肩关节置换术

人工肩关节置换术主要为病人解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节。适用于骨关节病，难于闭合和手术复位恢复功能差的肱骨头粉碎性骨折、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤、类风湿关节炎等疾病。

一、主要护理诊断／问题

1．焦虑　与突然创伤致肩关节活动受限，担心预后不良有关。

2．知识缺乏　由于肱骨颈、肱骨头粉碎性骨折及肿瘤必须进行人工肩关节的置换，对此手术不了解有关。

3．舒适的改变　与受伤后肩关节功能受限，强迫半坐位有关。

4．疼痛　与骨折或肿瘤压迫神经有关。

5．肿胀　术前与创伤后淤血或肿瘤压迫静脉回流受阻有关；术后与创伤性水肿有关。

6．有感染的可能　与手术后切口感染，人工关节致深部组织感染有关。

7．潜在出血可能　与手术后血管吻合不良或过早活动发生出血有关。

8．失用性肌萎缩可能　与术后不会活动，不敢活动致功能锻炼无效有关。

二、术前护理要点

1．心理护理　多数病人对手术产生紧张、恐惧心理，担心术后效果不满意，了解病人心理反应，加强心理护理，关心病人，多与病人沟通，保持其情绪稳定，积极配合手术与护理。

2．术前准备　同关节置换护理常规。

三、术后护理要点

1．术后观察重点

（1）生命体征的观察：同关节置换护理常规。注意观察病人生命体征变化，预防脂肪栓塞及出血的发生。

（2）患肢肢端血循环及活动情况的观察：肩关节置换术由于分离三角肌、胸大肌间沟时易损伤头静脉，以及外翻及牵拉时易损伤支配三角肌的神经及血管，术后48h内应密切观察血液循环和感觉情况。如患肢的色泽、温度、肿胀程度及指端有无麻木等。

（3）负压引流的观察：患者术后一般第1天引流量为200ml，第2天引流量为80ml，第3天引流量为10ml，即可拔除引流管。

（4）体位：术后返回病房后即给予平卧位，肩部抬高，屈肘位将患肢用绷带包扎法固定在胸前，即贴胸搭肩位；协助患者翻身时应避免压迫患肢，影响血运，尽量翻向健侧；注意患者的末梢血运状况及感知觉状况，观察有无肢体麻木、感觉减退、活动障碍等情况，若有及时报告医生处理。

（5）疼痛：告知患者由于骨折或肿瘤压迫神经与组织所导致的疼痛，进行手术目的就是要从根本上解决这个问题，术前尽量选择患者感觉疼痛较轻的体位，以减少对神经及组织的压迫；如果尚可忍耐可采用按摩周围软组织的方法。

（6）肿胀：术后密切观察患肢的皮肤、颜色、温度、肢体远端感觉、运动及毛细血管的充盈情况，如发现患肢严重肿胀、远端皮肤苍白，皮温下降，被动活动时疼痛剧烈或感觉减退，甲床充盈差，说明患肢血液循环不良，可能是软组织所致，及时报告医师，对症处理。可以给予抬高患肢，半坐位时给予抬高患肢的支架予以帮助，以减少不适感；应用脱水药，注意保证准确及时地输入，防止液体外渗；观察肿胀消退的情况，为治疗提供依据；淤血处可采用红花油按摩；术后告知患者这属于创伤后水肿，一般72h达到高峰，而后即会逐渐消退，大约需1周，在药物的帮助下会减轻水肿的程度，并缩短肿胀的时间。

（7）舒适：患者患病后患肢功能受限，体位及生活自理能力受限，护士可协助进行日常生活护理，保证皮肤、口腔、头发、手、足等清洁；采用三节活动床使患者体位舒适；为保证皮肤完整无破损，必要时可应用防压疮气垫等设施。

2．术后对并发症的护理

（1）预防假体脱位：术后因搬动、患肢位置不妥、锻炼不当等原因，可导致假体脱位。手术完毕，患肢外展50°～60°，前屈45°，并用三角巾固定制动，一般固定3周左右。

（2）预防感染：肺部感染、伤口感染、假体深部感染监测体温每日4次，一般3～5d内体温38．5℃左右，为正常创伤性发热，若5d后体温不降反而升高，则应考虑有感染的可能；保持床单元清洁，床上无渣屑：敷料污染及时更换；注意观察伤口局部及伤肢的情况，有无疼痛消失后又出现比前更为严重的、持续性的疼痛；遵医嘱应用抗生素。

（3）预防失用性肌萎缩，进行功能锻炼的指导：向患者及家属讲解被动锻炼与主动锻炼的目的、重要性，以取得配合。

①手术当天：麻醉消失后可进行手指的活动。

②术后第1天开始进行肌肉的等长收缩，即利用肌肉等长收缩进行的肌力练习，由于不引起明显的关节运动，又称静力练习。等长练习操作简便，可在肢体被固定、关节活动度明显受限制的情况下进行，如手握拳，伸展，每次15～20min，做成百次的收缩。

③术后第2天可坐起，加大活动量，握健身圈，轻微的提肩运动。

④术后第3天下床活动，肩关节活动：提肩运动，前屈、后伸等活动，以自己能够耐受为宜，手的伸、屈及腕关节的活动等，以后逐渐增加活动量，以自己不感到太累为原则，护士随时进行正确的指导。

3．治疗护理

（1）常用的药物治疗：抗生素，脱水药，止痛药。

（2）药物使用注意事项

①抗生素：注意给患者讲明应用目的，调整好滴数，按时准确输注，勿让陪护及病人随意调整。并观察用药反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等及时予以处理。

②脱水药：注意保证准确及时地输注，防止液体外渗，并记录尿量。

③止痛药：长期应用会出现成瘾性，不良反应比较大，有时会出现头晕、恶心、呕吐等情况，必要时可给予对症处理。

四、康复指导

1．告知患者有哪些并发症及如何观察与处理　主要并发症有感染、假体松动、下沉和半脱位或脱位、假体柄折断、肱骨骨折、内固定物如螺丝钉或钢丝折断、臂丛神经损伤等，观察若出现关节持续疼痛是深部感染的重要指征，它提示肩部有急性炎症或慢性炎症引起假体松动：患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，关节肿胀，充血或表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，均提示有感染的发生，应及时报告医生。若出现关节畸形、功能障碍、疼痛时均应及时复诊。

2．康复训练　人工肩关节置换术的成功并不预示治疗的全部成功，术后良好的功能康复是手术成功的关键之一。若术后不能科学、有效地进行肩关节康复训练，则会导致肩周关节囊、韧带、肌肉及肌腱的挛缩，关节内外组织粘连，使肩关节活动受限，即使肘、腕和手的功能均正常，也会严重损害上肢功能，降低患者的生活质量。正确的早期康复指导及患者的积极配合，能使肩关节置换优良率达90%。所以，科学、有效地早期功能锻炼显得尤为重要。

（1）康复训练早期（术后1～3d）：行患肢肌肉的等长收缩，促进血液循环，减轻肿胀及疼痛，使切口早期愈合。所有患者均在有效镇痛的基础上，术后第1天在床上做握拳及放松训练，最大程度握拳，过伸掌指关节，每次3～5min，每日5次；术后2～3d，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节，每次3～5min，每日5次。

（2）康复训练中期（术后4d～6周）：因术中切开肩胛下肌，术后6周内需加以保护，所以6周内以被动锻炼为主，不可主动活动肩关节，尤其是肩关节的主动内旋，以利于其恢复。术后第4天在医生指导下行肩关节被动前屈、后伸、内旋、外旋及外展活动，每次5～10min，每日5次。术后2周起开始做钟摆练习，患者弯腰，患臂下垂，进行被动内旋或外旋划圈动作，并逐渐增加划圈的半径，身体前屈可以减少患肩肌肉克服重力的负担，而且可使肩部肌肉进一步松弛；水平位外旋练习，患者仰卧，在健手帮助下上举肩关节，在40°范围内被动伸、屈、内收、外展肩关节，每次3～5min，每日5～6次。8例患者术后2周肩关节平均活动度内收32°、外展27°、前屈38°、后伸23°。

（3）康复训练后期（术后7周～1年）：在早期、中期被动康复训练的基础上行肩关节主动锻炼，增加关节活动范围，改善日常生活自理能力。术后6周行X线检查，根据具体情况进行肩关节的主动锻炼，可做三角肌等长收缩练习，并逐渐增加肩关节活动角度，每周增加5°～10°。术后12周开始行肩关节牵拉和抗阻力训练，利用弹力绷带或拉力器进行内旋、外旋的肌肉锻炼，通过前屈、上举、外旋及内旋、内收等活动进行患肩的牵拉训练，但应避免拾重物，禁止做投掷运动，以防止人工肱骨头脱位。

（4）出院指导：教会患者后期康复训练方法，告知患者要持之以恒坚持1年。嘱患者手术后6周及3个月、6个月、12个月回院复查。

（韩　静）