胰腺癌术后有糖尿病是复发吗

有关糖尿病与胰腺癌的关系，早在1941年Berk等报道9．4%的胰腺癌患者存在尿糖阳性、19．4%患者存在高血糖症。Bell发现尸检证实的587例胰腺癌患者中38例曾患有糖尿病。新近Silverman等对美国3个地区的一项人群为基础的病例－对照研究进一步表明糖尿病可能是胰腺癌的一个危险因素，也可能是胰腺癌的并发症。研究对象为484例胰腺癌患者和2　099例对照组，诊断糖尿病时间10年以上者患胰腺癌的危险性明显增高，达50%，应用胰岛素组与不用胰岛素组两者间的优势比相近，分别为1．6和1．5，而与应用胰岛素的时间长短无关。

【发病机制】　糖尿病发生胰腺癌的机制尚不完全明了，可能为①肥胖：可能是胰腺癌和糖尿病共同的危险因素。而且认为肥胖是2型糖尿病的主要危险因素。最近研究发现糖尿病患者血浆中脂联素（adiponectin）的浓度明显低于非糖尿病患者。脂联素是由脂肪细胞分泌的一种与细胞外基质相互作用的血浆蛋白，当其浓度降低时易发生糖尿病。②胰岛素作用：胰岛素促进胰岛细胞生长，而肥胖和2型糖尿病均以高胰岛素血症为特征，从而间接表明胰岛素在胰腺癌发病中发挥重要作用。③胰岛细胞更新旺盛：部分胰腺癌患者存在胰岛素对抗，后者与胰岛细胞更新旺盛有关，胰岛细胞更新旺盛易导致胰腺癌的发生。糖尿病并发胰腺癌的诊断，首先是糖尿病病史和血糖增高，且发生于胰腺癌之前出现。当怀疑有胰腺癌时通过临床表现，胰岛功能不佳和胰腺癌肿瘤标志物检测、影像和内镜检查，特别是胰腺细针穿刺抽吸细胞学检查可得到确诊。

【治疗】　除治疗原发病糖尿病外，对胰腺癌的治疗包括以下几个方面：

1．手术治疗　手术切除率仅为18%～20%，即使手术切除了肿瘤，术后5年生存率为5%～10%。目前术式有以下几种。

（1）胰十二指肠切除术：胰腺癌胰头部最多见，占65%～75%。胰头癌的治疗以手术切除为主，常采用胰十二指肠切除术（Whipple　procedure），其切除率5%～25%。手术指征：肿瘤位于胰头，无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移，无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯，未侵及或只是局部侵及门静脉，无脏器的转移者。术前应做好减黄治疗，保肝、纠正凝血机制异常和改善营养状况。术后一般给予静脉内营养2周，术后48h由适当输全血、血浆，以维持稳定的血压及足够的尿量。做好术后并发病的防治，包括胰瘘、胆瘘、出血、腹膜炎、胃功能不全、切口感染、胃肠吻合口梗阻及胃肠功能紊乱等。

（2）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：适用于胰头癌病变尚未侵及幽门及十二指肠球部、无幽门淋巴结转移、恶性程度较胰头部肿瘤轻，如囊腺癌、胰岛细胞癌。胰头癌不能根治性切除者，保留幽门胰十二指肠切除术可代替姑息性旁路手术。保留全胃、幽门及十二指肠球部。在幽门下2．0～2．5cm切断十二指肠，空肠起始部切断空肠，切除胆囊、胆总管、胰头和直肠上段。

（3）合并血管切除的胰腺癌手术：胰腺癌常侵犯门脉系统，并易发生淋巴结转移，而临床上确诊的胰腺癌多为进展期癌，其中部分病例癌肿无浸润周围血管，如门静脉、肝动脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉，因此，将侵犯血管一并切除可明显地提高胰腺癌手术切除率。术式包括：①合并门静脉切除和（或）肠系膜上静脉的胰腺切除。②FortnerⅠ型区域胰腺切除。切除范围包括全或次全胰切除、胰颈后门－肠系膜上静脉切除和胃次全切除，附加双侧上至肾上腺水平、下至髂总动脉分叉处的腹主动脉周围淋巴结、肠系膜上动脉根部神经丛及腹膜后广泛廓清。③FortnerⅡ型区域胰腺切除，除上述Ⅰ型切除范围外，加肠系膜上动脉和肝动脉的切除和重建。

（4）胰体尾部切除术：适用于无远处转移的胰体、尾部癌。

（5）全胰切除术：适用于胰腺癌呈多中心多发性生长或癌广泛在胰内浸润时。

2．化疗　胰腺癌对化疗的敏感性不高，有效率较低，平均有效率≤20%，一般将治疗后中位生存期＞5个月作为有一定疗效。目前多采用联合化疗，联合方式有：①FAM方案（5－FU　600mg／m2＊＋ADM 30mg／m2＋MMC　10mg／m2）；②SMF方案即STZ（链佐星）1g／（m2·d），连用2d＋MMC　10mg／（m2·d），连用2d＋5－FU　600mg／（m2·d）连用2周；③FMVC方案：5－FU＋MTX＋VCR＋CTX方案；④5－FU＋亚硝脲类方案；⑤顺铂（DDP）＋5－FU＋ADM方案。胰腺癌的介入治疗适用于不能手术根治的胰腺癌、术前辅助化疗、术后预防复发和转移，术后出血复发和远处转移，不愿接受外科手术的患者以及不能耐受根治手术的患者。介入治疗的禁忌证有：严重肝肾功能异常，凝血功能障碍、极度衰竭者、大量腹水者、碘过敏者、白细胞＜30×109／L，血小板＜50×109／L。

人体体表面积简易计算法：

人体体表面积（m2）＝0．006×身高（cm）＋0．012　8×体重（kg）－0．152　9

3．放疗　适用于根治术后辅助性放疗和不能手术切除胰腺癌的姑息性放疗。多半与化疗联用。每次照射剂量180～200Gy，每周5次，5周为1个疗程，总量可达45～50Gy。

4．生物治疗　是应用生物应答调节剂（biological　response　modifier，BRM）增强机体固有的抗癌机制，达到治疗癌肿的目的。生物治疗的疗效很不确切。目前应用最多的是免疫调节剂和细胞因子，后者以IFN，IL－2，TNF和CSF应用较多。

5．基因治疗　胰腺癌基因治疗的研究起初较晚，正在动物模型探索中，尚未正式用于临床。

6．内镜治疗　用于胰腺癌引起胰胆管狭窄及梗阻的病例。胰管狭窄及梗阻可行内镜下胰管扩张术、内镜下胰管括约肌切开术、内镜下鼻胰管引流术、内镜下胰管内引流术。胆道狭窄及梗阻时可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下胆管扩张术、内镜下胆管造瘘术及内镜下胆管引流术。

（池肇春）

参　考　文　献

［1］Doong　ML，Yang　H．Intravenous　glucose　infusion　decreases　intracisteral　thyrotropin－releasing　hormone　induced　vagal　stimulation　of　gastric　acid　secretion　in　anesthetized　rats［J］．Neurosic　Lett，2003，340（1）：49

［2］Spruce　MC，Potter　J，Coppini　DV．The　pathogenesis　and　management　of　painful　diabetic　neuropathy：a　review［J］．Diabet　Med，2003，20（2）：88

［3］Yildiz　A，Tutuncu　Y，Yazici　H，et　al．Association　between　hepatitis　C　virus　infection　and　development　of　posttranplantation　diabetes　mellitus　in　renal　transplant　recipients［J］．Transplantation，2002，74（8）：1109

［4］张宽学，张亚萍，罗金燕，等．糖尿病大鼠胃肠运动功能紊乱与β2AR和5－HTR表达的实验研究［J］．基础医学与临床，2001，21（增刊）：101

［5］齐清会，王简，回建峰，等．大承气冲剂和针刺治疗胃肠运动功能障碍产病的研究［J］．基础医学与临床，2001，21（增刊）：59

［6］Bharucha　AE，Phillips　SE．Slow　transit　constipation［J］．Gastroenterol　Clin　North　Amer，2001，30（1）：77

［7］池肇春．加强慢性便秘的防治［J］．中国消化病学杂志，2002，3（3）：6

［8］池肇春，周长宏．慢通通便秘［J］．医师进修杂志，2002，25（8）：1

［9］俞立民，杨传永．慢性便秘的外科治疗［J］．医师进修杂志，2002，25（8）：5

［10］Mollen　RM，Hopman　WP，Kuijpers　HH，et　al．Abnormalities　of　upper　gut　motility　in　patients with　slow－transit　constipation［J］．Eur　J　Gastroenterol　Hepatol，1999，11：701

［11］Iohanson　J，Miner　P，Parkman　H，et　al．Prucalopride　improves　bowel　movement　frequency and　symptows　in　patients　with　chronic　constipation：Results　of　two　doubleblind，placebo－controlled　trials［J］．Gastroenterology，2000，118：A175

［12］Capell　MS．Acute　ischemic　colitis［J］．Gastroenterol　Clin　North　Am，1998，27（4）：828

［13］Mc　Cullongh　AJ．Update　on　nonalcoholic　fatty liver　disease［J］．J　Clin　Gastroenterol，2002，34（3）：255

［14］Pagano　G，Pacini　G，Musso　G，et　al．Nonalcoholic　steatohepatitis，insulin　resistance，and metaboliic　syndrome：further　evidence　for　an etiologic　association［J］．Hepatology，2002，35（2）：367

［15］MacDonald　GA，Bridle　KR　Ward　PJ，et　al．Lipid　peroxidation　in　hepatic　steatosis　in　humans　is　hepatic　fibrosis　and　occurs　predominately　in　acinar［J］．J　Gastroenterol　Hepatol，2001，16（6）599

［16］Shirai　K．Evaluation　of　obesity　and　diagnostic critera　of　obesity　for　Japanes［J］．Nippon　Rinsho，2001，59（3）：578

［17］郑仙梅．糖尿病［M］／／吴德才，等主编．实用营养手册．天津：天津科学技术出版社，1990：342－53

［18］池肇春．脂肪肝治疗［M］／／叶维法，钟振义主编．当代肝胆疾病治疗学．第1版．南京：江苏科学技术出版社，2000：615－25

［19］Silverman　DT，Schiffman　M，Everhart　J，et　al．Diabets　mellitus，other　medical　conditions　and familial　history　of　cancer　as　risk　for　pancreatic cancer［J］．Br　J　Cancer，1999，80（11）：1830