膝关节置换术

全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）是严重膝关节病病人解除疼痛、改善关节功能的有效的治疗手段。膝关节是全身最大、结构最复杂的关节，运动功能要求高。人工膝关节置换后，要求达到负重、伸屈、外展及旋转活动，稳定性好。目前国内普遍使用的膝关节假体有几何表面置换膝关节假体、全旋式膝关节假体和铰链式膝关节假体3种，前两种在设计上都具有正常膝关节的生理功能，后者只能屈曲，不能旋转。人工全膝关节置换主要用于关节疼痛、不稳、畸形、功能障碍、经过保守治疗无效的病例：膝关节各种炎症性关节炎、少数创伤性关节炎、胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎、少数老年人的髌股关节炎、静止的感染性关节炎后遗症（包括TB）、少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病（图5－10）。

图5－10　膝关节置换

一、主要护理诊断／问题

1．知识缺乏：缺乏术前准备方面的知识及术后恢复期的有关知识。

2．部分生活自理缺陷：与术后卧床和各种管道的约束有关。

3．皮肤完整性受损：与卧床及营养状态有关。

4．疼痛：与手术创伤及放置引流管有关。

5．便秘：个体处于经受大肠停滞状态，或可能经受大肠停滞的危险状态，以致排便次数减少或干燥。

6．睡眠形态紊乱：与睡眠环境改变有关（中断、不足、入睡困难、早醒、易醒）。

7．活动无耐力：与卧床时间长、全身虚弱无力（睡眠不足，术后热量摄入少）、心排血量减少（心律失常、直立性低血压）有关。

8．外伤危险：与恐惧或焦虑（惧怕伤口疼痛）有关。

二、术前护理要点

1．同关节置换护理常规。

2．健康教育

（1）仔细检查患者皮肤情况，询问皮肤病史，及时发现问题给予相应处理，减少术后感染因素。

（2）使患者了解术后康复锻炼的重要性，对康复锻炼所带来的疼痛的必然性理性对待，有所准备。掌握拐的正确使用方法及注意事项。

（3）心理护理：人工膝关节目前仍不够完美，尤其就我国现状而言与国外的先进水平存在较大的差距。此外，类风湿关节炎的疗效不及骨关节病的患者，肥胖、糖尿病、Charcot关节炎的患者效果也较差。术前应充分了解患者的期望值，根据患者病情的不同给予正确的引导，不可使患者盲目比较，避免患者产生心理落差，引起不必要的纠纷。

（4）术前一般护理同骨科术前护理常规。

三、术后护理要点

1．术后观察重点

（1）严密观察生命体征的变化，及时发现出血征兆。观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，若切口肿胀明显伴静止痛和高热时，应及时报告医生。要注意防止深静脉血栓的形成，早期的深静脉血栓患者一般无疼痛表现，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大等。

（2）膝关节置换术后一般出血较多，因此采取自体血回输装置可有效地减少术后贫血和低血容量性低血压的发生（图5－11）。自体血回输装置的伤口引出管较细，如出现伤口敷料渗出较多或引流液少的情况，应仔细检查引流装置是否通畅，及时通知医生给予相应处理。

图5－11　自体血回输装置

（3）膝关节置换术后应抬高患肢，注意在踝关节处垫枕，保持膝关节处于伸直状态。因术后疼痛等不适，踝关节垫枕可能加重其不适感，护士要耐心解释其保持体位对其膝关节伸直功能恢复的重要性，取得患者的配合。肢体末端的关节要尽早进行活动锻炼，锻炼在早期恢复中十分重要，由于患肢肌肉收缩，可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少关节内粘连与关节外肌肉的粘连、挛缩，消除肿胀，有利于关节活动障碍的预防和治疗，促进以后的功能恢复。

（4）疼痛的观察：观察并评估患者术后疼痛情况，给予恰当止痛治疗，确保手术当天平稳度过。膝关节置换的患者术前大多存在关节畸形、活动障碍等情况，会对术后的康复锻炼带来一定的影响。应根据患者的情况，采用VAS疼痛评分尺客观了解病人疼痛情况，给予相应止痛治疗并制定个性化的康复计划。

（5）膝关节置换术的创伤大，出血多，尤其拔除引流管后，加之早期的康复锻炼，伤口会有不同程度的渗血。因此，术后应密切观察伤口敷料的渗血情况，及时更换敷料以保持伤口清洁干燥，减少感染的发生。

（6）鼓励患者在床上做力所能及的活动，促进消化功能的恢复。

2．术后并发症的观察与护理　感染、腓总神经损伤、髌骨并发症（脱位、半脱位和骨折）、膝关节不稳、假体松动、周围骨折、假体磨损、血栓栓塞性疾病、应激性溃疡、术后关节活动不佳、伤口愈合不良等，一旦发生并发症，会严重影响手术最终效果，给患者带来生理、心理、经济等多方面的损失。

（1）感染：全膝置换术的感染率为1%～2%。感染的临床表现很不一致，有些表现为急性感染症状，如高热、关节肿胀、充血等，也可表现为长时间的关节疼痛，窦道形成而局部肿胀不明显，关节疼痛是膝深部感染的重要指征。提示膝部有急性炎症或慢性炎症引起的假体松动。护士应严密观察患者病情的动态变化，掌握患者全身情况，如有异常及时通知医生给予处理。

（2）伤口愈合不良：包括伤口愈合不良、皮肤边缘坏死、血肿形成、窦道形成等。伤口愈合不良常与皮肤血循环受到破坏及张力过大有关，可导致皮肤全层坏死、假体外露。除手术原因外，术后应保持伤口敷料清洁干燥，严格无菌操作；根据患者患肢肿胀、伤口愈合等情况控制康复锻炼强度，同时遵医嘱采取穿刺、制动等措施。

（3）假体松动：患者出现关节负重时疼痛并逐步明显，可能有松动发生。体重大、活动较多的男性骨关节炎的患者，膝关节假体松动率明显增加。其后果经常是毁灭性的，患者往往要承受多次手术的痛苦。因此，护士应做好患者的健康教育工作，减少因患者不当使用假体或错误锻炼引起的松动。

（4）股骨或胫骨骨折：髁型膝关节发生股骨或胫骨髁骨折时，一般需行再置换手术。术后患者在锻炼和运动、生活中应注意安全，减少意外伤害发生。

（5）腓总神经损伤：发生率约5%，常于纠正膝关节畸形牵拉所致，多数保守治疗可逐步痊愈。

3．特殊用具的护理 同髋关节置换护理。

图5－12　CPM机

（1）CPM机：CPM（continuous passive motion）即滑膜关节持续被动活动。是在连续被动活动作用下加速关节软骨以及周围的韧带和肌腱的愈合和再生。CPM机使用时应注意：放置引流管活动时要夹闭；注意伤口情况，适当调整角度；从小角度逐步向最大角度过度；应用固定带防止肢体离开机器支架，否则达不到要求的活动角度；应用CPM机的同时要加强膝关节主动的屈曲锻炼；注意机器保养（图5－12）。

（2）抗血栓压力袜：患侧肢体要在拆除棉花腿后穿着，保持压力袜的清洁，如有伤口渗出污染应及时清洗。其余同髋关节护理。

4．常用药物的治疗护理　同髋关节置换护理。膝关节置换术后需通过康复锻炼恢复膝关节功能，因此，疼痛是不可避免的。术后可根据患者对疼痛的耐受程度掌握止痛药物的剂量。如：盐酸羟考酮控释片（奥施康定），可从10mg，每12小时1次开始逐步加量，也可根据疼痛和锻炼时间调整用药时间。

四、康复指导

正常膝关节屈曲活动度为0°～140°，外旋0°～45°，内旋0°～30°。行走0°～67°，上楼梯0°～83°，下楼梯0°～90°，系鞋带0°～106°，下蹲提物0°～117°。膝关节置换术后康复锻炼的效果直接影响患者日后的生活质量，因此，术后应鼓励患者尽早进行锻炼，充分了解其重要性。术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗，莫过于早期进行康复锻炼。早期进行活动关节的有利条件是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化，锻炼的难度不大，可较快地恢复功能，故以治疗原则的指导，达到恢复肌力及活动关节的目的。

1．全膝关节置换术后康复注意事项

（1）疼痛是康复锻炼中不可避免的，如疼痛在锻炼停止半小时可逐渐消退，一般不会对组织造成损伤，应坚持锻炼予以耐受，但是在力量锻炼过程中不应出现难以忍受的疼痛。

（2）康复锻炼前应对患者身体状况及局部条件进行评估，如有严重的并发症或人工关节感染征象，应及时停止或调整康复计划。

（3）康复锻炼应每日坚持，要求每次角度要有所改善，避免反复屈伸，多次练习。每次锻炼后可给予冰敷15～20min，如有关节肿胀、疼痛、发热等情况可随时给予冰敷。

（4）关节肿胀会伴随康复锻炼的整个过程，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会消退。如肿胀突然增加应调整计划，减少活动量。

（5）使用关节假体灵活性不应超过120°，以确保假体安全。患者在锻炼时应了解其既往慢性病史，如锻炼过程中出现头晕、乏力、心悸、冷汗等不适症状应即刻停止锻炼，需待身体状况稳定后再锻炼。

（6）超声诊断示下肢出现静脉血栓时，应及时给予相应治疗，避免下床活动及下肢按摩，屈曲锻炼应根据病情遵医嘱减少或停止，防止栓子脱落。

（7）医护人员及家属对患者的关心及鼓励会使患者增强自信心，使锻炼效果明显提高。针对长时间病痛生活的患者，康复欲望相对较低，应使其了解康复锻炼对其今后生活的影响，调动患者积极性，主动参与锻炼。

2．全膝关节置换手术当天

（1）应抬高患肢，踝关节垫枕，保持膝关节处于伸直状态。对于严重的骨关节炎患者大多常年伸膝受限，后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩，踝关节垫枕会造成患者膝关节后方牵拉不适，一般坚持3d后症状会有明显减轻。

（2）麻醉恢复后可进行踝关节的跖屈和背伸练习（踝泵）：患者可反复、多次练习，可预防术后老年人腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成。

（3）股四头肌等长收缩练习：反复收缩股四头肌，次数可尽量增加。麻醉恢复后即可开始锻炼。

3．全膝关节置换术后第1天

（1）继续加强以上练习。

（2）膝关节屈曲练习：因棉花腿的制约膝关节屈曲受限，可适当帮助患者屈曲，不可使用暴力。

（3）深呼吸练习：鼓励患者有效排痰，防止痰液积聚引起肺部并发症的发生。

（4）练习上肢的力量：可以增加拄拐行走的能力和自如度。

4．全膝关节置换术后第2天

（1）继续加强以上练习。

（2）股四头肌直抬腿练习：抬离床面20cm左右坚持至力竭。如疼痛等原因难以忍受，可以酌情推迟进行，但不可超过术后3d。

（3）拔除引流管后，可在医务人员的指导下进行床旁坐、站或拄双拐行走。

（4）加强床旁坐位屈膝练习、仰卧悬吊练习、床旁垂腿练习。

5．全膝关节置换术后第3天

（1）继续加强以上练习，尤其膝关节屈曲练习。

（2）此时膝关节屈曲达到90°，能主动完成直腿抬高动作。

（3）延长下床行走的时间及距离，注意安全。

（4）加强主动屈膝的能力练习。

6．全膝关节置换术后4～7d

（1）继续加强直抬腿练习，但数可增加到每日2～3组。

（2）继续加强膝关节屈曲角度的练习。

（3）继续加强上肢的力量练习。

（4）关节活动度练习后，如关节热、痛、肿、可冰敷，每次15～20min，每日可数次。

7．全膝关节置换术后8d～2周

（1）根据患者耐受程度进行屈曲练习，对于伤口愈合能力差的患者可适当进行加大屈曲角度练习，但是膝关节屈曲一定在90°以上。

（2）为避免血栓发生，不要放松踝泵的练习。

（3）应加强独立拄拐进行自理活动的能力，但要注意安全。

（4）腰背肌练习：可增强患者日常生活能力，改善患者的精神状况，增强恢复健康的自信心。

8．全膝关节置换术后3～5周

（1）继续加强股四头肌练习：直抬腿练习、半蹲练习。

（2）继续加强膝关节屈曲练习。

（3）可根据情况增加爬楼梯的次数和时间，增加膝关节的灵活性。

（4）踏车练习：固定自行车练习、三轮车练习。

（5）静蹲练习：以静蹲为主要练习方法，刚开始可根据患者情况背靠墙进行，以防摔倒。上身紧靠墙壁，双腿分开与肩同宽，脚尖向正前方，前膝关节屈曲至60°～70°，保持小角度半蹲姿势，重心作用于双足足跟。每次2～3min，间隔5s，每组10次，每日1～2组。

（6）髌骨活动练习：双手手指分别放于髌骨上下缘及两侧，用力分别将髌骨向上、向下、向两侧推动。坚持锻炼可改善术后膝关节的屈曲角度，但推动要有力量，活动度要足够大，才能有效。

9．全膝关节置换术后6周～3个月

（1）重点巩固屈膝和伸膝角度的练习成果。

（2）增加上下楼梯、踏车的时间及次数。

（3）10周复查后可弃拐行走，恢复日常生活活动。

（4）有些人会感到膝关节紧，主要由术后瘢痕形成所致，一定要加强股四头肌牵伸练习并用按摩的方法松软手术切口处的瘢痕。

（5）如大量进行锻炼后出现关节酸痛为正常反应，可给予扶他林类药物来抑制软组织水肿和疼痛。

（6）术后3个月内，患膝常有低热，关节内也可能经常有积液，主要是由于机体对置入假体的反应或由于锻炼中刺激所致，在术后半年内可逐渐消失，恢复正常。如患膝关节发热、肿胀明显或其他不适，及时与手术医生联系复查。

10．全膝关节置换术3个月以后 可进行大部分体育运动及日常活动，但要避免减少关节寿命的活动及剧烈的体育运动。推荐进行散步、固定自行车、游泳、交谊舞、高尔夫、老年门球等运动；也可进行一定速度的步行、台球、保龄球、划船等运动；但做健身运动、马路骑自行车、爵士舞、双人网球等运动需小心，要根据个体情况而定是否可进行。跑步、爬山、足球、篮球、棒球、垒球、排球等运动则需要避免进行。

（刘天娇）