一、锁骨骨折
锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的5%～10%。多发生在儿童及青壮年。
【病因】
间接暴力造成骨折多见，如跌倒时手或肘部着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外1／3处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。幼儿多为青枝骨折。锁骨骨折的典型移位多表现为：近端受胸锁乳突肌牵拉向上后移位，远端因肢体重量及胸大肌牵拉向前、下、内侧移位，形成断端短缩重叠移位（图7－1）。
【临床表现】
局部肿胀，皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显，且常不能自诉疼痛部位，但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧，此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。
图7－1 锁骨骨折
【处理原则】
1．悬吊患肢 青枝骨折、不全骨折或内1／3移位不大的骨折，用三角巾或颈腕吊带悬吊患肢1～2周，疼痛消失后开始功能锻炼。
2．复位固定 有移位的骨折，手法复位，“8”字形石膏固定4～5周（图7－2）。如患肢有麻木、疼痛、肿胀、苍白，应随时复查，将固定的石膏做必要的修整。
3．手术治疗 手术治疗指征：开放骨折；合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1／3移位骨折；骨折不连接。内固定方法可视骨折的类型和部位等不同，选择“8”字钢丝、克氏针或钢板螺丝钉固定。
图7－2 “8”字形石膏固定
（1）切口：以骨折为中心，在锁骨前上缘做横切口（图7－3）。
（2）沿皮肤切口切开皮下组织及颈阔肌。
（3）平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘做骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端（图7－4）。
（4）牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤做修补缝合。游离外侧骨折端后，用2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰（图7－5），复位后再将此2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段（图7－6）。
（5）用钢板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的四孔钢板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶。用持骨器固定后，用手摇钻钻孔，螺钉固定。螺钉长度以穿过骨皮质为宜，不可过长（图7－7）。
（6）如锁骨外侧端粉碎骨折，不宜外固定时，可将破碎的骨块或骨屑给予取出，切除外端，残端修整成从内上斜向下外的斜坡形，避免残端刺破皮肤，影响肩关节活动（图7－8）。
图7－3 锁骨前上缘做横切口
图7－4 显露骨折端
图7－5 2枚克氏针逆行交叉钻出肩峰
图7－6 2枚克氏针由外向内顺行钻入内侧骨折段
图7－7 钢板固定
图7－8 锁骨外侧粉碎骨折残端修整成从内上斜向下外的斜坡
【护理及康复】
1．术后特殊护理
（1）术后询问患者局部有无异物、疼痛不适感，观察局部皮肤颜色、温度及肿胀情况，有无钢板松动、脱位、移位，并检查肩关节活动等。
（2）体位护理：尽量下床活动。卧床时抬高床头30°～45°，平卧时在患侧下垫一软枕使之与躯干平行放置，避免前屈后伸。
2．康复指导
（1）经常维持挺胸提肩姿势：术后保持去枕仰卧位2～3周，双侧肩胛区垫4～6cm软枕，使两肩后伸，以患者舒适为度。维持挺胸提肩姿势，可保持肩锁关节处于功能位，减轻异物、疼痛感，同时可促进骨折愈合，防止钢板移位、脱位。受压部位预防压疮发生。为防止疲劳，平卧2～3h后可适当更换卧位0．5h，侧卧时头、颈、背部整体轻轻地侧向健侧，去枕，健侧肩胛区垫软枕。坐位时头保持中立或稍微后仰，双侧肩胛区垫枕。
（2）康复训练：实施锁骨钩钢板固定术后，允许被固定的肩锁关节有一定的微动。术后2d即可进行功能锻炼，术后6周基本恢复日常生活和工作。康复训练分3个阶段进行。
①第1阶段即功能锻炼早期（术后1～2周）。以肩关节被动、缓慢活动为主，每日1～2次，每次20～30min，术后1周内除训练时间外均需用三角巾悬吊患肢。术后第2天开始，由肢体远端到近端进行训练，包括同侧手、腕、前臂的主动活动及肘关节的被动屈曲和主动伸直。
钟摆练习。患者弯腰使躯干与地面平行，患侧上肢放松、悬垂，与躯干成90°，用健侧手托住患侧前臂做顺时针或逆时针划圈运动。
被动前屈上举练习。患者去枕仰卧位，患侧臂屈肘90°放于体侧（休息位）。一手托住患侧上臂，一手握住患侧前臂，在肩胛骨平面做肩关节被动前屈上举，当出现疼痛或遇到阻力时停留5s，然后逐渐回到休息位。
被动外旋练习。患者去枕仰卧位，上臂外展30°保持肢体在肩胛骨平面，肘关节屈曲。一手托住患者上臂，另一手握住患侧腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。
被动外展、内收、内旋练习。患者仰卧位，治疗者帮助患者进行肩关节被动外展、内收、内旋（外展90°内旋）训练。术后第2周开始肩关节等长收缩肌力训练、包括肩关节前屈肌群训练、外展肌群训练、肩关节伸肌群训练、提肩胛骨肌群训练、内收肩胛骨肌群训练、内旋肌群训练、外旋肌群训练。
②第2阶段即功能训练的中期（术后3～6周）。除继续进行肌肉收缩训练外，并逐渐由肩关节被动活动转为主动活动，增加关节的主动屈伸活动，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬，减少功能障碍。
活动度训练。继续肩关节各方向的牵拉训练，如滑轮牵拉、爬墙等训练。
肌力训练。继续上一阶段的肩关节等长收缩训练，开始肩带肌收缩练习及肱二头肌训练每日2次，每次30～40min。
日常活动训练。鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、梳头、洗澡、穿衣等。
③第3阶段即功能训练后期（术后6周以后）。此期康复的目的是恢复受累关节的活动度，增加肌肉的力量，使肢体功能恢复。主要加强伤肢关节的主动活动和负重练习，增加肩关节活动度训练的强度、范围、运动量和持续时间，每日2～3次，每次30～60min，同时可酌情参加日常活动和体育运动。
（3）出院指导：告知患者骨折愈合是一个缓慢而连续的过程，实施内固定术后要继续配合做好肩关节运动锻练，防止肌肉萎缩和发生关节炎；患侧手避免提重物；定期复查X线片，1年后回医院拆除钢板。康复过程中还应进食营养丰富、易消化、含钙较多、富含纤维素的饮食，戒烟、酒。
（寇智峰）
二、肱骨骨折
图7－9 肱骨干骨折
肱骨外髁颈远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，其次为下部，上部最少。中下1／3骨折易合并桡神经损伤，下1／3骨折易发生骨不连（7－9）。
【病因及发病机制】
1．病因
（1）直接暴力：常发生于交通及工伤事故，多见于中1／3，多为粉碎或横行骨折。
（2）间接暴力：跌倒时因手掌或肘部着地所致，多见于下1／3，骨折线为斜形或螺旋形。
（3）旋转暴力：常发生于新兵投掷训练中，好发于中下1／3处，骨折线为螺旋形。
2．发病机制 肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向上外移位（图7－10）；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时，近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位（图7－11）；肱骨干下部骨折，两端肌肉拉力基本平衡，移位方向取决于外力方向、肢体所处位置及重力等。
图7－10 肱骨干骨折，骨折线在三角肌止点以上
图7－11 肱骨干骨折，骨折线在三角肌止点以下者
【临床表现】
骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。
【处理原则】
1．无移位骨折 包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或线形无移位骨折，不需麻醉，用轻柔手法纠正成角或旋转畸形。外固定方法可根据具体情况和条件选用。
（1）轻型长臂 悬吊石膏或上臂“U”形石膏加三角巾悬吊前臂。
（2）小夹板固定。
（3）长臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定。
（4）单臂外固定架固定。石膏固定6周，X线片显示有初步骨痂后去除外固定，开始练习肢体活动。外固定架固定者，可早期进行关节活动。
2．有移位的骨折 在臂丛或局部血肿内麻醉下，手法复位。小夹板或外固定架固定。有条件时，亦可在电视Х线机透视下，闭合复位、内锁髓内钉固定（图7－12）。
图7－12 肱骨干中1／3骨折复位
3．骨折合并桡神经损伤 如骨折无移位，神经多系挫伤，骨折外固定后，观察1～3个月，若神经无恢复，则手术探查。骨折有明显移位者，桡神经有可能嵌入骨折端之间，不可手法复位，以免造成神经断裂。应手术探查神经，同时做骨折开放复位内固定。
4．开放复位内固定 适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采用钢板螺丝钉者，术后仍需可靠的外固定；加压钢板、内锁髓内钉内固定及外固定架固定者，可早期进行功能锻炼。
【康复指导】
1．复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动，并做上臂肌肉的主动舒缩练习，以加强骨折端在纵轴上的挤压力。禁止做上臂旋转活动。
2．第8天开始于站立位，上体健侧屈并前倾30°，患肢在三角巾胸前悬吊带支持下，自由下垂18～20s，共进行2～8次。
3．第15天起增加做肩前后摆动练习，8～20次。
4．第22天起增加做上肢在胸前悬吊带支持下的内外摆动练习，8～20次。
5．解除外固定后的功能锻炼
第1周 肩摆动练习，用体操棒做助力肩屈伸，内收，外展练习，抹墙练习，肩肘活动练习。第2周 增加上肢推拉练习，或斜俯撑，肩内旋牵伸练习。
第3周 如有肩关节或肘关节活动受限需要增加练习：仰卧位肩外展做外旋和内旋牵引各10min，肘屈和肘伸牵引各10min。
（寇智峰）
三、肘关节周围骨折
（一）肘关节尺骨端损伤——尺骨鹰嘴骨折
肘关节系连接前臂和上臂的复合关节，对完成腕部和手部功能、调整肢体位置有重要作用。肘关节由肱骨下端、桡骨小头和尺骨近端所组成，及包括肱尺关节、肱桡关节和近端尺桡关节，3个关节在1个关节囊内。尺骨鹰嘴骨折是肘部常见的损伤，成人多见。大多数病例骨折线波及半月状关节面的关节内骨折。由于肘关节伸屈肌的收缩作用，骨折很容易发生移位（图7－13）。
图7－13 肘关节周围骨折
【病因及分类】
1．病因
（1）间接外力摔倒时肘关节处于关节伸直位，外力传达至肘，肱三头肌牵拉而造成撕脱骨折。骨折线可能为横断或斜行。两骨折端有分离。
（2）直接外力。摔倒时肘关节伸直位着地，或直接打击到肘后，造成粉碎骨折，骨折端多无分离。
2．分类 骨折分类尚无共同接受的观点，北京积水潭医院将骨折分为下述几种。
（1）无移位的骨折：骨折无移位，可包括粉碎、横断或斜行骨折。X线片上显示骨折分离2mm以下，肘关节有对抗重力活动，也即伸肘功能的完整。
（2）有移位的骨折：骨折端分离在3mm以上，且无对抗重力的伸肘活动。又分为以下几种。①撕脱骨折：多在接受肱三头肌腱止点处发生。骨折块较小。骨折线多为横形。
②横骨折或斜行骨折：斜行骨折的骨折线多从前上走向后下。有利于用螺丝钉固定。
③粉碎骨折：多为直接外力所致，有时合并软组织开放伤。
④合并肘关节脱位的骨折：肘关节前脱位时多见。骨折线呈横行或短斜行。且多发生在尺骨冠状突水平而伴有明显移位。
【临床表现】
局部肿胀明显，由于肘关节内积血，使肘关节两侧肿胀、隆起，压痛比较局限。【处理原则】
1．手法复位 适应无移位骨折，轻度移位骨折。
2．手术开放复位和内固定 适应骨折移位明显，经手法复位无效。（二）肘关节桡骨端损伤
◆肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of the humerus）
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿多见。如骨折处理不当时容易引起缺血性肌痉挛或肘内翻畸形（图7－14）。
【病因及分类】
根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。
1．伸直型 最多见，占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方（图7－15）。骨折近端常刺破肱前肌，损伤正中神经和肱动脉（图7－16）。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分为尺偏型和桡偏型。
（1）尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。
图7－14 肱骨髁上骨折
图7－15 肱骨髁上骨折线
图7－16 髁上骨折损伤神经、血管
（2）桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。
2．屈曲型 较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
3．粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。
【临床表现】
肘关节肿胀，功能障碍，压痛明显，限于肱骨髁上部，可触及骨擦感和异常活动。
【处理原则】
1．手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近端向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音（图7－17）。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定（图7－18）。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周拆除夹板，功能锻炼。也可用石膏。
2．牵引治疗 骨折超过24～48h。软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者（图7－19）。
3．手术探查神经、血管整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。
图7－17 先矫正侧移位再矫正前后移位
图7－18 肱骨髁上骨折固定
图7－19 滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折
◆肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，其多属于骨骺骨折。
【临床表现】
肘关节肿胀，以肘外侧最为明显。肘部疼痛，肘关节呈半屈状。
【处理原则】
1．手法复位，石膏固定。
2．手术治疗。
（三）孟氏骨折脱位（Monteggia）
孟氏骨折原系指尺骨上1／3骨折合并桡骨头前脱位的一种联合损伤，后来做了进一步观察和机制研究，使该概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各个方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入在内。
【临床表现】
前臂主要为尺骨成角畸形，肘部及前臂肿胀、疼痛，前臂旋转功能受限，尺骨骨折处及桡骨小头处局限性压痛。
【处理原则】
1．手法复位 适应新鲜闭合性孟氏骨折，复位后石膏固定。
2．手术治疗 陈旧损伤，手法复位失败适用。
（四）肘关节脱位
肘关节脱位是肘部常见损伤，多发生于青少年，由于肘部脱位类型较复杂，常合并肘部其他结构损伤，在诊断和治疗时应加以注意，防止误诊。
【病因】
肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。由于暴力方向不同，尺骨鹰嘴除向后移位外，有时还可向内侧或外侧移位，有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剥离，以致形成血肿，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有时骨折片嵌在关节内阻碍复位，可有尺神经损伤。
图7－20 肘后肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点关系
肘关节前脱位很少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。
【临床表现】
1．肘关节受伤史及局部症状。
2．脱位的特殊表现 肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120°～140°，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形（图7－20）。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。
3．肘关节脱位的合并症 后脱位有时合并尺神经伤及其他神经伤、尺骨喙突骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。
【相关检查】
X线检查 肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。
【处理原则】
1．新鲜肘关节后脱位 手法复位，多用牵引复位法（图7－21）。
（1）复位方法：在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂、旋后，使肱二头肌松弛后进行牵引，助手做反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节，同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常，如果一人操作，可用膝肘复位法（图7－22）或椅背复位法（图7－23）。
图7－21 肘关节后脱位复位法
图7－22 膝肘复位法
（2）注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。
（3）复位后的处理：复位后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90°位，3～4周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。
（4）肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可做桡骨小头切除。
2．陈旧性脱位 陈旧性肘关节脱位，损伤在3个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。如合并尺神经损伤，手术时应先探查神经，在保护神经下进行手术复位，复位后宜将尺神经移至肘前，如关节软骨已破坏，应考虑做肘关节成形术或人工关节置换术。
图7－23 椅背复位法
3．肘关节前脱位 手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位。复位后固定于半伸肘位4周，有时尺骨鹰嘴不能手法整复，需手术复位固定。
【护理及康复】
1．体位护理 抬高患肢，有利于静脉血液回流。平卧时患肢垫软枕与躯干平行。离床时，用三角巾悬吊前臂于胸前。
2．并发症的护理
（1）肘内翻畸形：由于骨折固定不良，远折端内旋，两断端形成交叉，远端受重力影响向内倾斜而成。护理上应保持有效固定，动态观察。
（2）肘关节僵直：由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起。
3．康复指导
（1）术后当天至1周，张手握拳练习，每组5min，每小时1组。在肘部不疼痛的情况下尽可能全范围活动肩关节。根据手术情况不同，遵医嘱开始关节活动练习。肘关节的自主屈曲和伸展，逐渐增加角度，循序渐进。关节活动后必须冰敷15～20min。每日3次，防止肿胀。
（2）术后2～4周，肱二头肌和肱三头肌的主动练习。（3）术后5周～3个月，恢复日常生活和活动能力。
（寇智峰）
四、尺桡骨骨折
尺桡骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位4种畸形。桡骨干单骨折较少见，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。尺骨干骨折极少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。
图7－24 不同暴力造成不同平面的骨折
【病因】
1．尺桡骨双骨折
（1）直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。
（2）间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上1／3骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。
（3）扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下（图7－24）。
2．桡骨干骨折 幼儿多为青枝骨折。成人桡骨干上1／3骨折时，附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1／3旋后肌，使骨折近端向后旋转移位。桡骨干中1／3或下1／3骨折时，骨折线在旋前圆肌抵止点以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近端处于中立位，而骨折远段受旋前方肌牵拉，旋前移位，单纯桡骨干骨折重叠移位不多。
3．尺骨干骨折 单纯尺骨干骨折极少见，多发生在尺骨下1／3，由直接暴力所致，骨折端移位较少。
【临床表现】
外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。
检查X线片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。
【处理原则】
尺桡骨干双骨折需将两骨近远端正确对位，矫正4种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法整复，适当外固定多数病例可以治愈。单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。
1．手法复位外固定 整复前，根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位和移位方向，确定整复步骤及复位手法。
2．切开复位固定 受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折，需要手术治疗。
【护理及康复】
1．抬高患肢，有利于静脉血液回流。平卧时患肢垫软枕与躯干平行，离床时，用三角巾悬吊前臂于胸前。
2．康复指导
（1）复位后第1天应做握拳，伸拳，屈伸拇指，对指，对掌练习，站立时前臂用三角巾悬吊胸前，做肩前后左右摆动及水平面上的线圈运动。第4天，用健肢帮助患肢做肩牵上举、侧上举及后伸动作，用高滑轮做肩助力运动。第7天开始患肢主动肩部屈伸、外展、内收及手指的抗阻力练习，第15天起增加肱二头肌练习，禁忌做前臂旋转活动。
（2）骨折愈合，外固定去除后开始做以下练习：
①第1天，肩、肘、腕及指的主动活动。捏握力器。
②第4天，增加肱二头肌抗阻力练习。
③第8天，增加前臂内外旋的主动练习，肩关节外旋内收牵引。
④要及时增加作业练习：如橡皮泥，玩积木，自主洗漱，进餐，穿脱衣服，洗浴等。
（寇智峰）
五、腕关节及周围骨折
（一）桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）
桡骨远端骨折指发生在桡骨远端，距关节面3cm以内的骨折。临床上最常见，占骨折总数的6．7%～11%，占腕部骨折的第1位，多见于老年人，尤其是女性。
【病因及分类】
图7－25 桡骨远端伸直型骨折典型移位
1．伸直型骨折（Colles骨折） 最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背伸掌心触地，前臂旋前，肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年人常为粉碎骨折。骨折远段向背侧、桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并桡尺远侧关节韧带断裂，尺桡远侧关节脱位、分离，或造成尺骨茎突撕脱（图7－25）。
2．屈曲型骨折（Smith骨折） 较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反苛莱斯”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位（图7－26）。
3．经关节面骨折伴关节脱位 Barton骨折。
【临床表现】
腕部肿胀、疼痛、活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见餐叉畸形及枪刺畸形（图7－27）。
图7－26 屈曲型桡骨远端骨折移位情况
图7－27 餐叉畸形、枪刺畸形
【处理原则】
1．无移位的骨折 行前臂背侧石膏固定，腕关节于背伸20°～30°。
2．有移位的骨折 行手法复位，并用石膏固定。
3．不能复位的骨折 实施手术治疗。
【护理及康复】
1．特殊护理
（1）石膏固定者，卧位时将患肢垫高，有利于静脉血回流和淋巴液回流，减轻肿胀。
（2）离床活动时用三角巾将患肢悬挂于胸前，勿下垂或者随步行而甩动，以免造成骨折处移位。
2．康复指导
（1）早期：复位当天或者手术后，开始做肩部悬挂摆动练习。2～3d后做肩、肘关节主动运动，手指屈伸、对指、对掌的主动练习，循序渐进。第2周，手握拳做腕屈肌静力性收缩练习。第3周增加屈手指、对指、对掌抗阻力练习，可捏橡皮泥或拉橡皮筋。
（2）后期：拆除固定后开始腕部的屈、伸主动练习，腕屈曲抗阻力练习。3～4d后增加前臂旋前、旋后练习。1周后增加前臂旋转抗阻力练习和腕背伸牵引。10d后增加前臂旋前牵引。2周后增加前臂旋后牵引。
3．出院指导 复查指征：固定的肢体皮肤发绀或苍白；感觉过敏或消退；肿胀麻木加剧，应就诊复查。石膏固定2～3周后复诊，术后1个月、3个月、6个月复诊。
（二）手舟骨骨折
手舟骨骨折占腕部骨折的71．6%，多见于20～30岁青壮年，多在跌倒时手撑地，腕背伸呈桡偏位，暴力经手舟骨结节向上传导，导致手舟骨腰部骨折。当手舟骨处于半脱位状态时，可发生手舟骨近端骨折。手舟骨结节骨折多因直接暴力挤压所致。
【病因及分类】
1．病因 手舟骨骨折占腕骨骨折的70%～80%。
骨折原因：摔倒时，腕极度背屈，轻度桡偏位着地，手舟骨被桡骨背侧缘挤压而骨折（图7－28）。
2．分类（图7－29）
图7－28 手舟骨骨折发生机制
图7－29 手舟骨的供血及骨折类型
A．结节部骨折；B．腰部骨折；C．近端骨折
（1）结节部骨折：循环不受影响，愈合快。
（2）腰部骨折：可有移位，循环有严重障碍，近端骨可发生缺血性坏死，经较长时间固定，可望愈合。
（3）近端骨折：循环完全丧失，易发生缺血性坏死及不愈合。
【临床表现】
伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻烟窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。
【有关检查】
须摄腕关节正、侧位及手舟骨位3个方向的X线片，多能显示骨折线。没有移位的骨折，早期X线片可为阴性。对可疑病例，应在2周后再摄X线片复查，因伤后骨折处骨质吸收，骨折线增宽而显出。陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增高、变形等则为缺血性坏死。
【处理原则】
1．新鲜骨折 用前臂管型石膏固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，包括拇指近侧指节（图7－30）。固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。手舟骨结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或1年。每2～3个月摄X线片检查，固定至骨愈合为止。临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者，应先用石膏固定，2周后拆除石膏复查X线片，证实骨折后继续固定。
图7－30 手舟骨骨折的石膏固定
2．陈旧性骨折 无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需6～12个月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等（图7－31）。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。
图7－31 陈旧性手舟骨骨折的手术治疗
【康复指导】
1．伤后1周内，主动活动正常手指，患侧开始以被动活动为主，用健手辅助进行各个关节的屈、伸运动，活动量以不引起再损伤为限。
2．伤后2～3周待疼痛消失后，变被动为主动活动，同时做不影响固定的腕部活动。去除外固定后，指导病人做患侧手指主动屈、伸活动，每次达到最大范围。
（寇智峰）
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