循证护理在内科护理中的应用

一、循证护理学的产生与发展

循证医学（evidence－based medicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新学科，它的出现使传统的生物－心理－社会医学模式发生了深刻的变革，同时也为临床医学研究和临床治疗实践提供了更为有利而可靠的证据，以指导临床实践和医疗决策。1992年，加拿大学者David Sackett等在国际会议上，提出循证医学的概念。同年英国牛津大学成立了以本国已故著名流行病学家、循证医学奠基人Archine Cochrane的名字建立科克伦（Cochrane）中心，因此宣告了循证医学的正式问世。

循证医学即在全世界范围内对特定疾病的特定诊疗方案进行大样本对照试验或系统评价，把其中最新、最真实可靠，并由临床应用价值的研究成果筛选出来，作为证据输入因特网或制成光盘，供世界各地的临床医生采用，同时抛弃那些无效或不安全的方案，对尚无可靠依据的诊疗方案，则提请临床医生和研究人员继续研究和探索。

受EBM思想的影响和启发，循证护理悄然兴起，并得以迅速发展。循证护理（evidence－based nursing，EBN）是指护理人员“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案”。

二、循证护理学的实践与标准

EBN是以有价值的、可信的科学研究为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳护理，护理人员在制定患者护理计划时应当将研究依据、个人技能与经验以及患者个体情况三要素有机结合，用现有的、最好的研究证据去发现易被忽视、危及患者生命的潜在信息。护理人员必须有良好的专业技能和临床经验，对研究对象、研究内容、研究结果进行深入分析，并结合患者具体情况作出适当的判断和评价。对患者实施最佳护理，树立与研究指导实践，以研究带动实践的观念，促进护理学科的发展。

将循证护理的思想运用到临床实践中来，主要包含五个步骤。①建立循证问题：寻找护理实践中的问题，将其特定化、结构化；②查找实证：根据所提出的问题进行系统化的文献检索，找出护理研究领域的实证；③评价实证：对科研实证的有效性及实用性进行审慎、系统评审；④实践循证护理措施：将获得的实证与护理经验及患者的需求相结合，做出护理计划；⑤实施护理计划并通过动态评审鉴别效果。

在EBN中研究者通常将研究证据按其科学性和可靠性分为五级：一级是最佳证据也称为金标准，指来自设计严谨的随机对照试验（RCT）结果的系统评价或分析；二级证据来自适当样本量的合理设计的RCT，是强有力的证据；三级是对照干预试验或前瞻性观察研究，如队列研究，即属非随机但设计严谨的试验；四级是回顾性的描述性研究，如病例对照或现状调查；五级是指专家意见或传统综述。

护理学有许多护理手段停留在约定俗成的习惯与经验阶段，缺乏科学依据甚至存在错误的观点和方法。循证护理以护理研究为依据，为临床实践制定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员可以通过参与循证护理，参与医疗干预，发现护理问题及解决问题的措施，发展并使用标准语言描述问题，干预结果。以科学的方式促进经验向理论升华，促进护理学科的发展。

三、循证护理学是内科护理学发展的必然趋势

循证护理学将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，证明了护理对健康保健的独特贡献，并指导护理人员寻求进一步的专业权威和自治。临床护理工作存在着过分迷信权威参考书，因参考书时间滞后，沿用以往的经典著作，各种“原则”多来自权威护理专家的临床护理经验以及科学推论。缺乏大规模随机对照临床研究作为验证，不完善之处难以避免。循证护理打破了传统的思维和工作模式，为护理学的发展提供了方法论，使临床发展科学化。

目前发达国家将RCT研究及其系统评价（SR）作为制定医疗护理技术标准的主要依据。但这也不意味着EBN否定经验，而是在更高的层次上强调和肯定经验。EBN的结论可以指导临床护理实践，但其所依赖的临床试验研究数据有限，故永远无法替代护士的临床操作，无论是现在还是将来，经验对于护士都是必要的和重要的。EBN强调的经验绝不是个体的少数人的经验，而是以严格的、大样本的科学研究和众多的护理人员的实践为内容的经验。

EBN是整体护理的延伸和完善，整体护理是随着医学模式和健康观的转变，社会健康服务需求的提高而发展起来的。整体护理的中心理念是以患者为中心，从患者的实际情况出发。护士在整体观的指导下进行以人为中心的系统活动。如果只重视统一的所谓最佳行为，就会忽略了护理人员的技能、忽略患者的个体化。EBN强调系统化评价，按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关的原始资料，并逐个进行严格评价与分析，从而得出结论，有效补充和完善了整体护理的不足。

对患者而言，即使在边远的山区或护理发展落后的国家，EBN也可为患者提供标准化的、经济的护理服务，以科学为依据的护理可以增加患者对治疗的依从性。EBN的理念将科学与技术结合起来为成本－效益核算，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本，控制医疗费用的过快增长，具有经济学价值。

在我国，循证护理处于起步阶段，循证护理的观念逐渐被护理界所重视，在北京、上海、广州等发达城市各医院，循证护理已应用于临床。内科护理工作者将循证护理应用到解决神经内科压疮预防、神经内科重症护理、呼吸内科住院患者体温检测等问题的解决上，取得了较好的效果。但由于循证护理发展处于起始阶段，在实际应用过程中还存在着不足，如引用文献较少，采用证据级别较低等，还需在以后的工作中不断发展和深入。