寰枢椎疾病

【概述】

寰椎（第1颈椎）、枢椎（第2颈椎）位于脊柱的最上端。一方面其部位深在，解剖结构及毗邻关系复杂，周围由诸多重要神经和血管组成，故该部位损伤，手术治疗难度高、风险大，疗效也往往欠佳；另一方面，手术又是大多数寰枢椎疾病的主要治疗手段，这无疑向脊柱外科提出了挑战。近年来，随着科学技术的进步，国内外频繁的技术交流，使这一领域取得了较大的发展。造成寰枢椎损伤的病因：外伤（骨折或脱位）；先天或发育性畸形、肿瘤、炎症（感染或非感染）及退变等。病理：创伤造成寰枢椎骨折、脱位，颈椎管内可容纳脊髓的空间减少，从而产生脊髓压迫；肿瘤、炎症或其他占位病变造成脊髓压迫；由于创伤或病变造成寰枢椎不稳而致脊髓损伤。因此寰枢椎疾病手术治疗主要目的大都旨在解除对神经组织的压迫及重建寰枢椎的稳定性。本章节重点介绍寰枢椎脱位。

【病因】

可分为先天性、外伤性和病理性三大类。先天性常见的病因为齿突畸形，包括齿突缺如、齿突发育不全和齿突分离；外伤性常见的病因齿突骨折、横韧带损伤；病理因素常见于感染性炎症、类风湿关节炎；另外，结核、肿瘤等直接破坏骨性和韧带结构也可引起寰枢椎脱位与不稳。

【分类】

1．按病因分类　可分为外伤性、先天畸形性和病理性脱位。

2．按脱位方向分类　可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。

3．按时间分类　可分为新鲜脱位和陈旧性脱位。

4．按能否复位分类　可分为易复性、难复性和不可复性。

【临床表现】

1．先天畸形性　多表现为无明显诱因缓慢发病，缓慢加重，症状多为四肢麻木、无力，步态不稳，头痛头晕，少数患者饮水呛咳，吞咽困难。

2．外伤性　有明确的外伤史。部分患者伤后即出现寰枢椎脱位，另一部分则逐渐出现脱位表现有：①颈部活动受限；②颈髓受压表现：根据脊髓损伤的轻重可出现不同的四肢感觉、运动障碍。

3．自发性 大多发生于儿童表现为持续颈部疼痛、活动受限缓慢加重，常为单侧旋转性脱位。

【治疗原则】

解除脊髓压迫，恢复解剖列线，稳定脊柱节段，防止继发损伤。

治疗方法的选择取决于寰枢椎脱位与不稳的类型、原因及并发神经损伤的情况。

1．非手术治疗　头颅牵引、外固定治疗和功能锻炼。

非手术治疗的适应证：①自发性寰枢椎脱位；②可疑横韧带断裂及横韧带附着点撕脱损伤；③类风湿关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳，病程为慢性进行性病变累及范围广，可先行非手术治疗。

2．手术治疗　①前路齿突内固定；②寰枢关节内固定术；③经口咽松解后路寰枢关节内固定植骨融合术；④后路枕颈融合术。

手术适应证：①不可复性寰枢椎脱位；②Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折；③需手术治疗的可复性寰枢椎脱位与不稳；④齿突骨折及先天畸形所致的寰枢椎脱位，寰枢椎结核引起的脱位与不稳；⑤非手术治疗效果欠佳的寰枢关节不稳。

【护理与康复】

1．护理评估

（1）详细询问患者的生活方式、饮食习惯、营养状况及对疾病的认知程度。

（2）评估四肢活动情况，呼吸及咳嗽情况。

（3）心理社会状况。

（4）语言及沟通能力。

（5）对疼痛的耐受情况。

2．护理诊断／护理措施

（1）知识缺乏：缺乏术前，术后锻炼，活动方面的知识。

①评估知识缺乏的程度；

②向患者及家属讲解手术前的注意事项；

③向患者及家属讲解术后功能锻炼的方法；

④向患者示范功能锻炼的方法；

⑤指导患者做功能锻炼。

（2）清理呼吸道无效：与气管切开有关。

①保持舒适的体位有利于痰液的排出；

②加强心理护理健康教育讲解有效咳痰的重要性；

③保持每日有充足水的摄入1 500～2 000ml；

④保持病室的温湿度；

⑤按医嘱给予祛痰药、雾化药以稀释痰液；

⑥气管切开患者定时吸痰。

（3）语言沟通障碍：与气管切开有关。

①通过打手势、对口型、写字与病人交流；

②观察病人的表情，判断病人的感受。

（4）疼痛：与手术有关。

①评估疼痛的强度按0～10级来评估；

②给予舒适的体位减轻疼痛的强度；

③应用无创性镇痛措施如松弛、按摩、分散注意力等；

④营造适合于病人修养的环境。劳累和睡眠不足可促使疼痛加强；

⑤必要时给予止痛药。

（5）体温过高：与手术有关。

①每日测体温4次、＞38．5℃给予降温措施并做血常规、血培养检查；

②加强营养提高机体抵抗力；

③每日饮水1 500～2 000ml。

3．术前护理

（1）心理护理：寰枢椎疾病无论在治疗上还是护理上都很复杂，风险极大，极易危及生命。患者术前心情都很紧张、焦虑，对手术期望值非常高，但又由于对手术不了解而产生惧怕感，越接近手术日，心理负担越重。根据该疾病及患者的心理特点，应采取以下措施：①建立良好的护患关系，积极主动地从生活上关心患者，取得其信任，讲解相关疾病知识减轻心理负担。②科内的医护人员对患者的病历进行了周密细致地讨论，并将其信息告知患者及家属，增加安全感。③利用家庭社会支持系统的帮助，积极抵御患者的不良情绪，减轻患者的心理压力，以平静、乐观、积极、健康的心态配合手术和治疗，树立战胜疾病的信心。

（2）呼吸功能训练：经口咽入路可以直接到达颅脊交界腹侧中线部位，能够对延髓及上颈髓的腹侧病变进行充分减压，经口咽常规入路可以显露枕骨大孔下缘至C2下缘的范围，最大可以暴露至C3。

由于病变部位高，需做气管切开，且可能需要使用呼吸机，病人的呼吸功能极易受到影响，另外，由于寰枢关节脱位压迫脊髓引起术前呼吸功能不全。因此，呼吸道管理和改善通气功能尤为重要。术前应指导患者进行呼吸功能训练。

呼吸功能训练方法：①吹气球练习。鼓励病人一次性将气球吹得尽可能的大，放松5～10s，然后重复上述动作。每次10～15min，每日3次。②有效咳嗽练习。有效咳嗽能防止异物进入下呼吸道和清除呼吸道的异物和过多的分泌物。当咳嗽减弱，可能出现肺不张、肺炎、换气功能障碍、支气管扩张。有效咳嗽方法：先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，最后用力咳嗽，将痰排出。

（3）口腔准备：经口咽入路手术术野小而深，且与口咽相通的鼻窦无法彻底消毒，因此术野难免不被污染。术前口咽鼻部的清洁消毒处理尤为重要，是预防手术感染的重要环节。若术中损伤硬脊膜，会出现脑脊液漏而不易修补；而一旦蛛网膜下隙与口腔相通，则很容易继发感染，危及生命，因此术前口腔准备显得尤为重要。同时，在护理工作中要注意观察患者有无牙石、龋齿、牙龈脓肿等引起口腔继发感染的危险因素，故凡有口腔及咽喉部感染灶者列为手术禁忌，应积极治疗，待治愈后方能手术。若发现上述情况，及时报告医生，最迟于术前3～5d彻底解决上述问题，以保持口腔清洁，减少口腔内感染的机会。

①净化口腔：通过口腔分泌物进行细菌培养和计数，针对口腔的洁净程度来决定术前净化处理的次数和天数。

②口腔准备方法：术前3d开始，给予0．02%氯己定（洗必泰）漱口液200ml漱口，每日3餐后及睡前嘱患者口腔含漱，每次100ml不少于2min。术前请口腔科会诊，做洁齿，彻底消毒牙齿及牙龈。

（4）沟通：气管切开术后，由于语言沟通功能丧失，伤口疼痛，使病人的心理状态十分复杂，而沟通是改善病人症状，解决其心理问题的最佳护理方法。为了有预见性地解决病人的需要，应每天利用部分时间与病人沟通，讲解气管切开术后如何利用图片及写字的形式与我们交流。对能书写的病人，让病人直接用书面表达需求；对于不能书写的病人，则将患者各种需求做成卡片，边读内容边注意观察病人的表情。由于寰枢椎手术可能意外损伤相应部位的脊髓，造成四肢感觉和运动不同程度的障碍甚至丧失，通过沟通还可及时发现问题，以便及早解决。

4．术后护理

（1）一般护理

①生命体征的观察：由于寰枢椎位于颅脊交界处，若术后出血、水肿、容易损伤延髓，引起呼吸功能障碍，若术中硬脊膜破损，会出现脑脊液漏，导致颅内感染而危及生命。因此，术后48h内需密切观察病人的生命体征，特别是呼吸频率、节律及SaO2。术毕还要及时了解术中失血情况，对失血较多者要注意血压、脉搏的变化，并根据病情调节输血、输液速度。术后体温应＜38．5℃，3d后体温突然＞38．5℃或更高时应及时通知医生做血常规及血培养检查。

②伤口及引流管的护理：术后24h内要特别注意伤口局部的渗血、渗液情况，做好切口及引流管护理。方法：避免切口受压，保持清洁，以减轻疼痛和感染。各引流管固定的位置要正确、牢固、不可扭曲，慎防引流管脱落。仰卧位时防止引流管打折，保证有效负压，一般48～72h后，24h引流量＜50ml拔除引流管，密切观察引流液的颜色、性质、引流量。过早拔除：造成引流不彻底，易致伤口内血肿形成，压迫脊髓致症状加重并增加感染机会。拔除过晚：增加外源性感染机会。注意水、电解质及酸碱平衡。经口咽入路手术的切口位于咽后壁，护理人员也应每日检查伤口情况，可要求患者张大嘴巴并借助手电筒及压舌板以查看伤口。引流管拔除后即可下床活动。

③饮食护理：后路术后6h患者即可进食，可逐渐根据患者的情况进食流食—半流食—普食。经口咽松解手术的患者术中插胃管，术后留置胃管1周，第8天拔除胃管。术后4～6h即可鼻饲匀浆膳，自第1天开始注入匀浆膳300ml／次，每日3次，同时适量注入果汁或温开水，根据病人情况逐渐增加，7d后拔除胃管，进普食。营养液需放入冰箱内保存，用时加温。误吸是较严重的并发症，严格掌握注入的量、速度、温度，鼻饲时及鼻饲后60min给予患者采取半坐位或床头摇高30°以上，可有效防止胃内容物反流，在给患者鼻饲前应进行彻底吸痰，鼻饲后1h内尽量不吸痰。每日评估胃管是否在胃内，防止胃管堵塞。

（2）口腔护理：若切口位于口腔，术后对口腔的精心护理，可以避免很多没有必要的并发症。方法：0．9%的生理盐水40ml＋庆大霉素16万U口腔喷雾，每小时1次，7d停止。口腔护理每日1次至胃管拔除。

（3）牵引护理（图4－1）：寰枢关节邻近延髓，寰枢椎脱位与不稳后，容易移位而压迫生命中枢，具有很高危险性，因此应及时颅骨牵引制动，预防出现并发症而使病情进一步恶化。

①牵引前宣教：牵引前应向患者及家属说明牵引的必要性，介绍牵引的具体做法及相关注意事项，从而减缓甚至消除患者的顾虑，能够心态平和、态度积极地配合治疗。

②维持有效牵引：护理人员应当注意观察牵引部位、重量正确与否，确保持续正确地牵引，不要随意改变牵引的重量；另外还要防止患者头部的左、右摆动而伤及脊髓。

（4）Halo－Vest架护理（图4－2）：Halo－Vest架固定较牢固，既能有效地控制颈椎的屈曲，又能防止其伸展和旋转。

图4－1　颅骨牵引

图4－2　Halo－Vest架

①适应证：寰枕关节不稳定损伤；不稳定寰椎骨折；HangMan骨折（Ⅱ型）；枢椎椎体骨折有移位牵引后可行Halo－Vest架固定；齿状突Ⅲ型骨折。

②术前准备：术前为患者头部备皮（剃光头），清洗前胸及后背的皮肤。

③Halo－Vest架的安装：在安装头环时，颅骨钉不可拧得过紧，初装头环时将四枚颅钉拧紧至头环不能再移动，患者有明显紧箍感即可。

④Halo－Vest架可限制患者胸阔扩展，引起胸闷、呼吸困难等症状。护理人员应经常巡视病房，严密观察患者的呼吸情况，每2小时协助患者更换体位1次，指导患者进行深呼吸练习，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

⑤保持Halo－Vest的正常位置，掌握颅钉穿刺深度。每日清洁颅钉时可观察各颅钉有无松动，固定带有无脱扣，背心的固定带松紧是否适宜。颅钉松动时患者可感颅钉头环与支架间有异常响动，颅钉脱落时牵引支架会偏离轴线。为预防颅钉松动或滑脱，在搬运患者时切忌拉拽背心支架，协助患者轴向翻身。

⑥术后应注意观察颅钉孔清洁、干燥，不要涂抹油类、膏类抗生素。可用75%乙醇或安尔碘清洁消毒颅钉刺入部位皮肤，每日2次。

⑦在协助患者翻身和起床时，用手伸入患者身体各部，保持头、颈、躯干一致，不拉拽Halo－Vest架，以免颅钉松动、滑脱。由于Halo－Vest架的背心质地较硬，可在背心边缘处垫衬垫，既可使患者感到舒适，又可防止发生压疮。

（5）脑脊液漏护理：脑脊液漏和颅内感染是威胁患者生命的最主要的潜在并发症。经口咽入路手术术野非常深在和狭小，修复硬膜的难度相当高。故术后应严密观察患者的神志变化，注意伤口引流情况及口腔内分泌物性质，如患者咳痰样动作频繁，口腔内水样液体流出较多，考虑有脑脊液漏的发生，可采取半卧位，及时行腰穿以持续引流脑脊液，给予抗感染治疗并密切观察体温及血象变化，一般1周后可愈合。

（6）呼吸道管理：妥善的呼吸道管理，对于颅脊交界区手术的成败有至关重要的作用，特别是气管切开的患者极易引起肺部并发症，故需加强呼吸道护理。

①掌握正确的吸痰方法：吸痰时注意观察病人的血压、呼吸、SaO2等，观察有无喘憋、呼吸困难、发绀等情况，如有异常立即停止操作，给予吸氧或接呼吸机辅助呼吸。

②体位引流：正确的体位引流，有利于使支气管内痰液流入气管咳出，从而减轻或避免肺部感染的发生，术后在病情允许的情况下最好采取半坐卧位。

③叩击背部协助咳痰：在协助病人更换体位的同时叩击背部。叩击方法：手心弓起成“勺”状，手掌离背部不超过12cm，利用手腕运动叩击，叩击时顺序应遵循由下向上，有外向内的原则。

④充分湿化气道：气管切开病人的呼吸道丧失水分每日达200ml以上，大量咳痰易引起脱水，使痰液浓缩黏稠不易咳处，应补充水分，每日摄入水量在1 500ml以上。若呼吸道阻力增加、痰液黏稠不易咳出，可增加雾化次数。在气管套管外接人工鼻，以防止呼吸道水分丢失。

⑤翻身：生命体征平稳后，每2小时协助病人翻身并叩背1次，叩背时需面对病人，随时观察面色、呼吸等情况。

⑥保持呼吸道通畅，定时吸痰，严格执行无菌操作。

⑦有效的呼吸功能训练。指导病人进行呼吸功能训练，提高自主呼吸能力，锻炼呼吸肌功能。

5．康复指导 因病人术后卧床时间较长，应指导患者尽可能的活动，如深呼吸，上肢及下肢运动，以促进血液循环，减少并发症，增强患者信心。瘫痪病人应进行肢体各关节被动活动和肌肉按摩，以免关节僵直及肌肉萎缩。

（1）上肢功能锻炼：全麻术后6h开始做握力及精细动作练习。目的增强手的力量及手指的灵活性。15～20次／组，2～4组／日。

（2）下肢功能锻炼：全麻术后6小时开始做踝泵练习。目的促进双下肢血液循环防止深静脉血栓形成。15～20次／组，2～4组／日。

（3）术后第1天做肩关节的锻炼，防止术后合并肩周炎。15～20次／组，2～4组／日。

（4）术后第1天做股四头肌练习，增加股四头肌肉的力量。15～20次／组，2～4组／日。

（5）术后寰枢椎相对稳定，可随意翻身，拔除引流管后即可坐起及下床活动，无需颈部制动。

（6）寰枢椎术后可正常工作及生活。

（7）复查：一般要求术后4个月、1年门诊复查。

（程晓梅　许蕊凤）