护理工作模式与现状

一、功能制护理

功能制护理（functional nursing）是以生物医学模式为基础，以疾病为中心，以完成医嘱和生活护理为目标，按照工作内容分配护理工作。负责管理的护理人员将工作分配给每个工作者去做，后者只需对分配给她们的工作负责。整个护理工作归纳为处理医嘱、打针发药、巡回观察、重症监护等若干功能。每一功能由1或2名护士负责。大家各司其职，互不干扰。实行这种制度，医嘱处理有专人负责，打针发药等治疗工作能得到保证，一般护理也有巡回护士执行，在护士少、任务重的情况下，能保证基本的护理工作完成。这种护理制度的缺点是：很少考虑到患者的心理、社会因素。患者得不到固定护士负责的完整护理，护士也因分工的限制而被动地工作，难以发挥其主动性、创造性。

二、小组护理

20世纪50年代，西方发达国家的护理专家提出小组护理（team nursing）方式，其目的在于给患者可了解和连续不断的护理。开展小组护理的病房将护理人员分为若干小组，每个小组设组长一人，组员若干。组长应具有丰富临床工作经验，较强的组织协调能力。为了满足各种患者的需要，组长应按照护理质量要求，根据本组人员的组成情况，进行合理分工，明确本组护士工作的具体职责。组长制定个体化护理计划方案，通过小组会议、个别交谈等方式布置工作，并参与具体护理工作，及时将小组成员的护理活动开展情况向护士长报告。小组每个成员根据组长的指示，对患者进行良好的护理，小组成员间互相协调，互相交流，为小组会议提供情报，并集体思考、讨论、决定患者需要护理的问题，为患者建立最好的护理计划。同时对自己的工作进行评价。

小组护理需要所有小组成员参与，共同完成护理程序，能够培养临床护理人员的合作、协调能力。实施小组护理由专人、全面对患者进行护理，责任到组，实行24h负责制，促进了临床护理的深入发展。但由于没有责任到人，没有固定的护士负责，且组长要负责开会、检查、汇报等工作，不可能较多地直接从事临床护理工作。

三、责任制护理

责任制护理（primary nursing）是一种具有连续性、协调性，以患者为中心的护理方式。患者从入院到出院，其间护理工作由责任护士完全负责。责任护士全面了解患者的生理、心理、社会文化、感情精神等情况，为患者制定个体化护理计划，其他护士按照责任护士的护理计划为患者提供护理。

责任制护理强调的原则是“患者从入院到出院由责任制护士24h负责制”。同时通过对患者的全面、整体和个性化护理，从中获得工作上产生的成果和满足感及业务水平的不断提高，使护士热爱自己的专业。20世纪80年代初责任制护理开始传入我国。对提高临床护理质量起到了重要作用。

因患者的病情随时都可能发生变化，护理问题随时会出现，如果责任护士不在班上，患者的护理问题难以得到及时评估、诊断或处理，要等责任护士上班后才能补上这部分工作。

四、系统化整理护理

随着医学模式的转变，护理模式也发生了相应的改变，在生物－心理－社会医学模式下，系统化整体护理（systemic general nursing）应运而生，并已逐步取代责任制护理。系统化整体护理是以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要，恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面的护理思想和护理实践活动。它是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，并将临床护理教育业务和护理管理融入到各个环节系统模式。系统化整体护理融合了责任制护理及小组护理的优点，以患者为中心，以解决患者问题为目的，对患者实施个体化的整体护理。

传统观念认为“护士是医生的助手”，护理是配合治疗的工作，以注射、生活照料、技术操作等方式为患者服务，使护理工作只局限于“疾病”的护理。这种认识使得护理学科发展局限，护士的价值不能完全体现。实施系统化整体护理能使护士更加熟练掌握、理解护理概念，医生和护士是从两个不同的侧面共同为患者服务，在共同的责任中，赋予各自独立处理问题和解决问题的权力。医生是从疾病的发生、发展、病因、病理、诊断和治疗的角度独立对患者承担责任。护士则是从患者的行为表现角度做出独立的护理诊断，制定护理计划，采取护理职责范围内所采取的措施。

实施整体护理极大地促进了我国护理学科的发展，使我国护理学科从疾病为中心的护理阶段向以患者为中心的阶段迈进，初步形成了临床、教学、管理相对独立的学科体系。整体护理由于强调护理的整体性，不仅为患者提供身心护理，还进行多种形式的健康教育，增加了患者治疗的依从性。

五、个案护理

个案护理（case nursing）是“一对一”的护理方式。1个患者所需的护理，完全由1名护理人员来完成。在某些医疗机构中，对一些特殊患者，护理领导者指派或聘请某些护士去担任特别护理工作。这些护士负责自己当班时该患者的全部护理工作，给予患者完全的照顾。但对于个案护理的对象—患者来说，虽然每天或每班有1名护士在专门照管他，但这位护士不是固定不变的，是由护理领导者根据人员情况灵活安排调配的。所以个案护理的对象不能得到从入院到出院有1名固定护士对其做系统地、连续地护理。且这种护理制度仅适用于“加强护理单元”或护校学生实习的一项内容。

六、临床路径

临床路径（clinical pathway，CP）是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个最适当的照护计划，按照临床路径表的标准化治疗和护理流程，让患者从入院到出院都按照此模式接受治疗护理，是一个既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又可达到预期治疗效果的诊疗标准化模式。

临床路径是20世纪70年代用于工业生产工程管理的一种方法。在医疗护理界，临床路径的概念最早起源于20世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有意的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具。”20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs－PPS），一改传统的回顾性付费（即同一病种的患者在接受医疗服务时均按统一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关）。这样医院只有在所提供的服务费用低于DRGs－PPS的标准费用时才能盈利。在这种情况下，医疗中心开始研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法和模式。临床路径被研究应用于护理管理，作为缩短住院日的手段。1985年美国新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实施临床路径，并证实临床路径在健康卫生系统的应用成功降低了高涨的医疗费用。临床路径受到了医学界的广泛重视，并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准模式。

临床路径是一种设计好的计划，通常情况下用工作流程图的方式表示。强调时效性，明确规定了各项处置及活动介入的时间，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表；同时关注实践性，患者一旦进入医疗程序，明确规定医务人员应该怎么做，使医疗护理标准化，让患者在进入临床路径后的时间段内都依此模式接受照护。临床路径强调完整性和合作性，它是由提供医疗照护的所有成员共同研拟治疗内容及执行时间，临床实践中以患者为中心，整合多个部门的工作，包括专业部门及行政部门，强调部门间的联系与沟通。

对单病种和手术实施临床路径一般要经历计划准备、制定路径、实施路径和评价改进等几个阶段。除准备阶段外的后几个阶段根据PDCA的原理循环往复，不断改进，逐步使临床路径的内容更全面，项目更合理，更符合临床科室的工作实际。采用电子病历、表格病历、医院信息系统或其他记录系统等方式，在表格中列出对每一项目的每日标准治疗、护理计划。采取专家咨询、循证法和数据分析法等方法，对流程图、纳入标准、排除标准、临床监控与评估指标、变异分析等标准进行制定。严格执行和记录路径，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。在临床路径实施一定时间后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析，内容主要包括工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意率评价。通过评价改进原有路径或使用后改进后新的路径，使临床路径不断完善，更符合临床实际。

临床路径所采用的是目前最佳的治疗护理方案，但随着医学的进步与发展，将不断更新改进。有些学者提出了以系统理论为基础的临床路径流程框架图，应用了现代管理学的“再造流程”理论，把诊疗护理常规合理化、流程化，使主要病程按照流程制定多学科综合服务标准，通过流程重组，取消多余环节，打破部门分割，改进服务模式，从而降低成本，提高效益和患者满意度。