糖尿病合并尿路感染及肾盂积水

糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱及各种并发病，使机体抵抗力下降，而易并发各种感染，尤其是泌尿道感染。大约20%的糖尿病都合并有不同程度的泌尿道感染，其中女性多于男性，而女性糖尿病患者与非糖尿病妇女相比，尿路感染率升高2～3倍；病理检查发现10%～40%糖尿病病人肾间质可显示炎症和瘢痕形成；细菌培养表明女性菌尿阳性率较非糖尿病者多1倍。

糖尿病并发泌尿系统感染除有的表现为典型肾盂肾炎外，多数病人无症状，往往仅在尸解时发现。多见于老年病人，多并发肾功能障碍，感染应及时控制。此外，由于糖尿病者抵抗力较弱，有的肾脏感染表现较为特殊，如气肿性肾盂肾炎、急性局灶性细菌性肾炎以及肾脓肿等。局部易扩散并发肾周围浮肿，甚至向后腹膜间隙延伸。

【病因与发病机制】

1．高血糖　糖尿病未控制时患者对感染的抵抗力低下，白细脑吞噬作用受抑制，同时尿糖阳性，有利于细菌及真菌的繁殖，易发生泌尿道感染。

2．机体防御功能减弱　糖尿病患者在发生酮酸中毒时体内代谢严重紊乱，机体多种防御功能缺陷，从而易发生感染，且常发展为重症。糖尿病患者对细菌入侵的各阶段防御反应都被抑制，巨噬细胞的吞噬、趋化游走及杀菌作用均下降。高血糖环境有利于细菌的生长繁殖，也可抑制细胞免疫功能，使自然杀伤细胞及血清调理素水平下降，功能降低。控制不良的糖尿病机体处于负氮平衡，蛋白质过度消耗，致免疫球蛋白、补体等生成减少，淋巴细胞转化明显降低、T细胞、B细胞和抗体数量减少，当合并酮症中毒时，酮体可降低乳酸的杀菌能力，从而削弱了体液免疫力和细胞免疫力，增加感染机会。

3．神经源性膀胱　糖尿病损害支配膀胱的自主神经进而引起膀胱功能障碍。早期出现排尿异常，晚期发生尿潴留。当尿潴留和输尿管膀胱开口的神经性损伤时，使开口活瓣作用丧失，尿液通过输尿管反流至肾盂，引起肾盂积水，尿液引流不畅。这种排尿机制的结构或神经障碍，更为细菌入侵、滋生、繁殖提供了有利条件。此外，若尿潴留使用导尿管，更增加了感染机会，易发生逆行尿路感染。

4．其他　老年糖尿病病人免疫系统老化，防御功能下降易导致尿道感染。病程长、血糖控制差、水盐代谢紊乱、神经血管病变等都增加了尿道感染的易感性。

泌尿道感染的细菌以革兰阴性杆菌为主，约占80%。其中大肠埃希菌为60%～80%，其次为副大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性球菌约占20%，如金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、粪链球菌。此外，尚可继发于产气杆菌、原浆菌、白色念珠菌感染等。

【临床表现】　糖尿病泌尿道感染常表现为：无症状性菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、肾乳头坏死等。

1．无症状性菌尿　指糖尿病病人仅出现尿液变化，尿液细菌培养阳性，尿菌落计数≥105／ml，但无任何全身或局部症状，则可诊断为无症状性菌尿，约占10%。无症状性菌尿是持续性肾盂肾炎或急性肾盂肾炎发作的一个危险因素。

2．膀胱炎　即通常所指的下尿路感染，其主要表现为膀胱剌激症状，即尿频、尿急、尿痛、血尿（可表现为镜下血尿和肉眼血尿）、白细胞尿，膀胱区可有不适。一般无全身症状，少数患者可有腰痛，发热，白细胞计数升高。

3．急性肾盂肾炎　急性肾盂肾炎在糖尿病时有发生，部分可为隐匿性肾盂肾炎，当感染进一步加重时则出现典型的急性肾盂肾炎表现。

（1）全身感染症状：急骤起病、畏寒、高热（体温达39°C以上），疲乏无力，食欲缺乏，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

（2）局部症状：大多伴有腰痛及耻骨上膀胱区疼痛，肾区压痛及叩击痛，耻骨上膀胱区压痛。

（3）尿路刺激症状：常有尿频、尿急、尿痛等剌激症状。

（4）尿液变化：外观浑浊，可有脓尿及血尿。轻症者可无全身症状，仅有尿路刺激征及尿液变化。

大多数急性肾盂肾炎经休息及有效抗菌药物治疗，一般在2～3d内病情可好转。个别病人因血糖控制不佳，加之易感因素存在，症状不易控制，甚至并发革兰阴性杆菌败血症、肾脓肿、肾乳头坏死等。

（5）气肿性肾盂肾炎：为肾盂肾炎的一种特殊类型，90%见于糖尿病，其中以女性多发，极度衰弱病人亦可发生。致病菌多为大肠埃希菌，多为单侧，10%双侧。临床表现有发热、恶心、呕吐、腹痛等。CT检查有助诊断。其CT特征为：肾外形增大，肾实质多处破坏，肾内及肾周弥漫性气体与低密度软组织影合并存在。肾切除标本活检可见广泛性肾损害，主要有阻塞、栓塞、肾动脉硬化、肾小球硬化等。本症死亡率高，严重者须切除肾，去除感染病灶。

（6）急性局灶性细菌性肾（acute　focal　bacterial nephritis，AFBN）：又称严重急性肾盂肾炎（severe　acute　pyelonephritis）、局灶或化脓性肾盂肾炎（focal　or supperative　pyelonephritis）等，其为局部、非液化肾脏感染，实质上是急性肾盂肾炎向肾脓肿移行，为肾脓肿前期病变。

其发病与机体免疫功能低下以及泌尿系梗阻有关。基础病因以糖尿病最为常见，占60%，其次为反流或梗阻性肾病10%，此外可见于肝硬化、多囊肾、感染性心内膜炎等。

4．肾乳头坏死　糖尿病肾乳头坏死并发率较高，女性尤其反复尿路感染者尤为多见。可为单侧或双肾受累。

肾乳头位于肾髓质，血流量较少，易于发生缺血坏死。在糖尿病微血管病变使该区血供明显不足或尿路梗阻肾盂内压力增高等情况下更易发生。肾乳头缺血时易合并感染，感染引起的炎症和水肿反应可进一步加重肾乳头缺血。临床表现与坏死部位、范围和进展速度有关。根据起病情况可分为急性及慢性2种类型。①急性型：起病急，重症者寒战高热，腰部剧痛，尿路刺激症状及血尿明显，可有肉眼血尿甚至排出血块及（或）坏死组织，输尿管梗阻时可有肾绞痛。若双肾受累，可出现尿量减少，甚至发展为急性肾功能衰竭。感染重者可继发败血症。②慢性型：可无症状，或反复尿路感染和（或）肾绞痛，常有蛋白尿，多为中度（＜2g／d）。持续性蛋白尿，肾乳头坏死并发率并不比无蛋白尿者高。也有镜下血尿、脓尿和（或）菌尿，肾功能进行性减退，甚至并发尿毒症。

糖尿病病人可出现急性肾乳头坏死，其临床表现为：

（1）起病急、畏寒、高热，明显肉眼血尿，腰痛、腹痛、尿路刺激症状，甚至出现感染性休克。

（2）坏死组织脱落或血块阻塞输尿管时可引起肾绞痛、血尿，大量血尿不止可出现失血性休克。

（3）双侧肾乳头坏死，脱落坏死组织发生阻塞而引起少尿性肾衰竭。

（4）体检肾区有压痛及叩击痛，白细胞及中性粒细胞升高，尿沉渣大量红细胞及脓细胞。尿菌培养阳性，血培养细菌亦多为阳性，预后极差，多死于急性肾衰竭。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　尿常规：外观清亮或浑浊，少数可有脓尿及血尿，镜检尿白细胞增多（＞5～10／HP），急性期常布满视野，如有白细胞管型提示病变在上尿路，红细胞也可增多，尿蛋白微量，一般＜2g／24h。

（1）尿细菌学检查

①尿涂片镜检细菌：尿沉渣做革兰染色后在油镜下检查，如每一视野见1个细菌，尿培养测定尿菌落计数常≥105／ml，其符合率达90%，此法简便、快捷、阳性率高，并可确定是杆菌、球菌或真菌，是革兰阳性或阴性菌，并可及时指导治疗。

②尿细菌培养及菌落计数：尿细菌培养可见相应致病菌生长。尿菌落计数≥105／ml为阳性，≤105／ml为阴性，104～105／ml时结合临床考虑。但球菌繁殖速度慢，尿菌为103～104／ml已有诊断意义。为保证尿培养结果的正确性，应注意：在用抗菌药之前或停抗菌药5d后做尿培养；尿液正在膀胱内停留6～8h；宜取晨间清洁中段尿；新鲜标本送检，宜1h内做细菌培养。

③尿白细胞计数：临床采用1h白细胞计数，＞30万／h为阳性，20万～30万／h结合临床判断，＜20万／h为阴性。

（2）其他检查

①血常规：急性期白细胞及中性粒细胞增高。

②肾功能：当反复尿道感染发生，晚期可出现持续性肾功能损害：尿浓缩功能减退，出现尿比重降低，尿渗透压下降；尿酸功能减退，pH增高、尿NH4等减少；进一步引起肾小球功能减退，如内生肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐升高。

③X线检查：对晚期病人可了解肾脏大小及肾盂形态与肾脏排泄状态。同时对排除慢性肾炎、结核、肿瘤等的鉴别也有益。

2．鉴别诊断　糖尿病病人出现典型尿路刺激症状、尿液变化及尿细菌培养阳性，则尿道感染的诊断成立。一旦诊断成立后则须进一步作出尿道感染的定位，如临床有高热、畏寒、腰痛、肾区压痛及叩击痛、尿液检查发现管型、膀胱冲洗试验阳性，抗体荧光包裹试验阳性，尿β2－微球蛋白升高，尿比重及尿渗透压下降者则提示病变在上尿路。当尿道感染不典型时，在诊断上还需排除其他发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等），腹腔疾病等。对已确定为上尿路感染者，除考虑到常见感染类型外，应想到急性局灶性细菌性肾炎，可做B超检查筛选，高度可疑者须行CT增强扫描检查确诊，本病须注意与以下进行鉴别：

（1）肾脓肿：临床表现二者十分酷似，CT增强扫描多能与之区别，肾脓肿CT表现为中央呈低密度区，周壁厚、清楚，增强扫描无斑片状增强，可疑者穿刺，能抽出脓汁，而AFBN为坏死组织伴以炎细胞浸润。

（2）肾肿瘤：多无急性泌尿系感染症状，且以血尿改变为主，CT显示为周壁清楚较低密度影。

肾乳头坏死的诊断须泌尿系造影检查，可显示乳头区有杆状或斑点状充盈点、空洞或肾小盏呈虫蚀样破渍和环状阴影，甚至整个乳头区缺损，经病理证实尿中有肾组织块，即可确立诊断。

【治疗】

1．积极控制血糖，以利尿道感染的控制，宜选用胰岛素降糖。

2．解除梗阻，避免器械检查，若为肾乳头坏死，忌用非甾体类抗炎药。

3．足量有效抗生素治疗。抗菌药物的选用可参考以下因素。

（1）选用在尿及肾内浓度高的抗菌药：膀胱炎为膀胱黏膜感染需在尿中浓度高的抗菌药，而肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此需要在尿中和血内浓度高的抗生药。对肾盂肾炎宜选用杀菌型抗生素，如有广谱抗菌作用的半合成青霉素及头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类，在血中浓度较高，对常见的尿路感染细菌有效。

（2）选用对致病菌敏感的药物：一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药。如治疗3d症状无改善者，则应按药敏试验结果来选药。

（3）选用对肾脏损害小，不良反应少的抗菌药：在治疗尿路感染中应尽可能地避免使用肾毒性抗菌药，特别对肾功能不全者尤应注意。

（4）联合用药：对严重感染者，可选择2种或2种以上有协同作用的抗菌药联合应用，以提高疗效，减少耐药菌株的出现。但必须严格掌握联合用药指征，以免造成药物不良反应及增加不必要的经济负担。

（5）确定治疗疗程：对不同临床表现的各型尿路感染，治疗疗程各有不同。对下尿道感染疗程可相对较短，对上尿路感染者需抗菌2周以上。对于怀疑急性局灶性细菌性肾炎者，需选用第三代头孢抗生素或联合应用氨基糖苷类抗生素，疗程在6周左右。急性局灶性细菌性肾炎若已进展为肾及肾周脓肿，须穿刺或造口引流排脓。如病灶感染重，并威胁到生命、可考虑肾切除。

（6）疗效判断及停药指征：若临床症状消失，3次尿常规或尿培养阴性，3～5d后停药，停药后第2周、第6周复查尿常规及尿培养仍为阴性则为临床治愈。

【预防】

1．积极控制血糖，并尽量减少或消除尿糖。

2．多饮水，以保持尿路通畅，防止细菌滋生。

3．注意会阴清洁，特别女性病人注意经期卫生以减少感染机会。

4．尽量避免器械检查，以防感染发生。

5．神经源性膀胱保留尿管时可适当给予抗生素防止感染。并应定期做尿常规及尿细菌学检查，以便及时发现尿道感染。