引入空肠中部，收集空肠内液体，定量接种于需氧及厌氧培养基上，计数，并鉴定其中主要菌种。每毫升空肠液菌数＞105　CFU时即有临床意义。

（2）呼气试验：用14　C－甘氨胆酸作胆酸呼吸试验是诊断细菌过度生长的可靠筛选试验。此外半乳糖和14　C－木糖呼吸试验也有诊断价值。

4．粪便脂肪定量　粪便中消化的肌肉纤维、中性脂肪和分解的脂肪定量分析是诊断脂肪泻简单而可靠的试验。正常情况下，24h内随粪便排出的脂肪量少于6g，或脂肪吸收系数＞94%。糖尿病脂肪泻时排出脂肪量＞6g，脂肪吸收系数＜90%。

5．X线检查　肠道通过异常，局部节段性的扩张及肠皱褶异常，胃至直肠通过时间常缩短。通常胃蠕动减慢、张力降低、排空延迟。部分肠道排空加速，肠腔由大量积液，以致钡剂稀释，涂抹不良，呈颗粒样、雪片状或斑块状。黏膜皱襞多增粗，部分病人可见于肠管扩张，运动减弱。

【治疗】

1．病因治疗　应根据病人的血糖高低采取有效的控制血糖措施，以减少或防止并发病发生，如已发生应及时处理。包括营养、饮食、药物治疗全面进行，期待改善病人的预后。

2．对症治疗

（1）营养不良：严重长期腹泻病人常导致营养不良，此时可采用肠外周围静脉营养治疗，或用肠内营养治疗，参见本章第一节治疗部分。白蛋白显著降低时应补充白蛋白，同时应补充各种维生素。

（2）腹泻：可选用各种止泻药，如苯乙哌酸、复方苯乙哌啶、次碳酸铋、鞣酸蛋白、氢氧化铝胶、复方樟脑酊等，也可加服中成药金匮肾气丸及六味地黄丸等。但上述药物疗效不确切。国外报道用洛哌丁胺（loperamide）治疗，作用于肠壁的阿片受体，可阻止纳络酮及其他配体与鸦片受体的结合，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，从而抑制肠蠕动，延长内容物的滞留时间。肠梗阻、溃疡性结肠炎和假膜性肠炎病人禁用。剂量由1mg／d渐增至3mg／d，能使腹泻明显减轻。广谱抗生素如盐酸四环素，0．5～1g／d或头孢类抗生素，每月用药1周，对部分患者有效。

近来用α2肾上腺能药物可乐定，是一种α2肾上腺能受体促效药，能刺激肠细胞的α2肾上腺能受体活性，使儿茶酚胺对胃肠道作用加强，从而促进肠液与电解质的吸收，抑制阴离子的分泌，达到较强的止泻效果。开始用量0．1mg，每12小时1次，3d后改为0．5～0．6mg，每12小时1次。平均剂量1mg／d。症状缓解后逐渐减量至停药。少见的不良反应为轻微口干、嗜睡，但不出现直立性低血压及胃麻痹症状。

3．纠正水和电解质酸碱失衡

（1）失水：失水是指体液的丢失。水丢失时大多伴有电解质尤其是Na＋的丢失，单纯失水者少见。根据体液丢失的程度，可分为①轻度脱水：失水量占体重2%～3%；②中度脱水：失水量占体重3%～6%；③重度脱水：失水量占体重的6%以上。根据水和电解质特别是Na＋丢失比例和性质，又可分为低渗性失水：电解质丢失大于水的丢失，血浆渗透压＜280mmol／L；等渗性失水：水和电解质以血浆正常比例丢失，血浆渗透压在正常范围；高渗性失水：水丢失多于电解质，血浆渗透压＞320mmol／L。

失水的临床表现：

高渗性失水：见于高热、出汗、吐泻大量丢失消化液而又不能摄水时。早期出现口渴、尿少；中度以上失水，常有面部潮红，皮肤黏膜干燥，心率快、低血压，严重者出现幻觉、躁狂、谵妄等精神神经症状。实验室检查血浆和血浆渗透压升高，尿量减少而比重增高，血红蛋白升高。

低渗性失水：见于各种胃肠感染所致的高渗或等渗性失水，在治疗过程中补充水分过多即可引起。无口渴感为其特征，除失水症状外，因钠丢失，伴有低血钠表现，如恶心呕吐、四肢麻木、无力、挛缩，精神神经症状以神志淡漠、昏厥、木僵、以至昏迷为突出表现。早期尿量增多，晚期少尿，尿钠减低。血钠、血渗透压低，血细胞比容增高。

等渗性失水：主要表现失水的症状轻者表现口渴可无其他症状，中度以上的失水者可表现烦躁不安，精神不集中，软弱无力，皮肤和黏膜干燥，可出现直立性低血压。重者发生氮质血症和急性肾衰竭，休克或昏迷。血钠及血浆渗透压正常。

失水的治疗：

①补液总量：根据失水程度：轻度脱水，24h内静脉滴注液体1～2L以生理盐水为主，吐泻停止后，可改为口服补液：中度脱水，24h内输液总量为2～4L，开始2h内快速滴注1～2L生理盐水，血压恢复后酌情减速，并改用3∶2∶1液体（5%葡萄糖注射液3份，生理盐水2份，1．4%碳酸氢钠注射液1份）静脉滴注；重度脱水，24h内输液总量为4～6L，开始立即推注生理盐水500～1　000ml，按每分钟20～40ml速度，于20～30min输完。以后用两条通道同时输入生理盐水2～2．5L，待血压回升后，改用3∶2∶1液体静脉滴注，每分钟30～60滴。有酸中毒时，酌情增加碳酸氢钠用量。

根据血钠浓度：②补液种类：根据需要选用。糖氯化钠注射液。渗透压升高明显者，初期可使用高渗性失水：初期给5%葡萄糖注射液，待血钠0．45%氯化钠低渗溶液，有酸中毒者酌加用1．25%回降，尿比重降低，可适当给含电解质液如5%葡萄碳酸氢钠。

等渗性失水：原则上用等渗溶液即生理盐水，因长期单独应用可引起高氯性酸中毒，因此可在1L生理盐水中加入5%葡萄糖注射液500ml及5%碳酸氢钠注射液100ml，此液含电解质与血浆含量相近。

低渗性失水：以补充高渗溶液为主。即生理盐水1L加入5%葡萄糖注射液250ml及5%碳酸氢钠100ml。如有明显低钠血症（Na＋＜120mmol／L，为避免补充水份过多使心脏负担加重，在心肾功能允许的条件下可小心静脉滴注3%～5%氯化钠溶液。

补钠量（mmol）＝142－所测血钠值（mmol／L）× kg体重×0．2

根据所需补钠量，按氯化钠1g含Na＋17mmol计算，即得所需氯化钠量，再换算为含Na＋溶液，如生理盐水，高渗盐水等。

③补液的途径和速度：轻度失水又能口服或鼻饲的病人，尽量首选胃肠道补液，中度失水常需辅以静脉补给。重度失水、休克或吐泻严重者则必须从静脉补给，补液速度原则是先快后慢，中、重度失水一般在开始4～8h内输入补液总量的1／3～1／2，其余1／2～2／3于24～48h内补足。

（2）代谢性酸中毒：注意水电平衡，及时补充液体，较重的酸中毒需补充碱性溶液，常用者为1．5%～5%碳酸氢钠溶液。能口服者尽可能用口服补充盐液（ORS）治疗。ORS基本配方为氯化钠35g，碳酸氢钠25g，氯化钾1．5g，葡萄糖20g溶于1L开水内。轻度脱水50ml／kg体重，中度脱水80～100ml／kg体重，于4～6h内服完。

（3）低钾血症：首先应去除致病因素，积极治疗糖尿病。补钾治疗之前应首先改善肾脏功能。一般当尿量为30～40ml／h维持6h以上时，或尿量在500ml／d以上时方可补钾。缺钾量的估计，除根据血钾测定外尚需结合临床表现和心电图变化加以判断。通常血清钾降低1mmol／L，相当于体内失钾100～200mmol。当血钾低于3mmol／L时，血钾丢失200～400mmol。轻度缺钾，以口服钾最为方便、安全。首次10%氯化钾20ml，30～60ml／d，分次服。10%氯化钾用果汁或牛奶稀释，可减少胃肠道反应。较严重病例或不能口服者，给静脉补充氯化钾。一般以10%氯化钾15～30ml加入10%或5%葡萄糖注射液1L中静脉滴注，通常每日补充3～6g（40～80mmol）。并有酸中毒或不伴低氯血症者，可给31．5%谷氨酸钾20ml加入5%葡萄糖注射液中，静脉缓慢滴注。低血钾伴有缺镁者可用氯化镁或硫酸镁治疗，剂量为1mmol／kg（1g硫酸镁＝4．2mmol　Mg2＋），加入葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注，4h以上滴完。

应当指出，钾进入细胞内较为缓慢，一般需补钾4～6d，严重者10～20d才能使细胞内缺钾得到纠正。对难治疗性低钾血症应注意有无合并症、低镁血症，应同时测定血镁或做镁剂试验性治疗。伴有酸中毒、血氯过高者可考虑用谷氨酸钾，每支6．3g，含钾34mmol，可加入500ml葡萄糖注射液内静脉滴注。并发低血钙时应补给钙剂。纠正酸中毒脱水后或应用碱性药物如碳酸氢钠、乳酸钠，使细胞外钾进入细胞内，或由于稀释的原因可加重缺钾，治疗中应特别注意。对细胞内失钾较久、肾衰竭多尿期、严重腹泻、滴注葡萄糖使钾大量进入细胞内等情况，可增加氯化钾的治疗用量，可给8～12g／d，同时应做心电图监护，若每小时输入超过80mmol时即可引起高钾血症的心电图变化。

（4）低钠血症：病因和体液疗法。

①病因治疗：积极控制血糖。

②体液疗法：补充液体与电解质为主，如为失水伴有低钠血症，处理参阅本节失水。

临床上少见的情况，由于水分摄入不充足，或稀释性低钠血症使水代谢呈负平衡时，治疗可用3%～5%氯化钠注射液，治疗后可迅速提高细胞外液渗透压，使细胞内注解外移而减轻细胞水肿。一般剂量为5～10ml／kg体重，先给100ml（2～3ml／kg体重）于1h内缓慢静脉滴注，或用公式计算：

需补钠量（mmol）＝（142－病人血钠测得值）×体重（kg）×0．6

临床上常见者为由吐泻、食欲缺乏、高热引起钠排出过多，或摄入不足，由此引起真性低钠血症，治疗主要以补充高渗溶液为主，可用生理盐水1L加5%葡萄糖注射液250ml及5%碳酸氢钠注射液100ml（参阅低渗性失水治疗），此液体Na＋，Cl－比值与血浆相近，但HCO－3含量较血浆为高，因此，适合于失水伴有酸中毒病人的治疗。补液后如尿量增多至30～40ml／h，应补钾。补液过程中宜密切注意病人血压、脉搏、呼吸、皮肤弹性、尿量、血和尿实验室检查结果，作为衡量疗效的指标，同时有酸、碱平衡失调者应给予纠正。