支气管哮喘（bronchial asthma）是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘是一种世界性疾病，无地域和种族的局限性，也无年龄和性别的明显差异。
一、病因和发病机制
（一）病因与诱因
病因是导致正常人发生哮喘病的因素，诱因是引起哮喘患者的哮喘症状急性发作的因素。目前导致哮喘发病的病因不完全清楚，患者个体过敏性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传和环境的双重影响。已知的哮喘诱因非常多（表6－0－1）。
表6－0－1 哮喘的常见诱因
（二）发病机制
哮喘的发病机制尚未完全清楚。变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切（图6－0－1）。
图6－0－1 支气管哮喘发病机制
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
1．症状 哮喘发作前可有干咳、打喷嚏、流泪等先兆，典型表现为发作性呼气性呼吸困难、喘息、胸闷。患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。
2．体征 发作期间，可表现为胸廓饱满、心率增快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，说话困难。肺部听诊可闻及广泛的哮鸣音，尤以呼气相为明显。一般哮鸣音随哮喘的严重程度而加重，但当气道极度收缩加上黏痰阻塞时，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，是病情危重的表现，应积极予以抢救。发作缓解后可无任何症状及体征，但常反复发作。
3．辅助检查
（1）X线检查：肺部透亮度增高，并发感染时可见肺纹理增多及炎症阴影。
（2）血液免疫检查：血液嗜酸性粒细胞、血清总IgE及特异性IgE均可增高。
（3）肺功能检查：哮喘发作时第一秒用力呼气量、最大呼气流速峰值（PEF）等均降低。当吸入β2受体激动药后上述指标可有所改善，如果第一秒用力呼气量增加15%以上，则有助于哮喘的诊断。
（二）诊断标准
1．反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触过敏源、病毒感染、运动或某些刺激物有关。
2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：①若基础FEV1（或PEF）＜80%正常值，吸入β2激动药后FEV1（或PEF）增加15%以上；②PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次）≥20%；③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。
5．排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。
（三）支气管哮喘的临床分类与分期
1．临床分类
（1）按发作时间可分为速发型哮喘和迟发型哮喘。速发型哮喘反应在接触过敏源后哮喘立即发作。迟发型哮喘反应在接触抗原数小时后哮喘才发作，或再次发作加重。
（2）按致病因素可分为外源型哮喘、内源型哮喘和混合型哮喘。外源性哮喘多见于有遗传过敏体质的青少年，患者常有过敏病史和明显的过敏原接触史，一般有明确的致病因素。而对一些无明确致病因素者，则称为内源性哮喘。但近来认为任何哮喘都是外因和内因共同作用的结果。哮喘在长期反复发作过程中，外源性和内源性哮喘可相互影响而混合存在，使症状复杂或不典型，称为混合性哮喘。
（3）其他类型：咳嗽型哮喘、运动型哮喘、药物型哮喘等。咳嗽型哮喘大多有个人或家族过敏史，春秋季节多发。常以咳嗽为主要症状，多表现为刺激性干咳，听诊无哮鸣音，对止咳药和抗生素治疗无效，而平喘药有效，可发现气道反应性增高，支气管舒张试验阳性。运动性哮喘一般在运动6～10min和停止运动10～15min出现胸闷、气急、喘息和哮鸣音，30min内逐渐缓解，少数持续2～4h。药物性哮喘为无哮喘病史者应用某药物后引起哮喘或哮喘患者应用某药物诱发哮喘或使哮喘加重。常为使用非甾抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛、安乃近和布洛芬等诱发哮喘发作。
2．临床分期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。
哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触过敏源等刺激物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表6－0－2）。
表6－0－2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。
缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
危重哮喘一般多指哮喘的急性严重发作，常规的吸入和口服平喘药物，包括静脉滴注氨茶碱等药物，仍不能在24h内缓解者。以往所称的“哮喘持续状态”亦属此症。
三、治疗原则
治疗原则为消除病因、控制发作及预防复发，同时应加强对患者的教育和管理。对于危重哮喘，应给予氧疗、补液、糖皮质激素、沙丁胺醇（舒喘灵）雾化吸入或注射、异丙托溴铵溶液雾化吸入、氨茶碱静脉滴注或静脉推注，同时应注意电解质平衡、纠正酸中毒和二氧化碳潴留。
（一）病因治疗
去除过敏源及引起哮喘的刺激因素。
（二）控制发作
1．应用支气管解痉药
（1）β2受体激动药：具有松弛呼吸道平滑肌，抑制炎症细胞释放介质，降低血管通透性，增强纤毛清除能力的作用。沙丁胺醇为轻度哮喘的首选药（表6－0－3）。
表6－0－3 β受体激动药的分类
（2）茶碱类：有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张药。
2．抗胆碱能药物 主要作用于气道平滑肌和黏膜下腺体的胆碱能（M）受体，抑制胆碱能神经对支气管平滑肌和黏液腺的兴奋，使支气管平滑肌松弛、黏膜分泌减少。抑制气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，如溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。
3．抗炎治疗 糖皮质类固醇激素（简称激素），具有抑制气道炎症、上调气道平滑肌β2肾上腺受体数目和功能、降低气道高反应性等作用，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。
在给药途经方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内药物浓度高、用量少，全身无或极少不良反应。
（三）哮喘管理
哮喘是一种慢性的气道炎症性疾患。对于缓解期患者最有效的管理是通过消除诱发因素来防止炎症的发生或加重。哮喘管理主要包括教育患者加深对哮喘的认识、监测哮喘的严重程度、避免和控制哮喘的触发因素、建立一个个体化的治疗计划、分级阶梯治疗的方案等。
四、常见护理问题
（一）气体交换受损
图6－0－2 三凹征
1．相关因素 与支气管痉挛，气道炎症，黏液分泌增加，气道阻塞有关。
2．临床表现 可出现哮喘急性发作的典型症状和体征：呼吸费力、气短、感觉头晕、心慌，心率增快；伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，呼吸急促、深度变浅或加深、伴端坐呼吸、发绀、鼻翼扇动，有三凹征出现（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷）（图6－0－2），患者不能活动，不能将一句话完整地说完。
3．护理措施
（1）环境：明确过敏源者应尽快脱离过敏源。为患者提供安静、舒适的环境，室内保持温度为20～22℃，湿度为50%～70%。每日通风1～2次，每次15～30min。
（2）休息与体位：协助患者抬高床头，使患者半坐卧位或端坐位，可借助身体的重力使膈肌下降，胸腔扩大，肺活量增加，从而减轻呼吸困难，有利呼吸。为端坐位者提供床旁桌椅以做支撑（图6－0－3）。
图6－0－3 端坐卧位
（3）氧疗：遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧（FiO230%～40%），改善通气，从而提高吸入气体的氧浓度、动脉血氧含量及饱和度，改善呼吸功能。如有CO2潴留者宜持续低流量给予，吸入氧气应温暖湿润。严重发作，经一般治疗无效时，应做好机械通气的准备。
（4）心理安慰：陪伴患者，使患者平静，以免精神紧张加重呼吸困难。
（5）加强巡视与病情观察：哮喘多在夜间和凌晨发作，应加强夜间巡视（1／h），做好预防，加强对急性发作患者的监护，发现哮喘发作的前驱症状，及时给予缓解支气管痉挛药物，制止哮喘发作。
（6）鼓励患者缓慢地深呼吸，患者因过度通气，出汗多、进食少致痰多、黏稠而咳嗽不畅，可因气管阻塞而发生严重缺氧。应积极配合医生，及早做气管插管或气管切开，吸出呼吸道的分泌物。
（7）定时监测动脉血气分析值的变化，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。
（二）清理呼吸道无效
1．相关因素 与气道平滑肌收缩，痰液黏稠，排痰不畅，无效咳嗽，疲乏有关。
2．临床表现 痰液黏稠、量多，反复咳嗽，伴有痰鸣音。
3．护理措施
（1）观察患者咳嗽、痰液黏稠度和量。
（2）环境：整洁、舒适，减少不良刺激。
（3）采取有效的排痰措施（见第5章COPD的护理）
（4）用药护理：按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药，指导患者正确使用雾化吸入，掌握药物疗效和副作用，不滥用药物。
（三）活动无耐力
1．相关因素 与发作时缺氧、疲乏有关。
2．临床表现 患者痛苦面容，四肢肌肉无力，嘴唇、面颊发绀，查动脉血气显示低氧血症。
3．护理措施
（1）评估患者的活动耐力程度，制定活动计划。我们使用6min步行距离法结合患者DASI体能（METs）评估表测定活动耐力程度（表6－0－4，表6－0－5）。
（2）尽量避免情绪激动及紧张的活动。患者活动前后，监测其呼吸和心率情况，活动时如有气促、心率加快，可给予持续吸氧并嘱休息。依病情逐渐增加活动量。
（3）给予氧气吸入。
（4）协助其日常生活，做好患者的生活护理。教会患者节力技巧。
（5）根据病情和活动耐力限制探视人次和时间。
表6－0－4 患者DASI体能评估表
表6－0－5 患者活动耐力评估表
（四）知识缺乏
1．相关因素
（1）缺乏支气管哮喘治疗、预防的有关知识。
（2）缺乏正确使用雾化吸入器的有关知识。
2．护理措施
（1）评估患者对疾病知识的了解程度，帮助患者理解哮喘发病机制、本质，发作先兆、症状等。（2）告知患者避免诱发哮喘的因素。
（3）讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用。
（4）介绍雾化吸入的器具，提供雾化吸入器相关的学习资料。常用的雾化吸入器见表6－0－6。
表6－0－6 常用的雾化吸入器
（5）指导患者雾化吸入器的正确使用方法：临床中一般使用超声雾化吸入器、氧气驱动雾化吸入和定量雾化吸入器。有报道氧气驱动雾化较超声雾化效果更好。超声雾化吸入器的使用方法见图6－0－4。①接上电源，雾化储液罐与雾化器连接；②将待吸入的药物放入储液罐；③打开雾化器上的开关，嘱患者深呼气至残气位，张开口腔，张口咬住喷嘴，缓慢深吸气到肺总量时可屏气4～10s，注意吸气时用手盖住储液罐上端开口，呼气时打开；④持续雾化时间10～15min。定量雾化吸入器在每次使用前应摇匀药液，患者深呼气至残气位，张开口腔，置雾化气喷嘴于口前4cm处，缓慢吸气（0～5L／s）几乎达肺总量位，于开始吸气时即以手指揿压喷药，吸气末屏气5～10s，然后缓慢呼气至功能残气位。休息3min左右可重复再使用1次。
图6－0－4 超声雾化吸入器
雾化吸入时坐位最佳，借助重力作用使雾滴深入到细支气管、肺泡。宜在进食1h后进行喷雾吸入，对因不适应难以坚持的吸入者，可采用间歇吸入法，即吸入数分钟，停吸片刻，而后再吸，反复进行，直到吸完所需治疗药液，以免引起疲劳。吸入期间应密切观察患者的神志、呼吸、心率、SaO2的变化，观察患者有无憋气、发绀、烦躁、出汗等不良反应，出现上述症状需暂停吸入，休息。如呼吸、心率加快，SaO2下降，不能以原患病解释时，即提示气流动力学不适宜或雾化药物不对症，应立即停止吸入。对老年患者尤其是肺功能极差者，护士应守候在其身旁并予以指导，防止发生意外。
五、危重哮喘的护理问题
（一）体液不足
1．相关因素 与呼吸急促或大量出汗使体液丢失、疲乏、焦虑、意识障碍、液体摄入量减少有关。
2．临床表现 呼吸急促或大量出汗，口渴、脉率增加、皮肤弹性下降、黏膜干燥，疲乏、虚弱。
3．护理措施
（1）评估患者的失水量（表6－0－7）。
（2）鼓励患者多饮水或提供患者喜欢的饮料，24h摄入量＞2 000ml，稀释痰液，防止便秘，改善呼吸功能。
（3）做好口腔护理2／d（饭前、睡前），促进饮水的欲望。
（4）准确记录24h出入液量，保持尿量每日1 000ml以上，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。
（5）定时称体重，每日1次或每周1次，且在同一时间称。
（6）建立静脉通道，重者应予静脉输液，纠正水、电解质、酸碱失衡。根据失水及心功能情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2 500～3 000ml，以纠正失水。
表6－0－7 不同程度的脱水表现
（二）酸碱失衡
1．相关因素 由于呼气性呼吸困难所引起的低氧血症和高碳酸血症。
2．临床表现 严重哮喘发作可有不同的低氧血症，缺氧引起反射性肺泡过度通气导致低碳酸血症，产生呼吸性碱中毒，如病情进一步加剧，气道严重阻塞，可有PO2下降，PCO2升高，表现为呼吸性酸中毒，如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
3．护理措施
（1）氧疗：重症哮喘应用鼻导管低流量持续给氧，氧流量一般为2～4L／min。
（2）吸氧前和吸氧中均抽取动脉血气，检测血气分析结果。
（3）遵医嘱给予抗酸药物，如碳酸氢钠静脉滴注。
（4）机械通气护理：①保持气道通畅，必须及时清除气道分泌物，合理吸痰，动作要轻、稳、准、快，避免损伤黏膜，定时翻身拍背，促进痰液引流，保持气道通畅。②气道湿化，吸入相当体温并经过湿化的气体，才有利于气道净化，防止感染。③密切观察呼吸机的参数，各种功能报警设置是否适宜，密切观察病情变化。观察患者呼吸是否与呼吸机同步，当患者出现烦躁且与呼吸机抵抗时，查找原因给予处理。④气囊的管理按常规，需要保持气囊压力为2．45kPa，每隔4h充气或放气1次，每次5～10min。
（三）恐惧
1．相关因素 与呼吸困难且反复发作，哮喘持续加重有关。
2．临床表现 焦虑不安、失眠、厌食等，对治疗失去信心。
3．护理措施
（1）评估恐惧的程度及相关因素，并去除或减少相关因素。
（2）向患者解释，保持心情平静的重要意义。
（3）当哮喘发作时，陪伴患者，体贴和安慰患者，使患者产生信任和安全感。
（4）加强与患者沟通：了解患者所需所想，及时解决，消除其顾虑和担心。
（5）每项操作前简要解释操作的过程、目的及意义，使患者消除顾虑和担心。
（6）教会患者减轻恐惧的放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松。
六、健康教育
（一）心理指导
哮喘急性发作时，患者因呼吸困难而紧张，烦躁甚至产生恐惧心理，护士应安慰患者，指导患者缓慢地深呼吸，稳定情绪，配合治疗。护士应帮助长期反复发作患者树立信心、保持平和、轻松的心态预防哮喘发作及控制哮喘。
（二）饮食指导
1．老年支气管哮喘患者选择食物时，要注意补充蛋白质，增加维生素A和维生素C的摄入量。
2．适当多吃含铁的食物如动物内脏、菠菜等。
3．多吃新鲜蔬菜和水果，不仅可补充各种维生素和无机盐，而且还有清痰祛火之功能。果品类食物，不仅可祛痰止咳，而且能健脾补肾养肺，如百合、丝瓜、竹笋、萝卜、鲜莲子、藕、柑橘、橙、核桃、梨等可常吃。
4．木耳、花生、蜂蜜、奶油、黄油、海带等，对祛痰、平喘、止咳、润肺都有一定作用，可以作为辅助防治食品食用。
5．忌食海腥肥腻及易产气食物避免腹部胀气，向上压迫原已憋气的肺脏而加重气急症状。鱼虾、肥肉等易助湿生痰，产气食物如韭菜、红薯等对肺气宣降不利，高糖、高脂肪和高盐分的食物及味精等，会增加哮喘病的发病率，故均应少食或不食。
6．戒烟：香烟中的化学品及吸烟时喷出的烟雾对哮喘患者都会有直接的影响，因为它们会刺激呼吸管道，患者亦要尽量避免吸入二手烟。
（三）作息指导
1．养成良好的生活习惯，早睡早起，避免疲劳。
2．加强锻炼，如医疗体操、气功、太极拳等可以增强人体抗病能力，注意保暖做到循序渐进，逐步增加，持之以恒。此外，还应坚持适当的耐寒锻炼，可用冷水洗脸、洗手，增强抗寒能力；防寒保暖，注意根据气候变化随时增减衣物，做到胸常护，背常暖；外出时，为避免冷空气对呼吸道的刺激，诱发哮喘病，最好戴上口罩。
3．要常用湿抹布擦拭容易落尘的地方，湿扫地面，禁止在室内吸烟，经常打开门窗通风换气，少用或不用家用化学清洁制剂。
（四）用药指导
（1）β2受体激动药：指导患者按需用药，不宜长期规律使用，因为长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，出现耐受性。沙丁胺醇静脉滴注时应注意滴速（2～4μg／min），并注意观察心悸、骨骼肌震颤等副作用。
（2）茶碱类：静脉注射浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在10min以上，以防中毒症状发生。慎用于妊娠、发热、小儿或老年，心、肝、肾功能障碍或甲状腺功能亢进者。观察用药后疗效和副作用，如恶心、呕吐等胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降等心血管症状，偶有兴奋呼吸中枢作用，甚至引起抽搐，直至死亡。用药中最好监测氨茶碱血浓度，安全浓度为6～15μg／ml。
（3）糖皮质激素：注意观察和预防副作用。①部分患者吸入后可出现声音嘶哑、口咽部念珠菌感染或呼吸道不适；指导患者喷药后用清水充分漱口，使口咽部无药物残留，以减少局部反应和胃肠吸收。②如长期吸入剂量＞1mg／d可引骨质疏松等全身副作用，应注意观察；指导患者宜联合使用小剂量糖皮质激素和长效β2受体激动药或控释茶碱，以减少吸入糖皮质激素的副作用。③全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用；宜在饭后服用，以减少对消化道的刺激。④气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。当用吸入剂替代口服剂时，开始时应在口服剂量的基础上加用吸入剂，在2周内逐步减少口服量。嘱患者勿自行减量或停药。⑤布地奈德（普米克令舒）不良反应为：速发或迟发的变态反应，包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、口咽部念珠菌感染等。
（4）抗胆碱能受体：抗胆碱药吸入时，少数患者可有口苦或口干感。溴化异丙托品有个别病例有口干或喉部激惹等局部反应及变态反应。闭角型青光眼患者操作不当而使药物进入眼可使眼压增高，慎用于患前列腺肥大而尿道梗阻的患者。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等副作用，持续服药数天可自行减轻，慎用高于空作用人员、驾驶员、操作精密仪器者。
（5）常用的化痰药：①α－糜蛋白酶，通过分解痰液糖蛋白中的氨基酸氢基肽键而溶解痰液，可使脓性和非脓性痰液液释，用于慢性支气管炎、肺脓肿和支气管扩张等痰液黏稠不易吸引或自行咳出的患者。②溴己新（必嗽平）：作用于支气管腺体，导致黏液分泌细胞的溶酶体释放，裂解黏多糖和抑制酸性糖蛋白的合成，降低痰液的黏性。③氨溴索（沐舒坦）：除了能分解痰液蛋白中的多糖纤维部分外，还能促进支气管上皮修复，刺激Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质，增加支气管浆液腺分泌，调节浆液与黏液的分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能。④乙酰半胱氨酸：直接溶解黏痰中的双硫键，降低痰黏度，对非脓性痰效果好。
（五）出院指导
（1）改善居住环境，避免接触过敏源，在气温骤变和换季时要特别注意保暖。
（2）合理休息，早睡早起，避免疲劳，适当运动。
（3）进食富含蛋白质、维生素的清淡饮食，少量多餐。
（4）正确服药，注意不良反应。随身携带止喘气雾剂（如β2受体兴奋药），如出现哮喘先兆症状，要患者保持平静，可立即吸入气雾剂，并脱离致病环境。
（5）定期门诊随访，如果出现睡眠不良、活动能力下降、支气管扩张药治疗效果下降和需要量增加、PEF值下降等信号要及时到医院就医。
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