原发性骨质疏松

【分型】　原发性骨质疏松可分为两型。Ⅰ型为绝经后骨质疏松症，为高转换型骨质疏松症。Ⅱ型为老年性骨质疏松症，低转换型，一般发生在60岁以上的老年人。国外把70岁以上老年妇女骨质疏松列为Ⅱ型骨质疏松症。

【病因】　原发性骨质疏松症的病因未明，可能与下列一种或数种因素有关：

1．内分泌功能失常　包括：①性激素缺乏；②PTH分泌增多；③CT缺乏；④其他激素的作用：原发性骨质疏松患者存在甲状腺激素、糖皮质激素、生长激素、生长因子（尤其是生长介素C）、胃泌素、瘦素的分泌异常，但其病理意义并未阐明。

2．营养障碍　多种原因可引起老年期、青春发育期及妊娠哺乳期的营养障碍。如蛋白质供给不足、钙的摄入不足、酒精中毒性等。

3．遗传因素　身材、胖瘦、肌肉发达程度和胃肠功能均与遗传有关。

4．免疫因素　破骨细胞具有潜在免疫功能，免疫功能紊乱时可加速骨吸收，延缓骨生长，导致骨质疏松。

5．骨骼重量与骨密度（BMC）峰值的水平　峰值BMC较低者在进入绝经期或老年期后可迅速到达“临界危险值”，这在女性更为突出。

【临床表现】

1．骨痛和肌无力　轻者无任何不适，较重患者常出现骨痛。以腰背痛最为常见，其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。疼痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区（点）。

2．身材缩短　常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮。严重者伴驼背，但罕有神经压迫症状和体征。因腰椎压缩性骨折导致胸廓畸形者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。

3．骨折　髋部骨折危害最大，病死率可达10%～20%，50%会致残。椎体骨折最常见。桡骨骨折也较常见。

【诊断】　原发性骨质疏松症是因绝经和年龄增长引起的退行性骨质疏松症，其血生化的特点主要表现为血清钙、磷和ALP一般在正常范围内；而由内分泌疾病，如肾脏疾病、肝脏疾病、骨肿瘤等引起的继发性骨质疏松症，血清钙、磷和ALP多异常，或增高或降低，而ALP增高较为常见。高钙血症见于：甲旁亢、维生素D过多症、多发性骨髓瘤、骨转移癌等。低钙血症见于：甲旁减、佝偻病、软骨病、肾病和肾功能不全患者。高磷血症见于：甲旁减、维生素D中毒症、肾功能不全、多发性骨髓瘤病及骨折愈合期。低磷血症见于：甲旁亢、佝偻病或软骨病等。

1．骨密度测量　1994年WHO提出的诊断标准为①正常：骨密度低于同性别峰值骨量的1个标准差（SD）以内；②低骨量（骨量减少）：骨密度低于同性别峰值骨量的1个SD但小于2．5个SD；③骨质疏松：骨密度低于同性别峰值骨量的2．5个SD以上；④严重骨质疏松症：骨质疏松伴有一处或多处自发性骨折。

2．骨代谢转换率的评价

（1）空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值。骨吸收增加时比值增高。

（2）尿羟赖氨酸糖苷。特异性较尿羟脯氨酸高。

（3）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）。在骨吸收增加时血浓度升高。

（4）尿吡啶啉和脱氧吡啶啉。高转换型骨质疏松症时增高，低转换型时无变化。

（5）血清碱性磷酸酶（ALP）。骨转换增加时升高。

（6）骨钙素（osteocalcin，又称BGP）。骨转换率增高时血BGP水平升高。

（7）血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽（PICP）。在高转换型骨质疏松症者中增高，而低转换型则下降或无变化。

（8）骨性AKP。AKP活性高可反映成骨细胞活跃，当骨质疏松者AKP活性增高时应早行骨活检以排除骨软化。

（9）血尿钙、磷含量的测定。原发性骨质疏松症时一般无异常。

3．骨组织活检　骨活检能较准确地了解骨和前骨质的量、质、结构、骨细胞的数目、功能，以及骨转化和重建情况。但不易广泛开展。

【鉴别诊断】

1．骨软化症　病人常有维生素D缺乏、日照缺乏、慢性腹泻或肾脏病史。组织学检查可见骨基质正常，矿化不足，骨前质增多。X线见骨皮质变薄，边缘模糊，骨小梁粗乱，骨骼变形，骨膜下吸收骨结构毛糙，有looser带等。血钙下降或正常，血磷下降，ALP升高，尿钙、磷均减少。维生素D及钙治疗效果佳，肾性者宜用活性维生素D。

2．纤维囊性骨炎　病人常有高血钙、肾结石、消化性溃疡、颈前部肿块病史。组织学检查可见骨质吸收、纤维组织填充吸收区。X线表现与骨质软化相似，有骨膜下骨吸收，后期呈囊性改变，巨细胞瘤或囊肿，颅骨颗粒状吸收区。血钙升高或正常，血磷下降或正常，ALP升高，尿钙、磷均增加。不宜应用维生素D及钙治疗。

3．多发性骨髓瘤　多发性骨髓瘤的典型X线表现是周边清晰的局限性脱钙灶，部分患者为弥漫性脱钙，需和骨质疏松鉴别。多发性骨髓瘤的生化改变为血钙升高或正常，血磷变化不定。ALP正常，尿本周蛋白阳性，血浆出现M球蛋白等。病人有贫血、血沉增快、血清蛋白电泳异常等表现，骨髓穿刺可确定诊断。

4．成骨不全　成骨不全时由于成骨细胞产生的骨基质减少，X线上表现的骨质疏松与多次骨折固定有关，骨皮质薄而毛糙，骨质有囊性变，常伴有蓝色巩膜和耳聋等先天性畸形。

5．骨转移瘤　老年人骨质疏松应警惕骨转移性肿瘤的可能。临床上有原发肿瘤表现，患者血钙和尿钙升高，常伴有尿路结石，X线上骨皮质多有侵蚀，甚至可以出现转移性缺损灶。

【治疗与预防】　骨质疏松症的发生是一个渐进的过程，原发性骨质疏松症是随着年龄的增长而发生的；特发性骨质疏松症有人将之列为原发性骨质疏松症的范畴。实际上有其特有的因素（如遗传、妊娠、哺乳等）；继发性骨质疏松症是由于某些疾病或某些原因所致，不论是哪种类型的骨质疏松，其治疗、预防的原则应是共性的。

1．对症处理　骨质疏松的临床表现为疼痛、驼背、骨折等。根据临床表现的症状和体征处理。比如疼痛是由于骨吸收及微小骨折或骨质疏松症使其周围软组织拉扯所致。我们将采用药物、物理、外科等不同的治疗、预防措施。

2．延缓骨量丢失或增加骨量　在骨质疏松的治疗和预防中特别强调年龄段，女性35岁以前为骨量增长期，此后为逐渐丢失期，50岁以后呈快速丢失，在骨量增长年龄段我们应尽量使骨峰值加大，并使骨峰值维持较长时间，在骨量丢失年龄段（女性绝经期前），应延缓其骨量丢失，在女性绝经期后快速丢失时应采用相应的治疗和预防措施（如雌激素替代疗法）。骨量丢失年龄段，女性35岁以后，男性40岁以后，应想尽办法延缓其骨量丢失，特别注意的是70岁以后的老年人要想通过治疗来延缓骨量的丢失是很不容易的。

3．预防骨折的发生　骨折是骨质疏松最严重的后果，所以预防骨折的发生是骨质疏松症治疗和预防中最重要的，我们采取的措施是使骨峰值达最大，延缓骨量的丢失，这就是预防骨折发生最有效的步骤。在摔倒的发生中视力是非常重要的，强调保护视力，使其减少摔倒的机会。因此，应采用相应的治疗、预防措施，减少其骨折（如增加光疗、紫外线疗、防止滑倒等）。