糖尿病肾病患者能治疗好吗

糖尿病肾病（diabetic　nephropathy，DN）是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症，也是糖尿病最重要的致死、致残原因之一。在西方国家它是导致终末肾功能衰竭（肾衰）的首要疾病，高达80%，在美国占维持性血液透析患者的43%，1999年国内初步统计，它是国内导致终末肾衰的第二位疾病，占全部透析患者的13．3%，其数字还在迅速增长。目前，糖尿病肾病病人发病率已达30%～50%，发病高峰为病程16年。老年糖尿病患者多伴有高血压病、动脉硬化，且多起病隐匿、病程长，故其肾脏病变不仅发病率高，而且病情严重，进展快。大量临床资料显示，不良的血糖控制与年龄相关的病变共同作用，可加速糖尿病并发症包括其肾合并病变的发生和发展。但糖尿病肾病早期症状多不明显，而一旦发展到临床蛋白尿期，肾小球滤过率呈进行性下降，其病理损害便不可逆转。因此，如何认识和管理糖尿病，加强对糖尿病肾病的早期识别、诊断及其肾功能保护与处理，其重要性正在引起全球内科医师和卫生保健人员的普遍关注。

1型糖尿病（T1DM）占糖尿病总数的5%～10%，更容易导致肾衰，约80%的T1DM会发生微量白蛋白尿（MAU），其中每年有10%～20%发展为临床肾病，10年后50%的临床肾病发展为终末期肾病（ESRD），20年后为75%，总共有40%左右的T1DM发生终末期肾病。其中20%～40%的T1DM在50岁以前就出现肾衰，少数患者甚至在30岁以前就出现。

2型糖尿病（T2DM）占糖尿病总数的90%～95%，可累及近1／5的65岁以上老年人。据统计，20%的T2DM发生微量白蛋白尿，其中20%～40%出现临床肾病，20年后2%的临床肾病发展成为终末期肾病。虽然T2DM发生终末期肾病的危险性较低，但由于患者基数大，实际人数远高于T1DM。

总的来说，糖尿病病程在10年以内很少发生肾损害，在发生肾衰以前，一般需要经过15～25年的病程。对于那些糖尿病病程已超过25年，又没有发生肾衰症状的患者，以后发生肾衰的危险性就会大大降低。

【病因】　糖尿病肾病的发生、发展及预后的影响因素比较复杂，与高血糖、高血压、微量蛋白尿、血管紧张素转换酶基因多态性、血压昼夜节律异常、遗传因素及高血糖所诱导的多种细胞因子、生长因子、激素和吸烟等密切相关。

肾活检不仅可以早期诊断糖尿病肾病及其损伤程度，同时还可以鉴别有否合并非糖尿病肾病。其主要病理学特征是糖尿病性肾小球硬化症（结节性、弥漫性和渗出性改变）和糖尿病性肾小管病变。

【生化标志和肾功能检查】

1．反映肾小球损害的生化标志　尿微量白蛋白的测定仍然是诊断糖尿病肾病的最简便的可行的方法，可预示早期肾小球的病变，不仅可以作为诊断早期糖尿病肾病的可靠标志，同时还可预测和了解与许多血管并发症包括微血管、大血管病变的相关性。一般将尿白蛋白在20～200μg／min时，称为微量白蛋白尿。其他如尿微量转铁白蛋白、纤维粘连蛋白、尿IgG及血ET－1升高等，均可反映早期肾小球病变。

2．反映肾小管功能障碍的标志　有β2微球蛋白（β－MG）、视黄醇结合蛋白、α1微球蛋白（α1－MG）、N己酰－B－D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β2糖蛋白等。糖尿病肾病并不仅是肾小球的病变，肾小管的损害可能早于肾小球的损害，因为在尚无尿微量白蛋白时，尿中已有多种肾小管蛋白的存在。

近年来，许多学者提倡几项指标联合检测，可明显提高糖尿病肾病的阳性检出率，可作为糖尿病肾病早期诊断的敏感可靠的实验室指标，同时有助于临床全面判断肾脏损害的程度及病变部位。

3．肾功能检查　用同位素测定肾血浆流量和肾小球滤过率（GFR），能反应DN早期的肾小球高滤过状态。血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）浓度测定，可作为晚期肾衰竭的指标。

【临床表现与分期特点】　糖尿病肾损害的发生、发展可分为5期。①Ⅰ期：肾小球高滤过期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加；②Ⅱ期：无临床表现的肾损害期，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或呈间隙性增高（如运动后）；③Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20～200μg／min（正常人10μg／min）；④Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率＞200μg／min，即尿白蛋白排出量＞300mg／24h，相当于尿蛋白总量＞0．5g／24h，肾小球滤过率下降，可伴有水肿、高血压，肾功能逐渐减退；⑤Ⅴ期：肾衰竭期，多数肾单位闭锁，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高，呈肾病综合征表现。

【诊断与鉴别诊断】　糖尿病患者6个月内连续尿检3次尿白蛋白排出量在20～200μg／min，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、运动、原发性高血压、酮症酸中毒等，即可诊断为早期糖尿病肾病。一旦出现持续性蛋白尿，病情即呈进行性发展，平均7年即可导致终末期肾衰。因此，如何早期识别并预防和阻止糖尿病肾病的发生和发展就成为一项十分重要的课题。

【预防与治疗】

1．生活方式的干预治疗

（1）低蛋白饮食治疗：在糖尿病背景下，蛋白质及氨基酸成分在糖尿病肾病的发生、发展中发挥了重要作用。研究表明，高蛋白质摄入会加重肾小球的高滤过和高代谢状态，引起或加重肾组织损害，而低蛋白饮食能有效缓解高滤过的形成，延缓糖尿病肾病的进展，改善蛋白、糖及脂肪代谢，减轻肾功能不全症状及并发症，减少体内毒性代谢产物的积蓄，延缓对透析的依赖，提出高患者的生存质量和延长寿命，是防治糖尿病肾病的重要手段之一。糖尿病诊断后，在无微量白蛋白尿及肾功能正常阶段，蛋白饮食以0．8～1．0g／（kg·d）为佳。对于临床糖尿病肾病Ⅳ期即出现显性蛋白尿开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量为0．8g／（kg·d）。从GFR下降开始，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量为0．6g／（kg·d）。并可同时补充复方α－酮酸制剂0．12g／（kg·d）。蛋白质的种类一般认为以动物优质蛋白为主。研究发现，来源于鸡、鱼肉（白肉）比牛、羊、猪肉（红肉）的优质蛋白更佳，这可能与白肉中的Gly，Ala，Arg等血流动力学的相关的氨基酸含量减少，或与含亚麻酸较多有关。此外，蛋类、奶类等优质蛋白可适量选用。以往的观点认为豆类食品属于植物蛋白，生物效价不如动物蛋白，非必需氨基酸（NEAA）含量高，当肾功能不全时应禁食。近年来则认为，豆类食品蛋白质含量高，而且必需氨基酸（EAA）含量高于谷类等其他植物蛋白，有利于纠正必需氨基酸的缺乏，和动物蛋白比较，不会增加高滤过，这不仅对改善病人的营养有利，也有利于改善病人的食欲，十分符合我国的生活习惯，同时也不会对肾功能产生不利影响，可能更有利于延缓慢性肾病的进展。所以肾功能不全患者在控制蛋白质总摄入量，有足够必需氨基酸或α－酮酸的前提下，不必禁食豆类食品。

（2）极低蛋白饮食加必需氨基酸和（或）酮酸治疗：Walser等经过长达几年的研究发现，即使给肾移植患者0．3g／（kg·d）极低蛋白饮食，同时补充一定量的EAA和酮酸，1年后患者的死亡率和营养不良发生率未见显著升高。酮酸在体内可以转化成EAA，而且代谢产物不含氮，因而更有利于肾功能保护。α－酮酸对进行极低蛋白饮食限制的终末期肾病患者有治疗价值。当实施极低蛋白饮食时，主张补充EAA或EAA的酮酸衍生物，可减少蛋白质分解，降低营养不良等并发症的发生率。已有研究表明，补充复α－酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

2004年2月由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组制定了第一个《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》，于2005年3月对《共识》进行再修订，为慢性肾脏病（CKD）提供合理的临床饮食治疗方案。《共识》认为，低蛋白饮食加复方α－酮酸制剂治疗有如下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；②补充机体所必需氨基酸，改善蛋白质代谢；③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；④提高脂酶活性，改善脂代谢；⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。

（3）热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于125．5～146．4kJ／（kg·d）。但是，肥胖的T2DM病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少1　046～2　092kJ／d），直至达到标准体重。由于病人蛋白入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪入量（仅占总热量的30%左右）均被限制，故所需热量往往只能从糖类补充，必要时应注射胰岛素，以保证糖类的利用。

（4）供给充足的维生素和叶酸并限制磷的摄入：糖尿病肾病病人，多数存在一种或数种维生素及叶酸的缺乏或不足，从而可影响病人体内蛋白质、脂肪和糖的代谢，因此应充分补充各种维生素及叶酸。用叶酸治疗时维生素B12水平必须正常，通常叶酸剂量为5～10mg／d。限制磷的摄入，可改善高磷血症，减少肾小管和肾间质的钙磷沉积，从而可减轻肾损害。当出现高磷血症时，磷摄入量应限制在800mg／d以下，最佳剂量为500mg／d。

（5）血液透析和腹膜透析病人的营养治疗：维持性血液透析病人推荐蛋白摄入量为1．2g／（kg·d）；当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1．3g／（kg·d）；维持性腹膜透析病人推荐蛋白摄入量为1．2～1．3g／（kg·d）。50%的饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方α－酮酸制剂0．075～0．12g／（kg·d）。热量摄入推荐146．4kJ／（kg·d），60岁以上、活动量较小、营养状态良好者，可减少至125．5～146．4kJ／（kg·d）。需同时补充各种维生素、叶酸及铁。

（6）蛋白入量的监测：测定病人24h尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24h腹膜透析液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量（protein　nitrogen appearance　rate，PNA）或蛋白分解代谢率（protein catabolic　rate，PCR），在负氮平衡情况下，基值应与蛋白入量相等。

（7）脂肪摄入：脂肪的供应根据血脂情况而定，一般高血脂症者供给的脂肪量应＜1．0g／kg体重，而血脂正常者，则脂肪所占总热量的比例可占30%～35%。

（8）限制盐摄入：NaCl目标值为80～120mmol／d。必须定期检测24h尿肌酐和尿钠来监控饮食中盐摄入量。饮食中控制盐摄入可以通过烹调中不加盐，而在用餐时在食物表面加入少量盐使食物美味些。例如，食物中规定2g盐（88mmol　NaCl）或1～2盐袋（每袋1g／17mmol　NaCl）。对伴有高血压、水肿者，饮食宜清淡，同时减少食盐、味精等钠盐摄入。当病人不依从低盐摄入治疗时，可使用利尿药。然而，高盐摄入和利尿药联用可导致明显的低钾血症，促进肾病进展。

（9）限制液体摄入：1994年肾脏病饮食限制（MDRD）研究表明，大量液体摄入（高平均24h尿量和低平均渗透压资料的随访）与肾病快速进展明显相关。GFR下降与肾病进展相一致，24h尿量＞2．85L的病人，GFR下降为每年1．0～1．5ml／min。因此，建议慢性肾功能不全病人不能长期大量液体摄入。

（10）戒烟：吸烟对肾脏及其他方面都有害。

（11）适当掌握运动量：早期DN患者可做户外徒步运动，但肾病第Ⅳ期以后不宜做大运动量的锻炼，可进行散步等轻度运动。

（12）避免医源性肾损害因素：①迅速有效地治疗尿路感染，治疗后进行尿培养直至感染完全治愈。②避免应用对肾脏有损害的药物。如非甾体类抗炎药物；用于治疗致命性真菌感染的两性霉素B；用于治疗癌症的顺铂；用于治疗疱疹病毒感染的无环鸟苷等。链霉素、庆大霉素等药物应为禁忌。③避免使用X线染色造影剂。为了减少染色剂对肾脏的损害，进行操作前应充分地静脉水化（静滴生理盐水）。④治疗神经源性膀胱。膀胱不能正常排空尿液（神经源性膀胱），尿液可逆流至肾脏导致肾损害。

2．严格控制血糖，纠正代谢紊乱　纠正代谢紊乱和严格控制血糖于正常水平是预防及治疗糖尿病肾病的关健。血糖控制一定要达标：空腹血糖＜6．1mmol／L（110mg／dl），餐后2h血糖＜7．8mmol／L（140mg／dl），糖化血红蛋白＜6．5%，否则不能有效预防糖尿病肾病的发生和进展。大量研究证明，无论是T1DM还是T2DM病人，血糖控制水平对糖尿病肾病的发生和发展都有着极其重要的影响。良好的血糖控制可以使T1DM肾病的发生率下降一半，使T2DM肾病的发生率降低1／3。研究表明，严格的血糖控制可以使发展为微量蛋白尿的危险降低35%，而发展为肾病的危险降低56%。病人如已发展至早期肾病阶段，为了控制好病情，又不至于影响肾脏功能，应积极动员病人接受胰岛素治疗。

（1）口服降糖药的选择：一般应选择对肾脏副作用较小、能延缓DN进展的降糖药物。

①磺脲类降糖药的选择：主要为格列喹酮和格列美脲。

格列喹酮（糖适平）：DN时宜作为首选，本品为第二代磺脲类口服降糖药，口服吸收快，主要在肝脏代谢，其代谢产物95%随胆汁从肠道排出，仅5%从肾脏排泄，是目前磺脲类中惟一一种从肾脏排泄少的药物，因而不增加肾脏负担，尤其适用于DN的轻度肾功能不全的T2DM。但应注意，DN伴肾功不全者在GFR低于30ml／min时，应避免应用本品，需应用胰岛素治疗。每片剂量为30mg，从小剂量开始应用，15～30mg，2～3／d，然后根据血糖调整用量，每日剂量范围为15～120mg。

格列美脲（亚莫利）：为第三代磺脲类降糖药，其药代动力学特点是，快速、完全吸收，100%生物利用度，t1／2较长。由于本品为双通道排泄，即60%经肾脏排泄，40%经肝脏排泄，故血肌酐、尿素氮升高至正常上限1倍的轻中度肾功能不全的DN病人，仍然适用于格列美脲治疗，但此时必须使用较低的维持量，并严密监测肾功能及血糖等。本品不仅汇集了传统磺脲类药物的优点，而且具有独特的节省胰岛素作用，每日服用1次，方便灵活，且不增加体重，较少的低血反应。每片剂量为1mg，初始剂量一般为1mg，1／d，以后酌情调整用量，但肾功能不全时主张用小剂量。建议于早餐前、每日1次顿服即可，不得嚼碎，并以足量的水（约半杯）送服。尤其注意，服药后不要忘记进餐。

②α－葡萄糖苷酶抑制药的选择：该类药品主要有阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），通过在肠道内竟争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及庶糖分解成葡萄糖，延缓糖类的消化，减少葡萄糖的吸收。本品主要在胃肠道降解或以原形随大便排出，仅2%吸收入血，适用于DN及轻度肾功能不全的T2DM病人。阿卡波糖的每片剂量为50mg，100mg，25～100mg，3／d，需整粒在餐前吞服，或与头几口食物一起嚼碎，少量开水送下。伏格列波糖每片剂量为0．2mg，推荐剂量为成人0．2mg，3／d，饭前服用。主要不良反应为腹胀、腹泻、排气等，偶见肝功能异常。

③非磺脲类促胰岛素分泌剂的选择：本品代表性药物是瑞格列奈（诺和龙），是丹麦和诺德公司上市的短效治疗T2DM的全新药物，经胃肠道快速吸收，其代谢产物主要自胆汁排泄，少部分（8%）从尿排泄，对老年病人和轻中度肾功能受损的T2DM病人应用的安全性，是该药的独特之处。每片剂量为0．5mg，1mg，2mg，通常在餐前15min内服用，推荐起始剂量为0．5mg，以后根据需要可每周或每2周作调整。

④噻唑烷二酮类的选择：本类药为胰岛素增敏剂，主要通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，大部分以原形或代谢产物形式排泄入胆汁，并从粪便清除，轻中度肾功能不全时仍可应用。主要代表药物有罗格列酮（文迪亚），用量为4～8mg／d，1～2／d，口服；吡格列酮（瑞彤、艾汀）15～30mg／d，1／d，口服。主要不良反应为水肿。故当伴有水肿或心衰时慎用。

（2）口服降糖药的禁忌：主要为磺脲素和双胍类降糖药的禁忌。

磺脲类降糖药的禁忌：①格列本脲经肝脏代谢，其低活性代谢产物从肾脏排泄。降血糖作用强，从体内清除慢，故肝肾功能不良者容易发生严重的低血糖反应，当合并DN时最好不用，尤其是老年病人。②氯磺丙脲除部分被肝脏代谢外，大部分以原形由肾脏缓慢排出，t1／2为33～36h，故肝肾功能不良者、DN病人禁用。

双胍类降糖药的禁忌：①二甲双胍几乎全部以原形由尿排出，对已有蛋白尿或合并肝、肾功能损害（血肌酐＞135μmol／L）及严重心、肺功能不全者禁用，且容易引起乳酸性酸中毒。②苯乙双胍：主要在肝脏代谢，由肾脏排出，对有肾功能损害、血尿素氮和肌酐高于正常者应视为禁忌。此药在美国等西方国家已被淘汰。

（3）胰岛素的应用：强调尽早和强化胰岛素治疗。

①强调尽早应用胰岛素治疗：对DN的T1DM和T2DM病人，特别伴肾功能不全和氮质血症者，主张尽早应用胰岛素治疗。DN病人肾脏功能减低，肾小管遭受破坏，对胰岛素的降解和清除均缓慢，而对胰岛素的敏感性增强，同时尚无尿毒症的DN病人胰岛素半衰期长，肾脏的糖异生作用减弱，因此对胰岛素的需要量减少。晚期DN病人影响血糖的各种因素处于紊乱状态，血糖往往波动较大，容易发生低血糖和（或）胰岛素抵抗，故应根据对血糖的监测情况及时调整胰岛素用量，且以选用半衰期短的胰岛素为宜。

②关于强化胰岛素治疗：近年来，关于强化胰岛素治疗与DN关系方面的研究和进展较多、较快。糖尿病控制和并发症试验（DCCT）研究显示，在初期干预阶段，强化胰岛素治疗使微量白蛋白尿校正后的危险性下降了34%，在第二干预阶段下降了43%。继DCCT之后的糖尿病并发症干预治疗流行病学跟踪研究（EDIC）显示，强化组与常规组相比，HbA1c降低1．9%，微量白蛋白尿减少39%，强化组进展为早期肾病比例4．2%，常规组为12．7%，校正后强化治疗可使临床期糖尿病肾病危险性减少87%。由此可见，糖尿病患者强化胰岛素治疗对减少尿白蛋白、延缓糖尿病肾病的进展有持续益处。随着人胰岛素尤其是胰岛素类似物的临床应用，为强化治疗带来了更为广阔的前景。但老年病人尤其应警惕低血糖的发生，以应用小剂量胰岛素治疗为宜。

（4）胰岛细胞移植：对已丧失胰岛细胞功能的糖尿病患者，包括TIDM和T2DM，从理论上讲，胰岛细胞移植是比胰岛移植更为理想的根治糖尿病的方法。南京军区福州总医院采用胰岛细胞移植治愈了7名糖尿病患者，包括成功实施了亚洲首例肾－胰岛细胞联合移植手术。

3．降压治疗　高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要改善这种状况，重要的是降压治疗要达标。对于无肾损害的糖尿病患者，血压要保持低于17．3／10．7kPa（130／80mmHg）；如出现肾损害或24h尿蛋白＞1．0g时，血压应控制在16．7／10kPa（125／75mmHg）以下。目前血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）已被证明有延缓肾病进展的作用。往往需要联合应用2种或2种以上的降压药物，才能使血压达标，而最常用的联合用药方案是ACEI或ARB加小剂量的利尿药和（或）长效的钙离子通道阻滞药（CCB）。

ACEI和ARB类药物有独立于降压以外保护肾脏的优势。糖尿病患者无论有无高血压，从出现微量白蛋白尿起，均应服用ACEI或ARB。因为此类药物不仅能降低高血压，而且还能减少尿白蛋白，防止和延缓肾损害的发生和进展。ACEI对肾脏的保护作用，可能主要与减少蛋白尿和削弱Ang－Ⅱ的作用有关。伊贝沙坦糖尿病肾病试验（IDNA）证明，ARB（伊贝沙坦）在延缓糖尿病肾病的进展和肾功能衰竭方面优于CCB及利尿药、β受体阻滞药、α受体阻滞药。因此，JNC7建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARB作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病学会（ADA）均建议T1DM合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或临床蛋白尿时，首选ACEI。而T2DM合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或临床蛋白尿时，首选ARB。但ACEI和ARB降压作用相对较弱，常需与其他降压药物联合应用使能将血压降至理想水平。临床上应用该类药物时应注意尽量选用长效、双通道（肾及肾外）排泄药物，需从小剂量开始，无不良反应时再逐渐加量，常需长期服药，并监测肾功能和血钾水平。如果用药后血肌酐较正常值增高1／3时需减量，并需监测血肌酐；如血肌酐较正常值增高50%时应立即停用。对于严重肾功能不全如血清肌酐＞265μmol／L（3mg／dl）、血钾＞5．5mmol／L、孕妇及双侧肾动脉狭窄者禁用。但是当高血钾被纠正，肾缺血被解除且血肌酐恢复原有水平后，仍可重新用药。ACEI的主要不良反应有刺激性干咳、高血钾、血管性水肿和GFR的一过性下降等。另外，老年病人应特别注意，避免降压治疗过急、过快、过猛，以免造成肾脏、大脑和心脏等重要脏器的缺血。

CCB在糖尿病肾病的防治作用虽然没有ACEI明确，但也被推荐为治疗糖尿病高血压的一线药物，将CCB与ACEI联合应用，可取得明显的降压和减少尿蛋白的效果。因此，对于大多数糖尿病肾病高血压患者，可首选ACEI与CCB的联合应用。

关于利尿药的应用，糖尿病高血压患者肾功能正常时，可选用噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药的主要不良反应有低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢、使低密度（LDL）和极低密度（VLDL）脂蛋白增高等，并且这些不良反应存在着量效关系，因此强调小剂量治疗，25～50mg／d。当出现肾功能不全时，则可选用襻利尿药。

4．其他治疗

（1）抗凝治疗：给予阿司匹林和双嘧达莫抗凝治疗，可使尿蛋白排出减少。而促凝物质增加可促进肾病进展，应用阿司匹林可削弱这一作用。阿司匹林推荐剂量为80～100mg／d。

（2）调脂治疗：纠正脂代谢紊乱，尤其是高胆固醇血症，可降低蛋白尿，保护肾功能。可酌情选用他汀类调脂药物。血脂控制达标水平：TC＜4．5mmol／L， LDL－C＜2．6mmol／L，HDL－C＞1．1mmol／L，TG＜1．5mmol／L。

（3）中药治疗：黄芪、大黄等可减轻或延缓糖尿病肾病的进展。

（4）基因疗法：最近的研究显示，基因疗法可用于糖尿病及受累的几个器官的治疗，有望成为糖尿病肾病的治疗方法之一。

（5）对症治疗：注意维持水、电解质平衡；应用红细胞生成素和铁剂纠正肾性贫血；减轻水肿，必要时补充血浆白蛋白；使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关骨病。

5．肾功能不全的治疗

（1）排出体内代谢毒物：应用活性炭、氧化淀粉、尿毒清等可吸附和清除肠道及血液中过多的代谢产物和“毒素”。也可采用胃肠透析治疗，即服用含中药大黄的药物或用含大黄的中药煎剂保留灌肠，排除体内代谢毒物，使尿毒症症状有所减轻。

（2）血液透析：糖尿病肾病的终末期表现为尿毒症，其存活率和生活质量备受关注。对于大多数终末期糖尿病肾病患者，只能接受血液透析和膜透析治疗。根据我国1999年透析登记资料，有3．6万以上的终末期肾病患者进行血液透析治疗，占整个透析人群的89．5%。其中老年人、糖尿病、高血压及大血管疾病患者显著增加。证据显示，终末期肾病患者接受充分的血液透析治疗可使死亡率下降。开始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol／L（6mg／dl），血清肌酐清除率＜15～20ml／min。但此类患者无论是血液透析还是腹膜透析的技术成功率及存活率，仍低于非糖尿病的肾功能衰竭者。死亡率为非糖尿病患者的2．5～3倍，主要的致死原因为心血管并发症，其次才是尿毒症本身、电解质紊乱、感染及高渗性昏迷等。

（3）腹膜透析：近年来采用连续不卧床腹膜透析（CAPD）治疗糖尿病肾衰，取得较大进展，国外报道其3年存活率达80%以上。此技术操作方便，能使患者体内生化状态稳定，减少血管应激，改善代谢状况。这主要是得益于透析技术的改进，如透析中加入胰岛素，用氨基酸、明胶或多糖类代替葡萄糖等。缺点是给患者带来了腹腔感染的机会增多、血糖不易控制及透析管堵塞、粘连、脱落等。

（4）连续性肾脏替代疗法：目前，重症急性肾衰竭（ARF）的病死率仍高达50%～70%。连续性肾脏替代疗法（CRRT）在很大程度上克服了传统净化技术的缺点，具有后者无法比拟的优势，能改善ARF患者的预后，国外已逐渐广泛应用。老年急性肾衰竭及多脏器功能衰竭患者多数存在血流动力学不稳定而难以耐受血液透析，而CRRT疗法更安全、有效，而且预后较好，宜于采用。

（5）肾移植和肾－胰联合移植：目前治疗终末期糖尿病肾病最有效的办法是肾移植，最好同时进行肾－胰或肾－胰岛细胞联合移植。联合移植后，患者的糖化血红蛋白、血糖、血肌酐水平均可恢复正常，生活质量也优于单纯肾移植者。但在移植前，应积极控制已存在的高危因素，包括大血管病变、左室肥大及高血压等。

美国的Reddy等报道，成功的胰腺移植可提高患者的长期生存率，肾－胰联合移植、尸体供肾和亲属供肾移植的患者8年存活率分别为72%，55%和72%；如果移植1年后移植物仍有功能，肾－胰联合移植者8年存活率可达81%。因此，许多专家认为肾－胰联合移植不仅能提高患者的生活质量，可预防移植肾发生糖尿病性肾病，而且对改善神经病变、视网膜病变及心脏功能有益。

采用肾－胰或肾－胰岛细胞联合移植治疗T1DM和部分T2DM合并尿毒症，是近年来国际上兴起的一种新方法。其中肾－胰岛细胞联合移植因手术相对安全、疗效更好、病人痛苦小，而更具优越性。

据《健康报》报道，2005年6月，南京军区福州总医院与上海市第一人民医院合作施行肾－胰岛细胞联合移植手术取得完全成功，不仅肾功能恢复正常，而且在停止外源性胰岛素治疗后，病人的血糖完全控制在正常范围内。这是我国也是亚洲第一例肾－胰岛细胞联合移植成功的病例。

免疫抑制剂方案的改进使排斥反应发生率下降，而新型免疫抑制剂的应用明显降低了因排斥引起的移植物丧失，非免疫原因所致的移植物丧失已成为主要因素。

（张　进　茆有怀　张培毅）

参　考　文　献

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