踝关节置换术

一、适 应 证

1．踝关节骨性关节炎。

2．类风湿关节炎踝关节疼痛，残留功能极差。

3．踝关节色素绒毛结节性滑膜炎。

4．局限性距骨缺血坏死。

5．内踝和（或）外踝陈旧骨折。

6．踝部大骨节病。

7．距骨骨质良好，踝关节周围韧带稳定性完好者。

8．内／外畸形＜10°者。

9．畸形可以矫正者（图5－13）。

图5－13　踝关节置换术后

二、禁 忌 证

1．类风湿踝关节炎。

2．踝部骨质严重破坏或部分缺如。

3．严重踝部骨质疏松症。

4．距骨广泛缺血坏死。

三、护理及康复

（一）护理诊断／护理问题

1．疼痛　与手术所致的组织创伤有关。

2．心理状态改变，焦虑，恐惧　与疼痛，担心肢体功能有关。

3．肢体活动异常　与石膏等外固定物有关。

4．有感染的危险　与人工假体置入有关。

5．知识缺乏　缺乏功能锻炼方面的知识。

6．有皮肤完整性受损的危险 与手术创伤和肢体活动障碍有关。

（二）术前护理

1．心理护理　由于置换的关节为人工假体，并且手术创伤较大，患者对手术的危险性、关节的稳定性、术后的功能恢复存在着种种疑虑和担忧，担心手术失败加重病情，因而惧怕手术，产生焦虑和紧张情绪。我们应关心和理解病人，向患者详细讲解踝关节置换的必要性，可以解除疼痛，恢复踝关节运动功能，改善生活质量。讲解人工踝关节置换术的方法、目的、优点和国内外成功病例，并介绍麻醉方式及术后康复程序、注意事项；增强患者信心，与患者建立良好的护患关系，了解其心理活动，满足心理需要，为患者创造一个轻松愉快的环境，取得患者及家属的积极配合。

2．同关节置换护理常规

3．术前常规备皮 是预防切口感染的重要环节。重点是充分清洁手术野皮肤和毛发，一般多准备患侧整个肢体，操作时防止损伤皮肤，并嘱患者修剪指甲，避免过长。术前和术晨用温水浴踝足，保证清洁。

4．休息与营养指导 充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作用。创造良好的休息环境，讲解休息的重要性，放松心情，迎接手术。合理的饮食营养能够提高机体的抵抗力和免疫能力，适应各种环境条件下的机体需要，对疾病的预防和治疗起着重要作用。

5．术前康复训练

（1）踝关节伸屈练习。

（2）股四头肌的静力收缩练习。

（3）直腿抬高练习。

（4）拐杖的使用及注意事项。

（三）术后护理

1．同关节置换护理常规

2．体位护理　术后患者返回病房后，给予去枕平卧位，患肢用软枕抬高，以利于手术区域组织水肿消退以及减少深静脉血栓的发生率。翻身每2小时1次，防止皮肤长时间受压发生压疮。

3．引流管的护理　妥善固定引流管，保持引流有效性，保证引流管不要受压、打折。引流管常规放置24～48h，引流量逐渐减少至拔除。

4．石膏的护理　石膏需保留3～4周，固定期间应严密观察患肢末梢血运情况，与健侧肢体进行比较，保持石膏清洁，注意石膏内出血，观察血循环，注意患肢肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉的改变等，若患肢有苍白、厥冷、发绀、疼痛、感觉麻木或减退时，应立即通知医生对症处理。

5．切口的护理 踝关节的早期活动会导致切口渗出增多，因此在指导患者术后功能锻炼方面要遵循计划性和循序渐进的原则。

（四）康复指导

1．术后第1天进行腿部肌肉如股四头肌的等长收缩练习和上肢肌力练习。

2．术后第2天开始加强髋关节以外腿部肌肉的等长和等张训练及关节活动，关节活动时取仰卧伸腿位，等张收缩股四头肌，缓慢将患肢足跟向臀部活动，使髋屈曲、足尖向前。

3．1周后以上述方式交替负重和休息，目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。

4．术后3～4周后将石膏移除，同时要求患者在双侧下肢负重的情况下1次步行达10min，指导患做足跟贴地的下蹲练习及踮脚趾站立练习以增强下肢肌肉力量。下床时由他人协助使患肢离床并使脚着地，再扶助行器或双拐站立；行走时先迈健肢，患肢跟进，助行器或双拐随后。步行距离逐渐延长，时间逐渐增加，护士或家属在旁守护以防止意外。

5．出院指导

（1）肌肉和关节活动：训练和负重指导按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间和强度。患肢不负重，拄双拐行走，术后3个月患肢可逐渐负重，由双拐→单拐→弃拐，完全康复后可进行适当的体育锻炼，如骑车、慢步走等，避免跑跳等剧烈运动；保持适当体重，定期随访。

（2）日常生活指导：保持正确的姿势，避免踝关节处于不正常应力状况下而导致的假体松动，如踝内外翻。注意合理调节饮食，保证营养但避免体重过度增加；拄拐时尽量不单独活动；弃拐外出时使用手杖或助行器，进行一切活动时尽量减少患踝的负重。

（3）术后1个月、3个月、6个月均来医院复查。

（李　慧）

参考文献

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6杨 琼．人工全踝关节置换术的围手术期护理．外科护理，2007；13（35）：3458－3459