糖尿病与胆结石

【发生机制】　糖尿病时由于胆囊收缩功能减弱、排空时间延长、Oddi括约肌功能紊乱等，致使胆石病发生率增加。

1．胆囊收缩功能减弱　胆囊收缩素（CCK）是由十二指肠和空肠细胞产生和分泌的肽，诱发胆囊收缩和Oddi括约肌（OS）松弛。通过同时收缩胆囊和松弛OS，将大量胆汁运送至十二指肠。糖尿病时CCK及生长抑素、血管活性肽、胃泌素分泌减少或释放迟延，致使胆囊收缩功能减弱，胆汁排空时间延长。

2．Oddi手括约肌功能紊乱　进餐后Oddi括约肌开放，胆汁可顺利地进入十二指肠。糖尿病时自主神经病变和肠道激素改变，致使OS松弛不全，引起胆汁排空迟延，易于引起胆汁流障碍，导致结石形成。

【诊断】

1．糖尿病病史与症状。

2．右上腹痛、饱胀、对脂肪食物不耐受等。

3．结石形成于胆囊部刺激胆囊黏膜引起急性、慢性胆囊炎。慢性结石性胆囊炎主要表现为右上腹隐痛或不适，厌食油腻，可突然发生胆绞痛，或过去有急性发作史，部分胆囊结石可以一直无症状或无明显症状，即所谓无声结石。

4．B超提示胆囊结石团块强回声伴声影。敏感性92．3%～98．6%。

5．CT表现为高密度影，CT值常＞60Hu，可有靶征或双月征，胆管壁增厚及强化，胆管常扩张。

6．MRI影像T1WI上可显示低信号强度的结石影，T2WI上显示高信号强度的胆汁与低信号强度圆形、不规则型结石，胆囊壁水肿时T1WI上信号强度，T2WI上高信号强度，囊壁增厚。

间隔数周或数月加重，常伴急性复发性胰腺炎。根据临床表现，胰胆管解剖正常，又缺乏肠易激综合征的典型症状可考虑SOD的诊断。对抗酸药、H2受体阻滞药、促动力药物和抗胆碱能类药物缺乏治疗反应，提示胆道和胰管排空受阻现象诊断基本成立。如能做核素闪烁扫描、ERCP及脂肪酸超声等检查，可提高确诊率。Oddi括约肌压力可能升高（正常10～15mmHg），收缩振幅增大，收缩频率增快（正常为2～8／min）。

【治疗】　药物治疗可选用松弛胆道平滑肌药物。可用硝酸盐制剂如硝酸甘油、异山梨酯、长效硝酸甘油；也可用钙离子拮抗药，如硝苯地平、硫氮

酮。主要是病因治疗，即治疗结石，包括胆囊切除术、体外震波碎石、口服溶石治疗、灌注溶石等。

中医中药治疗：

（1）中药疗法：中药有改善胆道功能、控制感染、利胆排石等多种疗效。根据中医辨证施治，采用疏肝理气、清热利胆、通里排石等法。方剂组成多以金钱草、茵陈、木香、枳壳、大黄为主，随证加减。

（2）总攻疗法：其原理为先利胆，促使Oddi括约肌收缩，引起暂时性“胆道内高压”。然后再使括约肌松弛，胆囊收缩，藉胆汁将胆管内结石冲出。其适应证为：①胆总管结石，直径≤1cm；②胆管下端无狭窄；③肝管及肝内胆管多发性小结石；④手术后肝胆管内残余结石；⑤直径＜0．5cm的胆囊结石，胆囊排空功能良好者。本法主要分3个步骤：首先是以中药使胆汁排出增加。中医治疗根据辨证施治，肝郁气滞型：治宜疏肝理气为主，方以排石汤5号或柴胡疏肝汤加减；肝胆湿热型：治宜清热、化湿、利胆为主：方以排石汤6号或茵陈利胆汤加减；肝胃不和型：治宜疏肝和胃为主，方以疏肝和胃汤加减；气阴两虚型：治宜益气养阴生津利胆为主，方以生脉散加减。第二步治疗经上述中药治疗后应用药物将胆管下端Oddi括约肌收缩，使胆汁暂时潴留、胆囊胀大、胆压增加，在病人能耐受的情况下（一般40min），最后第三步用利胆药物、电针等开放括约肌，收缩胆囊，大量利胆，在胆管压力突降，胆汁大量排出的过程中，将胆管内结石一举攻下，或加速排出。